慢性咳嗽的中醫治療

孫攀博　毛武建　楊玉萍

（1江西中醫藥大學2015級研究生　南昌　330006；2江西省中醫藥大學附屬醫院　南昌330006）

慢性咳嗽[1]臨床常表現為頻繁劇烈的咳嗽，患者對外界刺激敏感，油煙味、冷空氣刺激均易引發咳嗽。慢性咳嗽患者在呼吸內科專家門診中比例占到了近10%，多數患者被簡單地診斷為急/慢性支氣管炎，采用抗生素及止咳化痰治療，療效欠佳，咳嗽得不到有效緩解，嚴重影響患者的正常工作生活。目前，西醫治療慢性咳嗽的流程主要為先采用診斷性檢查，如胸部X線或CT排除胸腔肺部疾病、鼻竇X線或CT檢查排除慢性鼻炎或鼻竇炎、支氣管激發試驗排除哮喘、誘導痰檢查排除嗜酸性支氣管炎和24 h食管下端pH值檢測排除胃食道反流等，通過病史及診斷性檢查結果確定導致頑固咳嗽的病因。這樣雖然對慢性咳嗽規范診治起到了重要的指導作用，但是診治過程過度依賴診斷性檢查，花費高，時間長，而各地區醫療條件參差不齊，一些檢查在許多醫院無法開展。中醫藥對慢性咳嗽的治療有一定的優勢，本文就近年來中醫治療慢性咳嗽的文獻進行了綜述。現報告如下：

1　中醫對咳嗽的認識

自古就有“諸病易治，咳嗽難醫”的說法，這是因為咳嗽病因眾多，關乎五臟六腑，治療也不僅局限于肺。《素問·咳論》早已指出，咳嗽初起可因腎、肝、脾、心、胃、中上焦起病，治療應注重辨證，明確病因。近代基本遵循張景岳的辨證思路，主要將咳嗽分為外感和內傷兩類，臨床治療首先辨外感與內傷。慢性咳嗽在中醫學中無對應病名，一般稱之為“久咳”或“頑咳”，該病病程久，病因多而復雜，若單純從肺論治療效并不理想。部分醫家認為慢性咳嗽在中醫中屬“燥咳”范疇，治以清燥潤肺滋陰之品，然療效也不佳。洪廣祥[2]認為慢性咳嗽病程長，可歸屬于內傷咳嗽范疇，但咳嗽病因病機復雜，僅以外感和內傷分類來界定咳嗽的全部癥候是不夠的。

