老年危重癥病人的臨床營養支持

郭盼 李菁媛 王佳賀 李乃靜

隨著年齡的增長,老年人的身體功能、防御功能及自身調節能力逐漸下降,易合并營養不良。國外相關報道指出:老年人營養不良的發生率約為15%～20%[1]。對于合并嚴重感染、創傷、器官功能不全等情況的老年危重癥病人,其機體呈高分解代謝狀態,若不能及時獲取足夠的營養,就會由于蛋白質等營養物質的過度消耗,誘發多器官功能衰竭,增加病死率[2]。所以,臨床營養支持治療是老年危重癥病人治療過程中的必要組成部分。本文就老年重癥病人的臨床營養治療進行綜述。

1 老年危重癥病人的機體代謝特點

老年人隨著年齡的增長,其身體各項機能開始減退,老年病人本身具有代謝下降,蛋白質合成減少、分解增加,胰島素功能下降等特點,易出現能量、蛋白質及血糖代謝紊亂[3]。而當其合并重癥感染、急性重癥胰腺炎、急性心力衰竭和急性腦卒中等危重癥時,機體處于應激狀態,代謝明顯升高,蛋白質分解大于合成,體內蛋白水平下降,易導致負氮平衡。在重癥肺炎的老年病人中,炎癥介質的增加、蛋白質以及能量的消耗與分解,都會引起機體內分泌以及代謝水平的紊亂;與此同時,氧合障礙也直接介導了細胞的損傷[4]。老年重癥胰腺炎病人,其腸道內中性粒細胞、細胞因子等炎性介質的過度釋放,導致機體呈高動力狀態,加之重癥老年病人免疫功能減退,機體內環境嚴重紊亂[5]。急性充血性心力衰竭病人,其機體處于應激狀態,腎上腺系統興奮,導致糖皮質激素、兒茶酚胺水平急劇升高,脂肪動員、糖原轉化及蛋白質分解明顯升高;而應激狀態下,肝臟致力于合成C反應蛋白等急性時相蛋白,相應的白蛋白生成減少[6]。老年病人本身機體儲備功能下降,若營養物質得不到及時補充,無疑會增加并發癥及死亡的發生率。腦卒中病人由于意識不清或吞咽功能障礙,其食物攝取能力下降;此外,部分腦卒中會影響下丘腦及腦干功能,引起機體內分泌、胃腸道功能紊亂,從而影響營養物質的吸收[7]。而老年病人相較于中青年病人,更容易合并急性腦卒中后的應激性潰瘍,血糖代謝紊亂。及時合理的營養支持,不僅可以改善老年急性腦卒中疾病的恢復,而且對于其后期的康復大有裨益。因此,對于老年重癥病人,在治療過程中,除了改善病人癥狀,還應重視其營養支持,合理的營養支持能夠一定程度上提高老年病人的晚期生活質量。

2 老年危重癥病人的營養監測

在危重癥老年病人的治療過程中,需要根據治療目的對病人進行營養監測。而目前臨床上的主要監測指標包括:體質量指數(BMI)、白蛋白、前白蛋白、上臂圍、小腿圍以及肱三頭肌皮褶厚度等。BMI是營養狀態評估的重要方法,但對于病危臥床老年病人而言,難以獲取其有效的BMI值,臨床實用性差。白蛋白主要由肝臟合成產生,其半衰期較長(約21 d),受肝臟功能及體液因素影響,其對并發癥及死亡等預測較為理想。前白蛋白半衰期較短(約1.9 d),測定其血漿中的濃度對于營養狀況的評估擁有更高的敏感性。Allard等[8]的研究表明:上臂圍和小腿圍對老年病人的營養狀況具有良好的評估能力。王艷等[9]也認為上臂圍和小腿圍與老年病人的其他營養指標關聯性較好。皮褶厚度主要反映皮下脂肪厚度,是衡量老年病人營養狀態的良好指標；但其需要專業的皮褶厚度計進行測量,因此在一定程度上限制了其臨床應用,尤其是在一些基層醫院[10]。上述指標皆不能獨立的反映老年危重癥病人的營養情況。迷你營養評估量表(mini nutritional assessment, MNA)是當前臨床上專門應用于評價老年人營養狀況的篩查評估量表[11]。其評估范圍較為全面,主要包括人體測量、整體評定、膳食問卷及主觀評價4項。MNA對早期營養風險預測的靈敏性及特異性分別高達96%～97%和98%[12]。但MNA也存在一定的不足之處。首先,其部分項目測量需要經過訓練的專業人士完成;其次,其關于蛋白攝入及進食情況無明確的定量標準;最后,自身營養評價受主觀因素影響大[13]。此外,營養風險篩查2002(NRS2002)量表是迄今為止唯一具有循證醫學基礎的營養評估量表,其綜合考慮了住院病人的疾病狀態、營養狀況及年齡等方面問題,在住院病人中得到了廣泛使用。NRS2002量表不僅能夠反映住院病人的目前營養狀況,而且能夠預測營養不足的發生,其可信度在歐洲已得到驗證[14]。但在NRS2002量表中,僅BMI一項小于18.5即可評定為營養不良,而對于老年人而言,其肌肉萎縮、體內水分含量下降,BMI本身較成年水平下降,尤其當合并糖尿病時,極易因單純BMI水平低下被納入營養不良組,故該評定標準在老年病人中適應性差。除此之外,臨床上涉及的營養評估量表還包括整體營養狀況主觀評估(PG-SGA)量表和營養不良通用篩查工具(MUST)評估表等。但目前尚未明確何種量表對老年病人,尤其是老年重癥病人的營養評估效果及準確性更好,仍需大量臨床實踐及流行病學研究予以證實。

