淺談生化湯治療血瘀證型產后惡露不絕之療效

劉 露，崔曉萍

（1.陜西中醫藥大學2017級研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學第一附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

產后血性惡露連續2周以上，仍惡露不絕，淋漓不盡者，稱為“惡露不絕”。相當于西醫學的子宮復舊不全、胎盤胎膜殘留、感染所致子宮內膜炎等疾病。[1]本病始見于《金匱要略方論》。血性惡露一般色鮮紅，量較多，其主要成分為血液，持續3～4天。而本病的主要特點是產婦生產后陰道持續流血，淋漓不斷，持續時間超過16天。對于這種癥候的疾病，中醫學的大多數專家認為《傅青主女科》中的生化湯是治療此病的最佳選方。其余不同證型及表現可以根據次方進行加減變換。

1 血瘀證型產后惡露不絕的病因病理

1.1 西醫病理學分析認為，分娩后的晚期產后出血為產褥期的常見并發癥，其主要病因有胎盤、胎膜殘留，子宮蛻膜殘留，子宮胎盤的附著面復舊不全，或其他原因引起的感染，孕婦行剖宮產術后的產褥期中影響行動、護理不當等造成子宮切口裂開，或由于產后子宮進一步為宮內細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤提供營養等均可引起晚期產褥期的出血。而其中子宮中殘留有胎盤和胎膜為陰道娩出后最常見的原因。

1.2 中醫認為本病發生機制主要為沖任二脈不固，氣血不循經脈，以至運行失常。惡露為人體之氣血所化，其出自于胞處而源之于人體氣血之海。中醫學對于產后惡露不絕的證型分為氣虛型、血熱證、以及血瘀型。臨床中以血瘀證多見。生化湯為治療血瘀型產后惡露不絕的首選方劑。

1.2.1 血瘀

血瘀證型多為產后正值胞宮空虛，感受觸犯風寒之邪，以至寒留胞宮，血瘀成塊；或產后患者心情抑郁，肝氣不舒，不能藏血，郁結成塊，惡露不斷；或產褥期婦女飲食不當，過食辛溫燥烈之品，以至熱擾沖任，破血妄行；或胞宮內胞衣殘留等，都可以導致瘀血結于胞宮，惡露淋漓不止。

2 方 藥

2.1 現代所用生化湯出自于清代醫家傅青所著的《傅青主女科》，藥物組成有全當歸 八錢，川芎三錢，桃仁（去皮尖，研）24粒，炮姜 五分，炙甘草五分。黃酒、童便（以多數不用）各半煎服，或者水煎服，或酌加黃酒同煎。

2.2 主要癥候

產后婦女多持續出血達16天之久，且血色為紅色或暗紅色，血量不定，時多時少，血質粘稠，有塊或無塊，伴有小腹部的脹滿拒按，疼痛不止，有血塊者，塊下疼痛減輕，其舌質紫暗，舌邊有瘀斑，脈沉或弦澀。

2.3 病因病機

生化湯所治的血瘀證型的產后惡露不覺為瘀血停于胞宮，阻滯于沖任，以至新血不得循行于經脈之內，再者瘀血內阻胞絡，引起小腹不通則痛。

2.4 生化湯主治

2.4.1 中醫

血虛寒凝，瘀血阻滯證。產后惡露不絕，小腹冷痛等癥候。

2.4.2 西醫

臨床常用于治療產后復舊不良、產后宮縮疼痛、胎盤殘留、感染所致子宮內膜炎等產后疾病。

3 辨證治療

3.1 辯證應首先以惡露的量的多少、色的深淺、質粘稠或稀或有塊、氣味是否臭穢等，并結合患者全身癥候，分別辨別是寒、是熱、是虛、是實；其次辨小腹的痛與不痛。

3.2 本病辯證可分為氣虛證型、血熱證型和血瘀證型。

3.2.1 血瘀證

產后惡露不止，過期仍舊淋漓，血量時多時少，血色紫暗或暗紅，大多數有血塊，伴小腹部的脹滿拒按，疼痛不止，有血塊者，塊下疼痛減輕，其舌質紫暗，舌邊有瘀斑，脈沉或弦澀。

方藥以生化湯加益母草、茜草、三七。若為胞衣殘留者，視具體情況，可行清宮手術，并配合中西藥物治療。

4 醫師經驗

4.1 崔曉萍醫師通過長期臨床觀察，提出了產婦產后惡露不絕，淋漓不斷，主要是由于宮腔內有妊娠蛻膜或滋養葉組織殘留，易引起子宮的復舊不良，導致血瘀成塊，而瘀結于子宮內。[2]本病相對于中醫學而言，為其的產后惡露不絕，而殘留于子宮的妊娠物相當于中醫的瘀阻胞宮型。辯證為血瘀證的患者，治療上當以活血以化瘀，祛瘀而生新。而生化湯正是起到了使瘀血得去，新血得生的作用，使子宮內膜得以修復，妊娠殘留物得以排出。

4.2 江延姣醫師通過長期臨床觀察總結，產婦產后易導致胞宮受損，沖任為病，氣血運行失常，加上產時產婦失血耗氣，產后體虛神疲，無力統血，則使得氣虛而統攝無權，沖任不固，以致露下不止。[4]或者寒凝血瘀，氣滯血瘀等各種病因影響沖任，使瘀血不去，新血不能歸經，而出現惡露不止。生化湯為婦科中使用較頻繁的方子，其組成藥物中當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草，當歸補血以活血；川芎理血中之氣；炮姜炭固澀止血；甘草調和諸藥。全方具有化瘀以生新血，溫經止痛的功效。

