行胸椎結核病灶清除植骨內固定術患兒1例護理

浦靜燕，蔡 敏

（上海交通大學附屬第一人民醫院南部，上海 201620）

骨關節結核是一種常見的肺外結核，其中約50%累及脊柱［1］。少兒的免疫系統發育不完善，相對成人結核菌更容易感染脊柱等肺外臟器；脊柱結核對患兒的生長發育影響大，會造成脊柱畸形、身材矮小甚至癱瘓等嚴重后遺癥，同時也影響患兒的心理健康［2］。我科于2017年3月8日成功為1例2歲9個月胸椎結核的患兒實施了胸椎病灶清除術+胸椎后路減壓術+內固定術。現報道如下。

1 病例資料

患兒男，2歲9個月，體重10 kg，無明顯誘因下出現行走異常，拒站，駝背6個月余，出現背部腫塊5個月余，并呈進行性增大，外院檢查MRI示：胸10、11椎體壓縮及周圍變化，壓迫硬膜囊及脊髓，胸椎向后成角畸形，T-spot檢查陽性，血沉增快，予以抗癆治療，為行手術治療于2017年3月6日收入我院，經檢查確診為：胸椎結核。入科后予胸椎支具外固定，完善各項檢查，于2017年3月8日在全麻下行胸椎病灶清除術+胸椎后路減壓術+內固定術。術后繼續抗炎、抗癆治療，住院10 d后患兒康復出院。隨訪3個月，肢體活動無受限，患兒已恢復正常生活。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患兒家屬有明顯焦慮、恐懼心理。手術前應向家屬講解藥物治療和手術治療的意義，使患兒及家屬對治療有所了解，樹立戰勝疾病的信心，穩定情緒，消除思想顧慮，積極配合治療。對患兒進行詳細的評估和了解，與其多接觸交流，參與患兒生活護理，尊重患兒，進行撫觸等肢體語言的交流，呼喚其昵稱，根據喜好，準備一些小玩具等，多陪伴，增加患兒的安全感，并對其每個進步予以鼓勵，建立融洽的護患關系。

2.1.2 一般護理 病椎在承重時必將加速其破壞變形，甚至發生脊髓受壓導致截癱，臥床休息有利于結核的控制，防止并發癥的發生［3］，患兒的MRI提示椎間隙破壞及死骨形成，所以應叮囑患兒臥床休息。在臥床期間鼓勵患兒進行有效的四肢關節及肌肉功能鍛煉，指導患兒家屬對患兒進行被動功能鍛煉，防止關節僵硬和肌肉萎縮。患兒消瘦，出汗多，予及時更換衣褲，保持皮膚干燥、清潔和床單位的平整。適當調節病房的溫濕度，教會患兒做深呼吸和有效咳嗽，訓練床上大小便、軸線翻身，詳細評估患兒的身體狀況，記錄患兒的身高、體重及頭圍等，了解皮膚和肢體活動情況等，為手術做好充分準備，有利于術后康復。

2.1.3 胸椎外固定支具護理 告知患兒及家屬支具可增加脊柱的穩定性，提供身體支撐，提高其對于支具佩戴的依從性，另外，佩戴支具位置要準確，松緊度適宜，與胸腰椎的生理曲度相適應，過緊易出現皮膚壓傷，過松則達不到制動目的；針對患兒皮膚柔嫩、出汗多的情況，避免支具直接與其皮膚接觸，囑家屬給患兒穿全棉內衣或墊棉質襯墊，以利于汗液吸收，增加舒適感和保持皮膚的清潔；做好胸背部皮膚護理，每日清潔皮膚及更換襯墊1～2次。注意在行胸背部皮膚護理時，患兒應保持脊柱的正、直，定期檢查胸背部皮膚情況，并定時進行局部皮膚按摩。

2.1.4 營養支持 結核系慢性消耗性疾病，機體耗能量大，易引起營養不良、低蛋白血癥等，如不及時攝取足夠的蛋白質和維生素則難以耐受手術創傷。向患兒家屬講述飲食調理的重要性，給予高熱量、高蛋白質、高維生素及適量糖類和脂肪的膳食，為患兒提供足夠豐富的營養，補充體力，增強免疫力抵抗疾病。該患兒挑食，囑家屬注意食物多樣化及色、香、味，多吃肉類及豆制品，保證營養供給，如雞蛋、魚、瘦肉、牛奶、豆漿等比較適合患兒喂養，多吃新鮮水果和蔬菜，減少每次用餐量，增加用餐次數。

