兒童血尿在基層醫院的處置策略

秦黎　劉雁　方文嬌

【摘 要】隨著基層醫院尿常規檢測普及，兒童血尿檢出增多。血尿原因復雜，檢查項目繁雜，如何正確處置是基層醫務工作者面臨的困境。本文依據該類疾病病理基礎，對血尿患兒的初篩、診治及轉診時機進行探討，分析處置策略，以提高基層醫院對血尿的應對能力。

【關鍵詞】血尿；基層醫院；策略；兒童

【中圖分類號】R446.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--02

隨著國家對基層醫療投入增多，診療條件提高，尿液檢查普及，血尿的患兒檢出日益增多。引起血尿的原因很多，既有泌尿系統疾病，也可由全身性疾病導致，如何正確處置兒童血尿，困擾著基層醫務工作者，本文就該疾病的初步篩查、診治及轉診時機進行探討， 分析重要節點的處理策略，以提高基層醫院對血尿的應對能力。

一.學習血尿基礎理論，理清知識節點，簡化診斷思路。

1.明確血尿存在：中華醫學會兒科分會腎臟病學組明確我國兒童病理性血尿的標準[1]：即1～2周內有3次尿中紅細胞計數超出正常范圍：離心尿紅細胞≥3個/HPF，或≥8000/ml，即可診斷血尿。但首先須排外血液污染尿液所致的假性血尿。其次血尿的明確須做尿沉渣鏡檢，以尿紅細胞數量為準，尿液檢查報告中的尿潛血陽性僅提示尿樣中含有游離血紅蛋白、肌紅蛋白或過氧化酶、次氯酸鹽等氧化物質，其陽性及“+”的多少不能用于診斷血尿及評判程度。

2.明確血尿來源：血尿可分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿，前者尿紅細胞來自腎小球，后者尿紅細胞來自腎小球以下的泌尿系統。腎小球性血尿由各種原發性和繼發性、先天性、遺傳性腎小球疾病所致，非腎小球性血尿則因泌尿系感染、藥物性血尿、泌尿系畸形、結石、腫瘤、特發性高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征、出血性疾病所致泌尿道粘膜損害所致。兩類血尿致病因素、所需完善檢查步驟、治療方法、預后完全不同，故血尿的定位對于確定血尿性質、選擇下一步針對性檢查十分重要，是關鍵的一步。目前臨床采用尿紅細胞形態學檢查法確定血尿來源，敏感性和特異性均在90%以上[2]。

3.根據血尿定位結果選擇下一步檢查尋找病因。腎小球性血尿需作抗O、血沉、血清補體、肝腎功能、24小時尿蛋白定量、抗核抗體譜、乙肝兩對半、泌尿道超聲。非腎小球性血尿需行出血性疾病篩查、中段尿培養、尿鈣/尿肌酐比值、24小時尿鈣、泌尿道左腎靜脈超聲、IVP，必要時作膀胱鏡檢查。

二、需根據醫院的條件和患兒的病情程度決定留院或轉上一級醫院。

血尿定位方法中，最常用是相差顯微鏡觀察尿沉渣紅細胞形態，其檢驗方法簡單、易行、結果可靠，但儀器相對昂貴，與操作人員的經驗有關，而且尿標本必須是新鮮尿，尿紅細胞達一定量時此法定位才可靠性[2]。基層醫院不具備此條件，可嘗試通過光鏡來觀察[3]。在沒有相應檢測條件的基層醫院，則需通過詢問患者現病史、既往史、家族史，尋找重要的診斷信息，細致查體發現水腫、高血壓、皮疹等有意義的陽性體征，借此選擇下一步的檢查項目，明確診斷決定治療方案。鑒于血尿原因復雜、支撐診斷所需條件嚴苛，故基層醫務工作者需根據所在醫院的醫療條件結合患兒的病情及時決定留院或轉院。

