一體化臨床路徑管理模式對(duì)腦卒中及慢性阻塞性肺病患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診的影響

龐 會(huì),劉忠和,張艷芳

(重慶市黔江中心醫(yī)院 409000)

一體化臨床路徑管理模式，是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院(NICE)和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心共同就對(duì)患者實(shí)施“防、治、康”不間斷地診療采取的聯(lián)合研究項(xiàng)目，全稱(chēng)為“加強(qiáng)循證決策實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)——中國(guó)一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實(shí)踐與傳播”，旨在推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，通過(guò)實(shí)施“防、治、康”一體化臨床路徑管理模式實(shí)現(xiàn)疾病分級(jí)診療，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。以分級(jí)診療制度改革為切入點(diǎn)，2014年6月1日起，本院實(shí)施一體化臨床路徑管理模式，該管理模式是開(kāi)展以患者為核心的連續(xù)的“防、治、康”一體化管理模式，即在區(qū)(縣)級(jí)人民醫(yī)院開(kāi)展以臨床路徑為主的治療措施，在5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(城西、舟白、城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，石會(huì)、濯水鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開(kāi)展以預(yù)防、康復(fù)為主的臨床路徑干預(yù)措施，用信息化手段將患者基本信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享，以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。為了解一體化臨床路徑管理模式對(duì)患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診的影響，筆者收集了2013年1月至2015年10月在本院收治的腦卒中和慢性阻塞性肺病(COPD)兩大類(lèi)疾病臨床路徑患者隨訪和雙向轉(zhuǎn)診資料，以這兩大類(lèi)疾病病種為例探討該模式的作用，為進(jìn)一步探討深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年10月在本院收治的且現(xiàn)居住地為上述5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院的腦卒中和COPD臨床路徑患者共822例，其中腦卒中患者531例，COPD患者 291例。未完成路徑治療及住院期間死亡的病例均未納入研究。按2014年6月實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診為時(shí)間點(diǎn)，分對(duì)照組即2013年1月至2014年5月收治的臨床路徑患者333例，其中腦卒中患者196例，COPD患者137例，觀察組為2014年6月至2015年10月收治的臨床路徑患者489例，其中腦卒中患者335例，COPD患者154例。收集兩組的隨訪患者例數(shù)及雙向轉(zhuǎn)診例數(shù)。

1.2方法

1.2.1患者隨訪 患者的醫(yī)學(xué)隨訪是指對(duì)被發(fā)現(xiàn)的患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，獲得他們的相關(guān)信息，以便更好的給他們提供關(guān)懷和幫助[3]。患者隨訪可影響患者的疾病發(fā)展變化和臨床癥狀,是臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病診療的重要環(huán)節(jié)[4]。一體化臨床路徑管理模式實(shí)施前，主要采取門(mén)診就診的隨訪形式，收集患者出院后1個(gè)月內(nèi)再次至6個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師就診的門(mén)診記錄，有記錄記作隨訪一次，無(wú)就診信息則視為未隨訪。一體化臨床路徑管理模式后，隨訪的方式有門(mén)診就診、電話隨訪、家庭隨訪等形式；隨訪內(nèi)容包括追蹤患者轉(zhuǎn)歸、了解病情及指導(dǎo)治療等，收集患者出院后1個(gè)月內(nèi)再次至6個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師就診的門(mén)診記錄、電話隨訪記錄及家庭隨訪記錄，只要有上述3種形式之一記錄均視作完成隨訪，反之則視為未隨訪。