2　中醫治療慢性咳嗽

2.1辨證分型論治晁恩祥[3]認為慢性咳嗽如咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）和感冒后咳嗽長期不停者均有風咳之表現，如陣發型嗆咳、突發急咳、咽癢等。這類咳嗽具有風癥的特點，符合風性善行數變和風性攣急等理論。對于此類咳嗽，晁恩祥選擇疏風宣肺止咳之法，用藥多以麻黃、蘇葉、蘇子、荊芥、蟬蛻、五味子等為主。他還研發了治療CVA的新藥—蘇黃止咳膠囊，Ⅱ期臨床試驗試驗組臨床顯效率為47.7%，總有效率達86.2%；對照組總有效率為71.6%。Ⅲ期臨床試驗試驗組臨床顯效率達61.2%，總有效率90.3%；對照組總有效率72.5%。洪廣祥[4]認為慢性咳嗽病因病機復雜，臨床治療存在一定的難度，起病不僅涉及呼吸系統，還涉及鼻、咽喉及消化系統。洪老認為氣機失調是慢性咳嗽發生的重要因素，主要與肺、胃、肝三者氣機失調相關。三臟氣機失調可由外感六淫、情志等因素誘發。他通過多年的探究，結合現代醫學的病因分析，采用辨病與辨證相結合的方法，將慢性咳嗽分為痰滯咽喉證、胃逆侮肺證、寒邪客肺證和濕熱郁肺證。洪老認為因鼻咽部疾病出現鼻后、咽喉分泌物增多而導致的咳嗽可歸屬為痰滯咽喉證，這類咳嗽主要見發作性持續性咳嗽、咽癢和咽部異物梗阻感，治當以調氣機、利咽竅、止咳。自擬經驗方清咽利竅湯：荊芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、蘇葉、桃仁、百部、射干、辛夷花、蒼耳子、生甘草。洪老將胃食管反流病導致的咳嗽歸屬為胃逆侮肺證，這類咳嗽主要與進食相關，臨床可見胃食管反流疾病相關表現。治以和胃降逆、調暢氣機，主方為旋覆代赭湯。寒邪客肺證類似咳嗽變異型哮喘而致的慢性咳嗽，此類患者多為氣陽不足體質，衛外功能下降，易受外感和外界因素刺激而致咳嗽，遇寒冷或刺激性氣味多誘發加重咳嗽，治療應堅持標本同治。治以溫肺散寒、宣肺止咳。用經驗方溫肺煎：生麻黃、細辛、生姜、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼。待病情基本緩解可服用補中益氣湯以提高免疫力，減少發作。確診為嗜酸粒細胞性支氣管炎者，臨床多為濕熱郁肺證，多見咳嗽伴少許黏痰，可有胸悶，咽喉呼吸道作癢，易見口黏膩，大便軟或不爽，舌苔黃白厚膩，治以清濕熱、宣肺氣為主。吳銀根[5]治療初診慢性咳嗽主要以痰為辨治要點，筆者認為水飲聚而為痰，主要以燥濕化痰為法，選藥多用化痰健脾燥濕之品。如見黃痰、綠痰則選用蒲公英、黃芩、魚腥草、梔子、紫草、水牛角等清熱藥。他認為慢性咳嗽久咳久病易致機體邪實正虛，在祛邪的過程中應注重扶益正氣，無痰者補肺腎之陰，有痰者補肺脾之氣，使水飲不聚為痰。臨證時應重視患者舌脈，面色。面色淡白無華者應注重補益脾氣，面色泛紅虛熱者應重視養肺陰；病久氣短者應重視補腎陽、腎氣。他認為現代醫學提出慢性咳嗽的病因如鼻炎、鼻竇炎、過敏、哮喘、胃食管反流等與《內經》提出的的咳嗽病因“非獨肺也”有異曲同工之妙。吳銀根在治療病因明確的慢性咳嗽時，如以鼻炎后滴漏為主要病因的，常選用宣通鼻竅之藥，如蒼耳子、辛夷等；如流清涕者，則常加用溫陽藥如附片、桂枝等；流黃涕者加用黃芩、黃連等清熱藥；在治療慢性咽炎導致的慢性咳嗽時，常用養陰利咽劑進行治療，效果甚佳；他認為胃食管反流導致的頑固性咳嗽可辨證為肺胃之氣上逆，常用旋覆代赭湯、溫膽湯、半夏泄心湯等方再加肅肺化痰之藥治療，總的原則為順氣和胃。左鳳華[6]通過對慢性咳嗽患者長期的中醫辨證治療，將慢性咳嗽分為邪滯鼻竅型、胃氣上逆型、外寒內飲型、痰濁壅盛型和痰濕犯肺型。他認為慢性咳嗽不單要治肺，更應注重他臟與肺的生理病理聯系，整體治療。他采用中醫辨證的方法治療了86例慢性咳嗽患者，有效率為97.67%。周淼等[7]認為痰濕咳嗽是久咳中最常見的臨床證型。患者表現為咳嗽伴白黏痰，見苔膩脈滑，治療應注重健脾除濕祛痰，方用二陳湯合三子養親湯。風燥咳嗽患者主要表現為干咳少痰，口鼻咽腔干癢，可見舌紅苔薄黃，治療采用桑杏湯加減。慢性咳嗽表現為痰熱證，見咳黃黏痰，口干苦，咽痛，舌苔黃膩，方用麻杏石甘湯合二陳湯，重在清肺化痰。肺陰虧虛證慢性咳嗽多見老年人，可能有既往肺系疾病，治療重在養肺陰，方用沙參麥冬湯加減。張百靈[8]統計分析了237例慢性咳嗽患者的辨證分型及治療情況。其中，肝火犯肺是最常見中醫證型，其次為風盛攣急、痰濕蘊肺、痰熱郁肺和肺陰虧虛型。肝火犯肺型咳嗽臨床癥狀多較重，可見咳嗽劇烈，咳嗽久而不停，而痰濕蘊肺型患者咳嗽程度多較輕。張策等[9]觀察采用中醫辨證論治方法將41例住院老年慢性咳嗽患者分別辨證分型為痰濕蘊肺、痰熱蘊肺、胃氣上逆、肝火犯肺和肺陰虧虛型。實驗組治療主方分別采用二陳湯合三子養親湯，清金化痰丸湯、旋覆代赭湯、瀉白散合小柴胡湯和沙參麥冬湯。對照組40例選用咳必清與氨溴索治療。結果顯示，實驗組的總有效率高于對照組。盧保強等[10]認為肺喜潤惡燥，風邪侵襲人體，肺衛首當其沖，風邪易燥化傷肺傷津，久病風邪入肺絡致久咳不愈。在臨床上治療慢性咳嗽應從風立法，創立了祛風潤肺通絡止咳法，該研究以90例慢性咳嗽患者作為研究對象，治療組45例治以祛風潤肺通絡止咳方，對照組45例治以百合合固金丸。治療組的總有效率達90.6%高于對照組的80.0%。

