過度醫(yī)療：多交流，少行動

文/Jacqui Wise 翻譯/公磊

英國的“理智選擇運動”（Choosing Wisely）在2016年10月由皇家醫(yī)學院提出，列出了40項對患者不可能受益的檢查和治療1-2。例如，該運動推薦：無并發(fā)癥的后背痛患者通常并不需要進行影像學檢查；前列腺抗原篩查并不能延長壽命；終末期癌癥患者化療可能引起傷害，應(yīng)該盡量減少。

這項運動旨在鼓勵醫(yī)生和患者就治療措施的風險和收益進行交流。理智選擇運動政策管理員Joan Reid告訴The BMJ，“醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展到如此地步，現(xiàn)在對任何已知疾病都有一系列檢查、治療和手術(shù)方式，而在數(shù)十年前我們并沒有類似方式可以選擇。因此，醫(yī)生需要和患者詳細討論他們的經(jīng)歷、他們的生活方式、他們對待風險的態(tài)度以及他們與社會的聯(lián)系?！?/p>

美國內(nèi)科醫(yī)學基金會在2012年提出了理智選擇運動。美國的這份清單包含了450項患者不太可能受益的檢查和治療方式，對該清單有許多資源給予支持，包括醫(yī)生教育模式和患者宣教資料。加拿大、澳大利亞、德國、意大利、日本、荷蘭和瑞士也有類似運動。

當理智選擇運動首次被宣布時，英國報紙《衛(wèi)報》批評它是一種配給治療和節(jié)省金錢的方式4。但是，Reid對此表示異議：“在美國，其重點特別重視減少支出。對于我們來說，重點更多在于醫(yī)患共同決策?！?/p>

清單上的一些項目對于大多數(shù)臨床醫(yī)師來說可能很容易理解。例如有人指出，對大多數(shù)手術(shù)若患者獲益僅以多少天計算，將被視為失職；另一種情況是當患者極度虛弱或者在生命彌留之際時，醫(yī)生應(yīng)該討論停止

過度干預措施

為制定英國的清單，皇家醫(yī)學院學術(shù)委員會要求所有24個學院提出“5種檢查、治療或手術(shù)方式，其效果存疑，需要與患者進行仔細討論，而不是不假思索地直接施行?！庇捎鴩医】蹬c臨床優(yōu)選研究所（NICE）高級臨床醫(yī)師和代表組成的一個委員會審查了包含55個項目的原始清單，并將其減少到40個，因為有些項目重復或與NICE臨床指南不符。理智選擇運動的一位發(fā)言人補充說：“我們還想避免一位專家告訴另外一位專家該做什么。例如，告訴初級醫(yī)療的醫(yī)生不要下檢查醫(yī)囑”。

并不是所有學院都在第一輪就提交了回答?；始彝饪漆t(yī)師學院和皇家麻醉醫(yī)師學院聯(lián)合提出了他們的建議，一些較小的學院沒有資源加入。一個明顯的缺失是皇家內(nèi)科醫(yī)師學院。這是因為該學院代表了30個亞專科，列出一個僅有5項干預措施的清單十分困難。但是，對于下一版清單，每個亞專科都將被要求單獨提出5項檢查或治療方案以供入選。

NICE已經(jīng)有了一個很長的“不要做”建議清單3，因此有人會問為什么還需要理智選擇運動呢？皇家醫(yī)學院學術(shù)委員會的臨床研究員David Warriner辯稱：“NICE清單具有優(yōu)點，但是更多的是提供給臨床醫(yī)生。而我們的理智選擇清單更注重患者。”應(yīng)用不能控制癥狀的藥物。許多項目注重醫(yī)患共同決策制定，并且鏈接有共同決策輔助資料。例如，如果有人認為藥物治療可以預防既往健康的人患心臟病、卒中或骨質(zhì)疏松癥，醫(yī)生應(yīng)該確保與有這種考慮的個人進行交流，共同決策。

更好的交流

循證醫(yī)學教授、牛津大學循證醫(yī)學中心主任Carl Heneghan表示，改善患者與醫(yī)生和護士交流的目的是好的?！叭欢瑢τ谌漆t(yī)生來說，溝通貫穿培訓的始終，也是診療的核心。因此，我們已經(jīng)知道許多這類建議有一段時間了。例如，如果沒有其他相關(guān)癥狀，影像學檢查對腰痛患者幾乎沒有好處，這項建議我們已經(jīng)知道20多年了?！钡牵赋?，對腰痛患者進行影像學檢查在美國等國家仍然是常見的做法。

Heneghan批評了這種想法——共同決策應(yīng)以未經(jīng)嘗試和未經(jīng)檢測的決策輔助資料為基礎(chǔ)，他認為這與循證醫(yī)療服務(wù)不相符。他質(zhì)問，比如，有多少醫(yī)生和患者會嘗試應(yīng)用決策輔助資料來決定服用他汀類藥物以減少冠心病和卒中的風險？該材料長達23頁，另附15頁指南。他說：“在推薦使用決策輔助資料之前，必須將其置于循證醫(yī)學的背景下進行檢驗。”

英國皇家醫(yī)學院學術(shù)委員會要求其下屬學院提出“5種檢查、治療或手術(shù)方式，其效果存疑，需要與患者進行仔細討論”。

吸引患者參與

一部分挑戰(zhàn)是將信息傳遞給醫(yī)生和患者。在美國，理智選擇運動與消費推薦組織的消費者報告合作，資金充裕。但是，在美國一項關(guān)于600位醫(yī)生的隨機調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，只有五分之一的人聽說過這項運動7。公眾意識還沒有評估。相較之下，英國的這項運動資金相對十分有限，全部由皇家醫(yī)學院資助。英國理智選擇運動沒有制定計劃評估該運動對社會意識的影響。

在加拿大，理智選擇運動獲得了加拿大衛(wèi)生部的支持。加拿大多倫多大學醫(yī)學教授Wendy Levinson，同時也是加拿大理智選擇運動主席，她說，“我們已經(jīng)對加拿大醫(yī)生進行了調(diào)查，大多數(shù)人都認識到了這項運動，而且超過40%的人表示他們每天都在臨床實踐中使用該運動相關(guān)的資料?！?/p>

當醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)暫時還沒有經(jīng)濟激勵措施限制醫(yī)生活動時，英國的這項運動能否會產(chǎn)生很大影響力還有待觀察。正如Aseem Malhotra及其同事所說，在英國推出理智選擇時：“全科醫(yī)療的壓力增大，以至于較少關(guān)注與患者開放討論治療選擇，而是更多關(guān)注滿足質(zhì)量和結(jié)果框架（Quality and Outcomes Framework）的要求，同時遵循本地區(qū)試運行的決定8。

皇家全科醫(yī)師學院過度診斷學組主席Margaret McCartney對更多人認識到過度診斷表示歡迎。“然而，認為有一個‘不要做的事情’清單就可以解決我們正在處理的系統(tǒng)性問題，這太天真了。例如，不適當?shù)闹委熤改嫌糜诨颊呷巳?，而這一人群從指南中推薦意見獲益的概率低，或者因全科醫(yī)療缺乏資金支持，從而破壞了醫(yī)療照護的連續(xù)性”。

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