宮頸癌術后并發膀胱漏1例護理

吳 英，沈 丹

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

宮頸癌是女性生殖系統較常見的惡性腫瘤，多發于30～50歲的女性。目前，宮頸癌的發病率以每年2%～3%的速度增長［1］。而對于早期宮頸癌的患者，盡早采用手術治療是防止病情進展、延長患者生命的關鍵。女性生殖系統與泌尿系統在位置上相鄰，泌尿系統損傷是婦產科手術嚴重的并發癥之一，發生率可達1%～3%［2］。我院于2017年6月收治1例宮頸癌患者，該患者術后并發膀胱漏，經積極治療護理后康復出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 患者女，49歲，于2017年6月月經結束后出現排液不停，色黃，無異味，伴有盆腔隱痛。來我院就診，活檢病理結果顯示：宮頸低分化癌。PETCT結果顯示，宮頸增大，FDG高伴周圍浸潤，直腸膀胱后壁受累可能大，右附件不均考慮轉移，腹膜后血管多發淋巴結，考慮轉移可能。兩肺少許炎癥，肺門縱膈多發淋巴結鈣化。隨后至我院門診擬宮頸癌收住入院。

1.2 治療經過 完善各項術前準備后，患者于2017年7月4日在全身麻醉下行子宮根治性切除＋雙側附件切除＋雙側盆腔淋巴結清掃＋腹主動脈旁淋巴結清掃術。術中未見明顯腹水，雙層盆腔、髂總以及腹主動脈旁淋巴結未見明顯腫大。乙狀結腸與左側盆腔粘連明顯。分離粘連后見，雙附件外觀無特殊，子宮萎縮，活動度尚可，宮頸增粗。術中出血量約100 mL，置導尿管1根，腹部傷口引流管1根。病理報告顯示，低分化癌。患者術后病情基本穩定，但于術后第4天起出現體溫升高，至38.4℃。主述腹脹、腹痛。腹腔引流液量明顯增多，達到230 mL。血常規顯示，白細胞17.3×109／L，中性粒細胞數 14.8×109／L。C反應蛋白59.6 mg／L。測腹腔引流液肌酐43 umol／L。腹部X片示，膀胱輪廓不規則。逐行盆腔CT進一步檢查，提示盆腔內見游離造影劑，盆腔積氣積液，可能為膀胱漏。醫師結合臨床癥狀，考慮到術后并發膀胱漏，且難以自行愈合。故患者于2017年7月14日在全身麻醉下行輸尿管檢查術＋雙側輸尿管支架置管術＋右輸尿管向膀胱再植術。術中置三腔導尿管1根。患者第2次手術后，體溫維持在37.2～37.7℃之間，引流液維持在正常范圍內，導尿管引流尿液呈黃色，澄清，無沉淀。但血常規檢查白細胞23.1×109／L，中性粒細胞數20.9×109／L，根據藥敏實驗結果繼續使用抗生素靜脈抗炎治療。患者于2017年7月20日，拔除引流管，測血常規檢查白細胞10.9×109／L，中性粒細胞數8.6×109／L。生命體征平穩。遵醫囑帶尿管出院。

2 常規護理

①臥位指導：全麻患者術后應去枕平臥位頭偏向一側。術后第1天，予以半臥位。床頭抬高30°～50°，同時搖起膝下支架，以放止患者下滑。②飲食指導：術后待肛門排氣后可進食流質，但避免飲用牛奶及糖類食物，以免引起腹脹。以后逐漸過渡到半流質及普食。③引流管護理：妥善固定引流管，避免折疊、扭曲、受壓。觀察患者引流液的色、質、量。④導尿管護理：妥善固定導尿管，保持導尿管始終低于恥骨聯合平面，以免引起逆行感染。每日2次做好會陰護理。⑤預防血栓護理：術后遵醫囑指導患者正確地穿戴抗血栓襪。每班觀察抗血栓襪的穿戴情況并評估穿戴處的皮膚情況。⑥疼痛護理：根據長海痛尺（結合數字分級法NRS或口述詞語描述法VRS）為患者進行疼痛評估。及時評估患者的疼痛數值，給予積極的護理措施。

