胖糖友可選擇代謝手術

□青島內分泌糖尿病醫院副院長 張 磊

近年來，已有越來越多的體重超標者選擇接受代謝手術以更有效地降低體重，并取得了良好的效果。在某些肥胖的糖尿病患者身上，手術治療可明顯降低體重，改善患者的血糖控制，甚至部分患者得以在一定時期內“不打針、不吃藥”，仍能較好地控制血糖。那么，哪些糖友可以選擇代謝手術呢？我們一起來了解下。

代謝手術的有效性證據充分

中國目前肥胖人群高達3.25億，糖尿病患者人數高達1.14億，另有50.1%的人處于糖尿病前期，其患病人數已經取代印度，成為世界上糖尿病人數最多的國家。肥胖是發生糖尿病（主要是2型糖尿病）的重要危險因素之一。在長期肥胖的人群中，糖尿病的患病率明顯增加，可高達普通人群的4倍之多。另外，在2型糖尿病患者中，80%都是肥胖者。也就是說，在1.14億糖尿病患者中，約有8000萬肥胖患者。而且，發生肥胖的時間越長，患糖尿病的機會就越大。

美國公布的對16944名糖尿病患者進行手術治療發現，77%的患者在經過胃腸手術后，糖尿病得到完全或部分緩解，在無藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標維持在正常范圍內。2009年美國2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術列為治療肥胖伴有2型糖尿病的措施之一。2011年，國際糖尿病聯盟正式承認代謝手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。同年我國也就代謝手術治療2型糖尿病達成共識，認可代謝手術是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內外科合作共同管理接受代謝手術的2型糖尿病患者。

手術有嚴格的適應證

《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）推薦的代謝手術適應證為，年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者。病例選擇參考以下標準：

（1）患者BMI（即身體質量指數，是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字）≥ 32.5即屬于“非常肥胖”，有或無合并癥的2型糖尿病患者，可以選擇。

（2）患者體重屬于“肥胖”，即27.5 ≤BMI＜32.5，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素，謹慎選擇。

（3）患者只是“過重”，即BMI25～27.5，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高TG（甘油三酯）、低HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、高血壓中的2項，暫不推薦手術。

長期安全性有待進一步評估

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代謝手術的2種術式

代謝手術并不是一種新手術，早在上世紀80年代就已經開始實施，隨著臨床經驗的積累，手術也越來越成熟，越來越微創，效果也越來越好。手術的目的主要是通過外科微創的技術，對胃進行手術，限制進食和營養物質的吸收，從而實現體重的下降和代謝功能的改善。

現在臨床上應用最多的主要有兩種，一是腹腔鏡袖狀胃切除術，該術式不改變胃腸道的生理狀態，不干擾食物的正常消化、吸收過程；一種是腹腔鏡胃轉流術，該術式改變腸道結構、關閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度，減重效果明顯，治療效果可望長期保持。

需要提醒的是，手術治療2型糖尿病并非適合所有患者，同時還存在一定的手術風險和術后并發癥。術后并發癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發癥包括營養缺乏、膽石癥、內疝形成等。因此，手術治療肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我們中國糖尿病人群中的有效性和安全性尚有待評估。

考慮到手術治療的安全、有效性，肥胖伴2型糖尿病患者可以選擇一些幫助減肥、控制體重、減輕胰島素抵抗的藥物，如二甲雙胍、GLP-1 類藥物（艾塞那肽、利拉魯肽）等。

總之，手術適用于部分患者，不能當成治療糖尿病的“萬能藥”，需要謹慎選擇，術后也需要長期密切觀察。