1.2.2雙向轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診是指積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分利用各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和康復(fù)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診對(duì)于解決我國(guó)城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問(wèn)題具有十分重要的作用[5]。新醫(yī)改更是明確提出要逐步實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，建立首診在基層，逐漸實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式[6]。通過(guò)一體化臨床路徑管理模式使得區(qū)(縣)級(jí)人民醫(yī)院在與5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不斷建立健全轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，實(shí)現(xiàn)患者“防治康”一體化診療，即區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展以“治”為主的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展以“防、康”為主的醫(yī)療服務(wù)。筆者統(tǒng)計(jì)本研究對(duì)象由5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至本院(簡(jiǎn)稱(chēng)上轉(zhuǎn))，及由本院轉(zhuǎn)回5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院的患者資料(簡(jiǎn)稱(chēng)下轉(zhuǎn))。上轉(zhuǎn)經(jīng)治療后再下轉(zhuǎn)一次視為一次雙向轉(zhuǎn)診行為，單一患者僅發(fā)生上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，分別計(jì)作上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn),不計(jì)入雙向轉(zhuǎn)診中。上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)及雙向轉(zhuǎn)診總次數(shù)計(jì)作總轉(zhuǎn)診次數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一體化臨床路徑管理模式對(duì)腦卒中患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診的影響 兩組腦卒中患者隨訪數(shù)、總轉(zhuǎn)診數(shù)、下轉(zhuǎn)數(shù)及雙向轉(zhuǎn)診數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診數(shù)比較[n(%)]

2.2一體化醫(yī)療路徑管理模式對(duì)COPD患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診的影響 兩組COPD患者在隨訪數(shù)、總轉(zhuǎn)診數(shù)、上轉(zhuǎn)數(shù)、下轉(zhuǎn)數(shù)、雙向轉(zhuǎn)診數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組COPD患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診比較[n(%)]

3 討 論

2009年國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要引導(dǎo)一般診療在基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，而完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)施分級(jí)診療制度是其中一項(xiàng)重要舉措[7]。所謂分級(jí)診療,就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療任務(wù),逐步將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等工作分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,合理利用醫(yī)療資源,形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序[8]。本院為順應(yīng)其改革試點(diǎn)要求及找到實(shí)施分級(jí)診療制度的有效途徑，加入該試點(diǎn)項(xiàng)目，工作重點(diǎn)為建立腦卒中與COPD患者的信息檔案并在本院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(城西、舟白、城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石會(huì)、濯水鎮(zhèn)衛(wèi)生院)間共享，進(jìn)行患者隨訪及根據(jù)“防、治、康”文本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診[9]。

本研究收集了自本院開(kāi)展一體化臨床路徑管理模式后腦卒中、COPD患者隨訪、轉(zhuǎn)診的相關(guān)數(shù)據(jù)，與試點(diǎn)前進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，一體化臨床路徑管理模式能有效提高患者隨訪率，增加轉(zhuǎn)診率，有效地加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息溝通。此外，在一定程度上，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高了醫(yī)務(wù)人員和患者的滿(mǎn)意度[10]。就患者而言，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)定期的隨訪機(jī)制，患者不再盲目就診，提高了患者對(duì)此模式的依從性。其根本原因分析如下：(1)通過(guò)建立信息網(wǎng)絡(luò)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有義務(wù)發(fā)現(xiàn)患者并共同加入信息；(2)因軟件設(shè)計(jì)對(duì)患者隨訪存在時(shí)間節(jié)點(diǎn)的友情提醒方式，加強(qiáng)了患者隨訪；(3)區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成了疾病的一體化連續(xù)診療服務(wù)共識(shí)，含疾病轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間等，符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的給予及時(shí)的轉(zhuǎn)診，這樣為分級(jí)診療、患者隨訪及雙向轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接找到了一種好方法，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者信息共享提供連續(xù)性的服務(wù)；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部有以獎(jiǎng)為主的激勵(lì)機(jī)制。

但值得注意的是，腦卒中患者在試點(diǎn)前后，其上轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，促進(jìn)其與上級(jí)醫(yī)院融入一體化管理中，上級(jí)醫(yī)院和主管部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系與督導(dǎo)，定期開(kāi)展培訓(xùn)與組織學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)。本研究由于項(xiàng)目跨越時(shí)間較短，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，疾病研究種類(lèi)較少，還需作進(jìn)一步深入研究。

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