三、基層醫院留院患兒診治處置。

對于留院患兒需考慮診斷和治療兩方面問題。診斷之前，病史詢問圍繞中起病有無前驅感染及誘因、血尿是肉眼或鏡下、持續性或間斷性、有無血塊，病程中有無發熱、皮疹、關節疼痛、便血或咳血史，近期用藥史、既往有無泌尿系統疾病史、家族中有無出血性疾病史、腎臟病史、有無失明耳聾病史。體格檢查注意生長發育狀況、貧血貌、浮腫、高血壓、出血點、淤斑、皮疹、腹部有無包塊、腎區有無叩擊痛，外生殖器異常。當血尿與感染相關：非腎小球性血尿則可能各種病原所致的泌尿系感染、藥物性血尿如頭孢拉定、感冒通、布洛芬所致；腎小球性血尿有前驅感染史的可能是鏈感后腎小球腎炎，病毒感染可出現一過性血尿；血尿伴不同程度蛋白尿、水腫和高血壓：往往提示腎小球疾病，血清補體C3下降且在6-8周內恢復正常提示急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；血尿伴大量蛋白尿、低蛋白血癥則為腎炎性腎病；呼吸道感染時發作性肉眼血尿，則應考慮IgA腎病；血尿伴進行性少尿、腎功能衰竭應考慮急進性腎炎；伴生長落后、貧血、持續高血壓及腎功能不全首先想到慢性腎炎。過敏性紫癜腎、系統性狼瘡、乙型肝炎等疾病可合并腎損害出現血尿；家族性良性血尿、遺傳性腎炎常于幼年時出現血尿可伴家族史。另外劇烈運動后一過性血尿、特發性高鈣尿及胡桃夾現象（左腎靜脈受壓綜合征）也需考慮。

因此在診斷和治療過程中，建議采用邊檢查邊治療邊評估的策略。對于非腎小球性血尿，最常見的泌尿系感染、經抗炎治療病情好轉，藥物性血尿經過停用相關藥物對癥治療，則繼續治療，左腎靜脈壓迫綜合征血尿不明顯者可動態觀察，而反復尿路感染、藥物性血尿發生腎功能衰竭、嚴重泌尿系畸形、結石、泌尿道腫瘤、特發性高鈣尿癥、原因不明的出血性疾病所致血尿，其病因復雜、診治條件要求高，建議轉上一級醫院進一步處理；對于腎小球性血尿，涉及各種原發性和繼發性、先天性、遺傳性腎小球疾病，鏈感后腎小球腎炎屬于自限性疾病，典型病例隨著對癥治療，浮腫、高血壓、血尿可好轉，紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎僅僅表現為鏡下血尿和少量蛋白尿時，則可治療原發病同時隨訪尿檢。而對于循環充血、高血壓腦病、腎功能衰竭表現的重癥鏈感后腎小球腎炎、血尿蛋白尿進行性增加的紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎、以及腎炎型腎病、持續2-4周的肉眼血尿，均提示腎小球損害嚴重，常規需及時腎活檢制定強有力治療方案才能緩解疾病，考慮遺傳性、先天性腎小球損害也需腎活檢明確診斷評估預后。目前國內外兒童血尿的腎活檢指征包括：①孤立性血尿持續≥6個月；②孤立性血尿伴有陽性家族史；③孤立性血尿伴有低補體血癥；④血尿合并蛋白尿（肉眼血尿時，24h尿蛋白定量≥lg；鏡下血尿時，24h尿蛋白定量≥0.59）；⑤持續性肉眼血尿≥2～4周，⑤血尿伴不明原因的高血壓或腎功能減退[1]。當留院診治的患兒病情評估達上述條件，應及時轉上一級醫院以免貽誤診治時機。

四、孤立性血尿基層醫院隨訪

孤立性血尿是兒童泌尿系統疾病常見的癥狀，一般常在體檢或偶然情況下發現尿常規檢查異常，可表現為持續性、間歇性或一過性血尿，不伴隨其他癥狀體征，是一組病因、病理類型不同的腎小球疾病的一個階段，其病因多樣、血尿持續時間長，預后不一。孤立性血尿臨床診斷標準（1）肉眼血尿和（或）鏡下血尿（均為腎小球源性血尿），臨床無水腫、高血壓及體格發育異常；（2）無血生化、腎功能、免疫學異常（抗鏈O、補體C3、HBsAg和ANA均正常）；（3）無或僅有輕微蛋白尿（24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4）經影像學檢查排除泌尿系畸形及結石[4]。腎活檢指征：（1）鏡下血尿病史>6月，肉眼血尿持續2周以上或反復發作2次；（2）保守檢查方法不能明確病因。由于該類疾病病理為輕微的IgA腎病、薄基底膜、Alport綜合癥等，無特殊治療，因而多數專家認為對家族史陰性的、不伴蛋白尿的鏡下血尿兒童，尿中僅紅細胞數量超過正常，且明確為腎小球源性血尿而無其他臨床癥狀、化驗改變及腎功能改變，從治療角度考慮不值得腎活檢，無特殊藥物治療，以定期隨訪為主，長期預后良好。而對伴有血尿家族史的兒童、隨訪中血尿加重、尿蛋白升高患兒，應及時進行腎組織活檢，有助于盡早明確診斷，便于制定長期治療計劃及評估預后，以阻止或延緩腎臟病理進展[5]。

參考文獻

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