2.2從臟腑氣血津液論治王寶玉[11]認為肺脾生理病理關系密切，肺為脾子，久病易子病及母，咳久后易致肺脾兩虛。此類患者多見氣短怕風、易感冒，治療應重視補肺脾氣陰。肺為水之上源，肺腎同主呼吸納氣，肺病易及腎，致肺腎兩虛，腎不納氣，水泛為痰，治療應注重調肺腎。陳勇毅[12]認為咳嗽的治療歸根結底不離于肺。他認為久咳的根本原因在于肺臟功能失調，治療應降肺氣，潤肺陰，重在補、潤二法。久咳肺脾之氣必虛，多用補肺健脾之法，藥多用黨參、太子參、茯苓等補益之品。肺喜潤惡燥，邪易化燥傷肺，陳老根據涼燥和溫燥的不同，常分以止嗽散和桑杏湯作為基礎方治療患者。徐志瑛[13]擅治慢性咳嗽，認為慢性咳嗽病位在臟腑，將慢性咳嗽分為肺咳、肝膽咳和脾胃咳。咳嗽見痰黏難咳，氣急咳劇，口干聲啞多為肺陰虧耗之癥，若見痰黃、苔黃膩等熱象多有肺熱；肝膽咳臨床多有咳而引痛，口苦目眩，常伴咽癢痰少，咳甚者可有嘔吐膽汁；脾胃咳多見痰量多，飲食無味，渴而拒飲，大便溏。認為治療慢性咳嗽不應見咳止咳，應注重調理臟腑。路志正[14]認為情志精神因素在咳嗽的發生中不容忽視，部分既往有氣機郁滯的患者出現咳嗽可見咳則胸脅隱痛、太息、煩躁易怒、情緒低落、咽部異物阻塞，可歸為肝咳。肝肺生理密切相關，臨床若因生活壓力和情志因素暴怒、煩躁等，易導致肝氣郁滯或肝火過旺，則會影響肝對氣機的調攝，造成肝氣升降的失常，引發肺對氣的宣發肅降失調，如氣機失調，氣逆于上，則可見頑固性咳嗽。治療應肝肺同治，肝郁得解，氣機方可升降相宜，肺的宣降功能恢復，則氣機通暢，咳嗽方可消失。王洪[15]認為肝肺氣機密切相關，肝氣郁結、肝失疏泄都會導致肝升太過，導致肺氣失宣，脾胃氣機升降不利。此類患者多表現為肝咳癥狀，常規宣肺疏風治療取效甚微。他自擬調肝和肺湯治療40例肝咳患者，總有效率顯著高于對照組。張迪等[16]認為“胃咳”是慢性咳嗽的重要病因，胃咳主要分為胃虛冷咳和胃熱咳嗽。前者多見咳嗽咳吐痰涎，平素畏寒怕冷，喜熱食熱飲，舌可見淡胖苔白，方用溫肺化飲，治以健脾益氣為法；后者多見咳黃痰，伴見口干口苦，反酸，噯氣，舌紅苔黃，此類咳嗽病機多為肝胃不和，多以疏肝和胃順氣為法。湯冬亮[17]基于痰瘀同源的理論，治療慢性咳嗽常痰瘀并治。筆者認為痰瘀互相影響，若久病生痰，痰阻氣機，氣機郁滯可致血行不暢成瘀。瘀血又可阻礙氣機，致津液輸布不利形成痰濕，久而痰瘀互結不散。若久咳傷肺，肺絡受損，則見氣血凝滯致瘀，痰瘀阻塞氣道則會導致肺氣宣發肅降失常，久咳不止。治療注重活血化瘀，常用半夏厚樸湯、桂枝茯苓湯等行氣活血化瘀之方。楊勝利等[18]認為咳久必有內瘀。或因病久氣虛血瘀，或因痰濕阻絡致瘀，也可能氣滯致血脈瘀阻致瘀。筆者等創立了活血利咽方治療慢性咳嗽，在宣肺止咳化痰的同時活血化瘀，該研究選取了120例慢性咳嗽患者作為研究對象，實驗組60例給予活血利咽方，對照組60例服用復方福爾可定糖漿。結果顯示，治療組的總有效率達93.33%高于對照組的85.00%。