5 典型病例

5.1 丁某，女，27歲，順產后18天，證見陰道出血淋漓不盡，量時多時少，血色暗而紅，伴血塊，小腹疼痛拒按，塊下而痛減，舌邊有瘀點，脈澀而弦。B超并未見明顯異常，生化、血常規檢查提示輕度貧血其余未見明顯異常。中醫學辨證此屬氣虛血瘀型。患者辯證為血瘀型之惡露不絕，瘀血阻滯于沖任二脈，血不歸經，患者陰道持續出血，不能停止。瘀血內阻于胞宮，不通則痛，則小腹疼痛拒按，當塊下瘀滯稍通后，則痛明顯減輕。舌象、脈象，均為瘀血阻滯之征。治法：活血化瘀，引血歸經。方藥：生化湯加減。處方：當歸22 g，川芎12 g，桃仁10個，益母草12 g，地榆8個，炮姜5 g，炙甘草6 g。6劑，水煎服，日一劑。6劑后，陰道流血明顯減少，上方去地榆，加黃芪18 g，黨參16 g，更進5劑，癥狀消失。復查子宮B超，未見明顯異常。

5.2 患者，女，28歲。2003年8月因“胎兒宮內窘迫”行剖宮產術，手術過程順利，術中并無異常不適，術后3個月后仍舊惡露持續未凈，其色紫暗，有塊，伴有心煩口渴、納差，小腹疼痛難忍，舌質紫暗且苔薄白，脈弦而澀。患者行多次B超檢查示：“子宮內膜不規則液性暗區、宮腔內異常回聲”。則用生化湯加味，方藥組成：當歸15 g、桃仁15 g、川芎15 g、炮姜12 g、炒蒲黃12 g、益母草30 g、血竭12 g、川牛膝20 g、紅藤15 g、敗醬草15 g、馬齒莧15 g、炙甘草6 g。6劑后陰道出血基本上停止。以上方中去馬齒莧、紅藤，加炙黃芪20 g、黨參20 g、生地12 g、旱蓮草 15 g。再以5劑，患者好轉，復查B超示“子宮內膜回聲均質，未見明顯異常回聲”[4]。

6 討 論

現代醫學認為惡露不止易引起產后的感染、產褥期腹痛、盆腔炎、子宮內膜炎、子宮腔粘連，甚則引發繼發性不孕等疾病。產褥期的生理特點是多虛多瘀，其成為惡露不絕發生的主要病機，總的治療原則為虛則補之，熱則輕之，瘀則化之，并隨癥辯證，正確施治[6]。產后婦女大多數瘀血停滯體內，氣虛血弱于常人，時間久則不能推動胞宮瘀血下行，而生化湯中由全當歸，川芎，桃仁，炮姜，炙甘草，黃酒組成，其中方中重用全當歸，用來補血以活血，化瘀以生新，兼溫經止痛，為方之君藥；川芎行氣以活血，桃仁活血而化瘀，兩者共為方中之臣藥。君臣相配，共建活血祛瘀之功。炮姜性溫，溫經而止痛；黃酒溫經散寒活血；童便化瘀血而保陰，順引惡露下行，為方之佐藥。炙甘草和中緩急，調和諸藥為使。縱觀全方，溫、補、通三法并用。產婦分娩后大多數都有多虛、多瘀、多寒等特點，如此方藥則可以使瘀血化、新血生、寒凝散，則諸癥自愈。當代研究藥理還發現當歸具藁本內酯、阿魏酸等，其中還有當歸多糖、當歸揮發油、氨基酸、微量元素等[7]。川芎中含有川芎嗪元素和阿魏酸元素是其藥理學作用的主要成分，其性辛香溫燥，走而不守，上行可至巔頂，又入血分，下行可至血海，對于血瘀證有良好的效果[8]。而根據中醫“瘀血不去，新血不生，祛瘀生新”的機理，當藥物流產后陰道出血時間長的主要是因為瘀血內停，使得子宮內膜不能按時修復，則出血不斷，只有瘀血得去，才能新血生出。[9]因而其機理為子宮內膜不能按時修復而導致的陰道出血淋漓不斷。近幾年來，我國的剖宮產率逐漸上升，切口的愈合不良、宮腔的積血等易造成子宮、盆腔感染，可以影響子宮的復舊，導子宮、盆腔感染，可以影響子宮的復舊，導致產后的惡露不絕。而生化湯此方，不僅可以提前預防治療，而且在產婦發生惡露不絕時的治療效果也收效甚好，因此其值得推廣。

[1] 馬寶璋.中醫婦科學[M].北京.中國中醫藥出版社,2012,211-212.

[2] 趙粉言,崔曉萍,楊鑒冰,楊援朝.傅氏生化湯對藥物流產后出血及月經恢復時間的影響[J].上海中醫藥雜志,2008.08.0057-02:1007-1334.

[3] 代媛媛,姜 文.生化湯[M].北京:中國醫藥科技出版社,2013.1,24.

[4] 馬衛東,秦 忠.生化湯加味治療產后惡露不絕42例[J].現代中西醫結合雜志,2007.18-2541-02.

[5] 賀興東,翁維良.當代名老中醫典型醫案集·婦科分冊[M].北京:人民衛生出版社2014,336-338.

[6] 曹珍珍,周慧芳.加味生化湯治療產后惡露不絕臨床研究[J].陜西中醫,2017.01.032,1000-7369.

[7] 張 煥,王一濤,嚴 燦,張慶文,李紹平.當歸與川芎藥理作用研究進展與比較 [J].時珍國醫國藥,2008.19(2)293.

[8] 成 麗.淺議川芎的藥理學作用 [J].中國現代藥物應用,2010.4(6):137-138.

[9] 崔曉萍,楊鑒冰,楊援朝.生化湯對藥物流產后子宮復舊及生殖周期再恢復的影響[J].成都中醫藥大學學報,2008.12.30(4).37.