3 老年危重癥病人的營養支持途徑及其臨床效果

目前臨床上常見的營養支持途徑主要有兩種:腸內營養(enteral nutrition, EN)和腸外營養(parenteral nutrition, PN)。EN是指經胃腸道供給機體代謝所需的營養物質及其他各種微量元素的營養支持方法[3]。EN符合正常生理狀態,對于胃腸道屏障功能的維護及免疫功能的恢復大有裨益。近些年來,隨著對腸黏膜屏障功能、腸道細菌的移位以及胃腸道在應激狀態下反應研究的逐漸深入,促進了EN的不斷發展[15]。EN的優勢主要表現在以下4個方面:(1)促進腸道功能恢復:EN具有維持腸道屏障完整性的功能及抑制腸黏膜萎縮和腸黏膜通透性異常的作用,同時能夠避免PN誘發的感染,對于保護及促進腸道功能的恢復及營養的吸收具有重要意義。(2)保護其他臟器功能:EN更符合人體自身的營養吸收規律,其通過對胃腸道的刺激,對膽汁、胰酶的分泌以及胃腸道的蠕動產生積極的作用,從一定程度上保護了肝臟、胰腺、膽囊等器官功能。(3)促進免疫功能恢復:EN已被證實可以調節炎癥反應、維持腸道完整性,并釋放免疫調節劑[16]。(4)減少并發癥:在病人身體狀況允許的情況下,盡早對重癥老年病人進行EN治療,其消化道不適、肝功能損傷等并發癥明顯下降[17]。但需要注意的是,老年病人由于其代謝能力、耐受力的下降,以及合并多系統基礎疾病,其腸內營養液的成分選取需慎之又慎。如合并糖尿病的危重癥病人,其低氯、低熱量的營養支持不僅對蛋白質及脂質的代謝影響少,而且能夠降低病人的血糖水平[18]。對老年腦卒中病人采用含有絡氨酸的EN配方進行營養支持,可以減少炎癥反應,增加機體抗氧化能力[19]。在EN制劑中加入ω-3脂肪酸、谷氨酸或者γ-亞麻酸對于使用呼吸機的重癥病人而言能夠減輕急性肺損傷[20]。雖然EN具有諸多益處,但在腸道功能未恢復之前,過早開始EN,極易誘發嘔吐、腹瀉等癥狀,加重生理功能的紊亂。除此之外,導管堵塞、胃潴留以及由于胃潴留造成的吸入性肺炎都是EN的常見并發癥,會進一步增加病人的死亡率[21]。

PN是指通過靜脈途徑供給營養的支持方式,是圍手術期及危重癥病人的主要營養支持手段。PN的輸入途徑包括中心靜脈和周圍靜脈。對于老年重癥病人,由于其血管條件差,一般宜選取中心靜脈作為PN的主要途徑。在腹腔感染術后、嚴重創傷等情況下,病人常合并胃腸道功能的損傷,不能經口進食或經口不能獲得充足的營養時,通過PN途徑獲取機體每日需要的能量、氮質、電解質、微量元素、維生素等是必要的。否則,極易誘發營養不良、負氮平衡、多器官功能損傷,甚至造成死亡。在重癥胰腺炎治療早期,禁食有助于抑制促胃液素、縮膽囊素和促胰液素的分泌,進而減少胰液的生成,減輕局部炎癥,促進胰腺功能恢復,而腸道功能恢復前,病人獲取體內必需營養的方式以PN為主。但是,PN不僅可能導致血胸、氣胸、氣體栓塞等嚴重并發癥,而且長期應用還有可能造成導管相關感染、血栓形成、肝功能異常以及膽汁淤積等代謝并發癥。

EN和PN各有利弊,但近年來研究發現，EN+PN的營養方式比單獨EN的臨床效果好,病人營養狀況恢復好,導管相關感染、胃潴留、腹脹、吸入性肺炎等不良反應發生率低[4]。另外,老年重癥病人由于消化酶活性下降,胃腸道黏膜損傷等造成的營養吸收功能受限,其很難耐受單純的EN,而EN+PN的營養支持方式不僅起到了對胃腸道的保護作用,減少了并發癥的發生,而且能更好的提供病人所需的熱量、營養物質及微量元素[22]。但臨床上對于老年重癥病人EN聯合PN的具體方案,以及EN開始的時機尚無明確定論,有賴于更多的臨床實踐總結。

4 小結與展望

合適的營養支持途徑及方案對于老年重癥病人的預后起到重要的作用。在臨床實踐中,我們應根據老年重癥病人的自身情況、疾病變化,制定合理、及時、個體化的營養支持方案,促進病人的康復,減少并發癥的發生,提高老年危重癥病人的生活質量。