3 膀胱漏的觀察護理

3.1 癥狀與診斷 如果患者術后發生膀胱漏，外滲尿液無法流出體表，可積聚在腹腔中形成腫塊，表現為局部膨隆或腫脹。如局限在腹膜后間隙，則表現為發熱、腰痛、局部的壓痛；當尿液進入腹腔時，則可能出現腹膜炎癥狀，除全身癥狀外，還有腹痛、腹部壓痛和惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀的出現。該患者就在術后第4天，出現了腹脹、腹痛、體溫及白細胞的異常增高、腹腔傷口引流液量明顯增多、尿量減少的體征。臨床上常通過腹部平片檢查，確診腹腔內有無尿液漏出的現象。必要時，進行CT以明確診斷。另外，美藍試驗可進一步區分瘺道來源于輸尿管或是膀胱［3］。

3.2 觀察與護理

3.2.1 觀察 ①加強引流液的觀察，每1～2小時觀察引流液的性狀并認真記錄引流量，對引流量很少的患者，檢查引流管是否夠長、有無曲折、堵塞，患者的體位等情況，以免漏診。當發現患者術后數日引流液顏色變為淡粉紅，引流量不減少反而增加，＞100 mL／h，或手術放置導尿管，尿量少于1 500 mL／d，應及時通知醫師，并留取引流液標本做肌酐、尿素氮及電解質測定，其水平與同期尿液、血液比較做鑒別診斷。②加強生命體征的觀察，了解患者體溫的變化，以及有無腹痛、腹脹的主述。通常患者術后3 d內會出現38℃以下的吸收熱。如1周內，體溫仍不下降或出現波動，應密切注意有無腹腔或泌尿系統感染的癥狀。

3.2.2 護理 ①膀胱沖洗的護理。進行膀胱修補術后遵醫囑予以持續膀胱沖洗，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗。當尿液呈淺粉紅時，沖洗速度維持在80～100滴／min。當尿液轉為澄清色時，沖洗速度位置在40～60滴／min。應根據患者的病情采取適宜的沖洗速度，以達到有效的沖洗目的［4］。②心理護理。對于宮頸癌患者，子宮切除后患者機體發生了巨大改變，心理創傷較大，需要優質護理才能使患者術后生活質量接近正常狀態［5］。同時，并發癥的發生以及2次手術使患者的住院時間延長，加重了患者心理、生理方面的壓力，也增加了經濟方面的負擔。該患者出現了焦慮、煩躁不安的負面情緒。此時，醫護人員應經常與患者及家屬做好溝通，讓其了解病情及治療方案，講明治療的必要性和注意事項，有針對性地進行心理疏導，提供有效的心理支持。讓患者積極配合治療護理。創造良好的病房氛圍，囑家屬予以陪伴。如患者主訴有軀體不適，給予對癥處理。

4 討論

目前，婦科手術后并發癥的發生，如膀胱瘺、陰道瘺等。大部分發生于因惡性腫瘤行子宮切除術，或因產科子宮大出血需緊急子宮切除的患者，而后者多發生于醫學落后的發展中國家，在我國已少見［6］。并發癥一旦發生，對患者不僅產生軀體上的痛苦，也會帶來極大的心理壓力。若在術前曾有過泌尿外科手術、盆腔手術、盆腔放療、子宮內膜異位癥等病史，則明顯增加了術后并發膀胱陰道瘺的危險性［7］。因此，醫護人員應做好手術準備，術中和術后密切觀察，全面防止并發癥的發生［8］。應囑患者予以清淡食物，避免食用會引起脹氣的食物及蛋白成分過高食物。術前放置輸尿管支架可減少婦科手術后膀胱及尿道損失的概率。同時，護理人員應密切觀察患者術后的生命體征、引流液的情況，了解患者的主訴，及早發現并采取有效的護理措施，從而有效地緩解并發癥，促進患者康復［9］。