按病種：醫(yī)保控費(fèi)進(jìn)行時(shí)

張曙霞

全國(guó)已有24省實(shí)施或正在試點(diǎn)按病種付費(fèi)，改革范圍迅速擴(kuò)展。

進(jìn)入2018年，各地以控費(fèi)為靶點(diǎn)，打響醫(yī)改“第一槍”。

近日，四川、貴州、寧夏、江蘇、黑龍江等省份密集出臺(tái)實(shí)施意見，啟動(dòng)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。據(jù)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)已有24省份已經(jīng)實(shí)施或正在試點(diǎn)按病種付費(fèi)。

2017年6月，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求從2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

“按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，原則是‘結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非說(shuō)。

福建省醫(yī)保辦主任詹積富告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，按病種付費(fèi)，將推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員回歸以治病為中心，讓患者明明白白看病，但它不是醫(yī)保支付方式改革的終點(diǎn)，下一步還是要探索以健康為中心的綜合改革。

“包”治百病

所謂按病種付費(fèi)，即從患者入院起，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個(gè)過程中發(fā)生的診斷、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、護(hù)理等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包，醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保基金和參保患者按規(guī)定比例付費(fèi)。

從各地發(fā)布的實(shí)施意見看，推出的看病“打包”套餐涵蓋百余個(gè)病種，多為臨床路徑規(guī)范、診斷方案明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、費(fèi)用水平可考量的常見病。

例如，廣西衛(wèi)計(jì)委等多個(gè)部門聯(lián)合試行按病種收費(fèi)，把127個(gè)病種檢查、治療等全部費(fèi)用分別打包，實(shí)行最高限價(jià)，在二、三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。以三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，腰椎間盤突出癥進(jìn)行腰椎間盤摘除術(shù)治療，最高限價(jià)15000元；結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療最高限價(jià)13680元；二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則以此為基準(zhǔn)下浮5%。

四川在省管公立醫(yī)院推廣101個(gè)病種“打包”收費(fèi)。例如，三甲醫(yī)院甲狀腺全切術(shù)最高限價(jià)10380元，急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)手術(shù)費(fèi)最高限價(jià)6480元。

江蘇省則要求，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。

除了按病種付費(fèi)，在各地實(shí)施意見中，還提出要完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

顧雪非認(rèn)為，通過改革支付方式，實(shí)施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

據(jù)了解，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療收費(fèi)按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行管理，也就是把診斷、治療、檢查等費(fèi)用細(xì)化到單個(gè)項(xiàng)目上，醫(yī)院按項(xiàng)目收費(fèi)，國(guó)家按項(xiàng)目監(jiān)管。在這種收費(fèi)方式下，一些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)生個(gè)人收入與科室效益掛鉤，導(dǎo)致大處方、大檢查等現(xiàn)象。且按項(xiàng)目付費(fèi)采取“后付制”，醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)大。

詹積富介紹，按病種付費(fèi)屬于“預(yù)付制”，在這種打包收付費(fèi)方式下，患者使用的藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)轉(zhuǎn)變成醫(yī)院成本項(xiàng)，而非收益。并且，由于事先知道支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院將關(guān)注成本問題，會(huì)主動(dòng)減少不必要的檢查檢驗(yàn)和藥品耗材費(fèi)用，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到控費(fèi)的目的。對(duì)于患者而言，將降低看病費(fèi)用，同時(shí)有助于改變醫(yī)患信息嚴(yán)重不對(duì)稱的現(xiàn)狀，明明白白看病。

由此看來(lái)，隨著按病種付費(fèi)的推廣，藥品和耗材將首當(dāng)其沖成為醫(yī)院開刀的對(duì)象，尤其是作為大處方首選的輔助用藥、高價(jià)的進(jìn)口藥以及高值耗材等都將受到?jīng)_擊。

聯(lián)動(dòng)改革

按病種付費(fèi)最大的問題是，可能造成醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量下降。

專家認(rèn)為，由于總額硬杠桿的存在，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度控制成本，可能會(huì)出現(xiàn)推諉重癥患者、篩選病人的情況，還可能因耗材問題停止某些手術(shù)。

還有專家認(rèn)為，同樣的疾病，病人自身情況有差異，而按病種收費(fèi)傾向于“一刀切”，沒有考慮疾病的嚴(yán)重程度及疾病的合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)操作方式、患者年齡等因素，不夠科學(xué)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝表示，實(shí)行按病種付費(fèi)，病種選擇是關(guān)鍵。據(jù)了解，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委目前已優(yōu)選320個(gè)“臨床治療規(guī)范”完善、成熟且可選擇用藥充分的病種，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。各地在具體推行按病種付費(fèi)時(shí)，可在這320個(gè)病種范圍內(nèi)選擇開展，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際自行確定具體病種，從而減少醫(yī)療不足的現(xiàn)象。

“應(yīng)在按病種付費(fèi)、分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推出引入按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。”顧雪非建議。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，DRGs是按病種付費(fèi)的升級(jí)模式，是按照患者疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度及資源消耗程度分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。也就是說(shuō)，同為以病例（種）為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，與單病種付費(fèi)相比，DRGs考慮到了疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和治療成本三個(gè)方面，更加科學(xué)、符合臨床實(shí)際。

國(guó)內(nèi)已經(jīng)有地區(qū)在試點(diǎn)這一升級(jí)版方案。去年6月2日，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費(fèi)改革試點(diǎn)在深圳啟動(dòng)，廣東深圳、福建三明、新疆克拉瑪依列入試點(diǎn)。

以三明市為例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于試行住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)的通知》，推出788個(gè)治療疾病組，按同級(jí)別醫(yī)院“同病、同治、同價(jià)”的原則，分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院兩檔確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。例如，惡性腫瘤，按照治療方案（化療、放療、綜合治療、其他治療）、住院天數(shù)兩個(gè)維度被細(xì)分為20個(gè)組，實(shí)行差異定價(jià)。

顧雪非還表示，在推進(jìn)按病種付費(fèi)的同時(shí)，開展醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革也非常重要，因?yàn)獒t(yī)院具備自主分配權(quán)是支付制度改革的必要條件。他解釋，過去按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)干得越多，回報(bào)越多，很大程度上造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。而在按病種付費(fèi)的情況下，醫(yī)院主動(dòng)控制成本，醫(yī)生不再開大檢查、大處方，相當(dāng)于破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值需要得到尊重，這亟待配套的薪酬分配制度。

在詹積富看來(lái)，目前各地大范圍推廣按病種付費(fèi)，最終能否切實(shí)落地，還要看醫(yī)藥耗材流通環(huán)節(jié)的改革是否到位。他認(rèn)為，按病種付費(fèi)最大的阻力來(lái)自于龐大的醫(yī)藥代表利益群體，他們通過回扣機(jī)制“綁架”了醫(yī)務(wù)人員，造成后者沒有動(dòng)力落實(shí)按病種付費(fèi)。

此外，詹積富表示，按病種付費(fèi)不是醫(yī)保支付方式改革的終點(diǎn)，因?yàn)閺母旧险f(shuō)，按病種付費(fèi)只是減少大檢查、大處方，規(guī)范醫(yī)療行為，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病，最終還是要探索以健康為中心的綜合改革。endprint