3　討論

綜上所述，中醫藥在慢性咳嗽的治療上有一定的優勢，各醫家分別從臟腑津液氣血各方面探討了本病的治療，即使在西醫病因未確定的情況下，采用中醫辨證論治，也可取得較好的療效。但目前慢性咳嗽尚未有統一的辨證分型，各醫家對病因病機的認識也各不相同，尚未形成統一的共識，臨床指導作用有限。今后應明確相對統一的病因病機，形成統一的量化標準，以加快慢性咳嗽的規范有效化診治。

[1]王長征,張巧.慢性咳嗽:診治流程及治療新進展[J].解放軍醫學雜志,2014,39(5):358-360

[2]劉良徛.走進國醫大師洪廣祥[M].北京:中國中醫藥出版社,2015.12

[3]晁恩祥.慢性咳嗽、風咳及其新藥研發[A].中華中醫藥學會.全國中醫內科肺系病第十四次學術研討會論文集[C].呼倫貝爾,2010.4

[4]洪廣祥.慢性咳嗽中醫藥治療再探討[J].中醫藥通報,2010,9(3):10-14

[5]周東花,周明,吳萍.吳銀根教授辨治慢性咳嗽經驗淺析[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(33):3739-3741

[6]左鳳華.中醫辨證治療慢性咳嗽的臨床分析[J].中醫臨床研究,2014,6(14):90-91

[7]周淼,李慶海,趙棟梁.慢性咳嗽常見臨床證型及中西醫治療[J].中華中醫藥雜志,2013,28(2):434-435

[8]張百靈.慢性咳嗽體質與中醫證型的相關性研究[D].北京:北京中醫藥大學,2016.17

[9]張策,吳紅彥.辨證分型治療老年慢性咳嗽的隨機平行對照研究[J].中醫臨床研究,2017,9(4):89-91

[10]盧保強,潘小丹.祛風潤肺通絡止咳方辨證治療慢性咳嗽45例[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(8):214-217

[11]朱云麗,張娟,王寶玉.王寶玉主任治療慢性咳嗽經驗[J].世界中西醫結合雜志,2014,9(1):14-16

[12]呂虎.陳勇毅治療慢性咳嗽經驗述要[J].浙江中醫雜志,2017,52(8):554

[13]張弦,徐志瑛.徐志瑛教授從病因病位論治慢性咳嗽經驗采擷[J].浙江中醫藥大學學報,2014,38(9):1061-1063

[14]蘇鳳哲,楊丹.路志正從肝論治咳嗽學術思想探討[J].世界中西醫結合雜志,2015,10(1):1-3

[15]王洪.從肝論治慢性咳嗽肝咳證臨床觀察[J].北京中醫藥,2012,31(7):531-532

[16]張迪,陳云鳳,任旭斌.從胃論治慢性咳嗽的探討[J].中醫臨床研究,2017,9(16):57-58

[17]湯冬亮,薛漢榮.從痰瘀同源論治慢性咳嗽[J].中醫藥通報,2017,16(3):28-30

[18]楊勝利,顏昭君,趙家亮.活血利咽方治療慢性咳嗽療效觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2013,20(12):72-73