2.1.5 抗結核藥物的應用護理 對患兒采取異煙肼、利福平和吡嗪酰胺三藥聯合抗結核治療，術前口服利福平0.15 g、異胭肼0.15 g、吡嗪酰胺0.25 g，每日1次，肝泰樂0.1 g每日3次。抗癆藥使用時應遵循早期、合理、足量、規范、全程原則［3］，向患兒家屬告知異煙肼和利福平應每日晨空腹時口服，同時服用利福平后尿液會變紅，不必擔心。注意觀察藥物的不良反應，如有肝功能損害、胃腸道反應等，如有出現頭暈、嘔吐、耳鳴等癥狀，立即報告醫師，依據情況調整藥物。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 充分了解患兒的麻醉方式、術式、手術經過等基本情況，并安置在重癥監護室。術后患兒給予氣墊床，按全麻護理常規進行護理，平臥6 h，保證患兒呼吸通暢。予以吸氧、心電監護、霧化吸入。術后每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛1次，并嚴密觀察敷料有無滲血、滲液及滑脫，記錄24 h出入量。2.2.2 體位護理 回到病房取平臥位，患兒易出現四肢無意識躁動、哭鬧不安，提前做好保護措施，加床欄，防止墜床，備約束帶，必要時將其手腳固定，以免因躁動引起植骨塊脫落。術后6 h進行軸線翻身，每2小時1次，健側臥位與平臥交替，做好安全宣教，翻身時要護士在場，保持軀干上下一致，用力要均勻，抬起患兒時應保證脊椎處于伸直位，防止扭曲，向健側翻身時，以翻身40～60°為宜，可防止植骨塊脫落，安置雙下肢于功能位，減少切口張力，并觀察雙下肢的感覺運動及大小便情況。為保證患兒維持有效的臥位，除做好患兒家屬的宣教指導外，充分取得患兒的信賴，并通過講故事、播放音樂廣播劇或在枕邊擺放喜歡的玩具等轉移注意力。

2.2.3 管道護理 妥善固定患兒的傷口引流管、導尿管及深靜脈導管，防止患兒自行拔出，觀察背部傷口滲血、滲液情況。保持引流管通暢，避免反折、扭曲、受壓。細心觀察引流液的顏色、性質、量，如有異常，及時報告醫師。術后1 d內引流量應小于300～500 mL，術后2 d應小于300 mL，若引流量過多，呈鮮紅色，提示有出血，應把負壓改為正壓，必要時夾閉引流管，壓迫傷口，以減少出血，注意引流管周圍皮膚有無紅腫熱痛，嚴格執行無菌操作，每日更換引流瓶，防止逆行感染，患兒在術后第1天予拔除導尿管，術后第4天24 h引流量為20 mL，予拔除傷口引流管，并拔除深靜脈導管，該患兒未發生因管道護理不當導致的并發癥。

2.2.4 用藥護理 患兒術后遵醫囑繼續按原劑量口服利福平、異胭肼、吡嗪酰胺、肝泰樂，告知家屬堅持服藥的必要性，增加患兒的服藥依從性，喂藥要按時、按量，家長要耐心，首先鼓勵患兒自動服藥，不得已時碾碎后灌喂，但嚴防藥物嗆入氣管，一般在服利福平前后0.5～1.0 h內避免飲用牛奶，否則會影響藥物的吸收，并繼續注意觀察藥物的不良反應，每月定期復查血沉、CRP、肝、腎功等觀察有無藥物不良反應，如發生肝、腎功能損害，則立即停藥或減量。

2.2.5 飲食護理 患兒術后第1天過渡到普食，及時合理地添加輔食，鼓勵患兒多食充足的熱能、高蛋白、高維生素的飲食，改善患兒營養情況，以促進病灶愈合及對手術的耐受力和術后傷口的愈合，指導家屬每日為患兒補充不少于5 000 kJ能量的食物，每日補充蛋類、魚蝦肉、瘦畜禽肉等100 g，蔬果類200 g，谷類150 g，牛奶等乳制品500 mL，適當補鈣，以促進結核病灶鈣化，同時也利于術后植骨的存活，并做到飲食粗細搭配，減輕利福平引起的消化道癥狀，并促進傷口的愈合。

2.2.6 并發癥觀察 ①脊髓損傷：由于結核病灶侵犯或術中器械、植骨塊或內固定物均可造成脊髓損傷。術后需密切觀察患兒雙下肢感覺、運動情況及大小便控制情況，并與術前對比；②墜積性肺炎：術后指導患兒有效咳嗽、排痰。在咳嗽之前做深呼吸10次左右，以促進肺復張。③傷口感染：表現為高熱不退，傷口周圍紅腫或有膿胸分泌物；④壓瘡：術后長期臥床所致，可通過有效翻身、定時按摩受壓部位、保持床單位清潔等措施預防；⑤便秘：指導多飲水，進食粗纖維食物和新鮮水果蔬菜預防。該患兒術后未出現以上并發癥。

3 出院指導

患兒于3月15日遵醫囑予出院，出院時向家屬講解有關結核的知識，說明長期用藥的重要性及藥物的劑量、用法，嚴格按醫囑服藥，不能擅自停藥或增減劑量，指導家屬學會觀察不良反應。術后3個月內盡量臥床休息，避免劇烈活動，繼續加強關節和肌肉的功能鍛煉。同時合理飲食、加強營養也是保證患兒康復的關鍵。定期復查血沉、肝功能、血常規、胸片等，預防感冒或各種感染，避免機體抵抗力下降使疾病復發。患兒隨訪3個月，傷口愈合良好，病情穩定，能自行行走。

4 小結

胸椎結核患兒體質較弱，手術創傷較大，故手術前后的充分準備和護理，對患兒的機體恢復意義重大。脊柱結核的治療是一個相對漫長的過程，患兒和家屬在治療過程中的心理負擔、全身的營養支持、抗結核藥物的應用、術后相關的并發癥、功能鍛煉等都會影響治療、康復效果。因此，有計劃性且科學規范的護理是保證療效的關鍵。醫護人員在整個圍手術期對患兒及家屬實施有效的心理干預；指導患兒合理飲食；合理應用抗結核藥物并注意藥物的不良反應；對患兒進行術前、術后訓練等有效的護理措施，使患兒能達到較好的治療效果，促進疾病康復。