全膝關節置換圍術期減少止痛藥使用方法的研究

郭建斌+聞振坤+王亞康

[摘要] 目的 探討全膝關節置換術圍術期非藥物方法對術后疼痛的干預，明確圍術期非藥物方法是否可以緩解術后患者的疼痛及減少塞來昔布的應用。 方法 選擇2016年1月～2017年9月西安交通大學醫學院附屬紅會醫院關節外科行單側全膝關節置換術的203例患者作為研究對象，按術后口服塞來昔布劑量是否≥800 mg分為A組（塞來昔布劑量<800 mg，105例）和B組（塞來昔布劑量≥800 mg，98例）。應用單因素分析及多因素Logistic回歸分析探討患者增加塞來昔布使用的危險因素。 結果 A組使用全麻+股神經阻滯麻醉方式，“雞尾酒”關節腔注射以及術后給予心理安慰、電療、冷凍療法例數多于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析發現：全麻+股神經阻滯，“雞尾酒”關節腔灌注及術后給予心理安慰、電療是增加塞來昔布使用的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 給予全麻+股神經阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關節腔注射及術后給予心理安慰和電療可以緩解行全膝關節置換術患者術后疼痛及減少止痛藥物的使用。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；麻醉方式；非藥物干預；術后疼痛

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the intervention of non-drug method for postoperative pain in total knee arthroplasty， in order to clarify whether perioperative non-drug therapy can relieve pain in postoperative patients and reduce the use of Celecoxib. Methods 203 patients underwent unilateral total knee arthroplasty in Department of Joint Surgery， Honghui Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Medical College from January 2016 to September 2017 were selected， then they were divided into group A （Celecoxib < 800 mg， 105 cases） and group B （Celecoxib ≥ 800 mg， 98 cases）， according to whether the dosage of oral Celecoxib was ≥ 800 mg. The risk factors of increase the use of Celecoxib were investigated by single-factor analysis and multifactor Logistic regression analysis. Results The cases of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy， cryotherapy in the group A were more than those in the group B， with statistically significant difference （P < 0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed： general anesthesia + femoral nerve block， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy were independent risk factors of increase the use of Celecoxib （P < 0.05）. Conclusion The application of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" joint cavity injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy can alleviate postoperative pain and reduce the use of analgesic drugs after total knee arthroplasty.

[Key words] Total knee arthroplasty； Anesthesia； Non-drug intervention； Postoperative pain

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）能緩解膝關節炎患者慢性疼痛，提高生活質量，是目前臨床上非常有效的治療方法[1-2]。但是TKA也是術后疼痛反應較劇烈的骨科手術之一，大多數患者經歷著術后早期的疼痛，最佳的鎮痛方案能使患者盡早進行功能鍛煉、減少術后不良事件的發生、縮短住院時間、提高患者滿意度[3]。TKA圍術期常用的鎮痛方法分為藥物干預和非藥物干預，常見藥物包括非甾體類及阿片類。但大劑量或頻繁應用藥物產生的副作用，會對胃腸道系統、心血管系統、呼吸系統等造成損壞，給患者帶來很大困擾。非藥物干預方法因其副作用小、操作簡單，普遍應用于臨床[4]。本研究以塞來昔布為代表鎮痛口服藥物，在此基礎上研究圍術期非藥物方法對術后疼痛的干預，為臨床決策提供理論依據。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年9月在西安交通大學醫學院附屬紅會醫院關節外科行單側全膝關節置換術的患者203例。按術后口服塞來昔布劑量是否≥800 mg分為兩組：A組（塞來昔布<800 mg）105例，B組（≥800 mg）98例。兩組患者性別、年齡、體重指數（BMI）、病因、ASA分級、術后并發癥比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①單側全膝關節置換術患者；②術后未服用塞來昔以外的止痛藥，③疼痛評分≥4分即給予塞來昔布口服的患者[5]。排除標準：①存在癌痛、神經性疼痛等非手術相關性疼痛的患者，②美國麻醉醫師協會（ASA）分級≥3級患者[6]，③存在消化系統潰瘍及有塞來昔布過敏史的患者。

1.2 觀察指標

收集并記錄兩組麻醉方式、手術入路、常見的非藥物干預措施等相關資料進行對比分析。

疼痛評分按“疼痛程度數字評估量表”[5]對患者疼痛進行評估：0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛（不影響睡眠）；4～6分，中度疼痛；7～9分，中度疼痛（不能入睡或從睡中痛醒）；10分，劇痛。ASA分級[6]：1級，體格健康，發育營養良好，各器官功能正常；2級，除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；3級，并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應對日常活動。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素相關分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉方式、手術入路及術后常見的非藥物干預措施比較

全麻+股神經阻滯例數A組較B組明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05），而兩組髕旁內側入路例數差異無統計學意義（P > 0.05）。A組給予“雞尾酒”關節腔注射、心理安慰、電療、冷凍療法的例數多于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）；而兩組術后給予持續被動運動療法及術前進行運動例數差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 影響塞來昔布用量的多因素的Logistic回歸分析

以是否塞來昔布劑量是否≥800 mg為因變量，將上述與之相關的單因素作為自變量帶入Logistic回歸方程，經逐步回歸分析，全麻+股神經阻滯，“雞尾酒”關節腔灌注及術后給予心理安慰、電療是增加塞來昔布使用的獨立危險因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

患者行TKA手術后痛覺臨床上常通過3種途徑進行鎮痛：減少炎癥介質的釋放、減少外周痛覺神經向中樞的傳導、降低中樞的興奮性[7-8]。目前藥物鎮痛藥仍是TKA術后最常用的緩解急性疼痛方法，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物應用最為廣泛，然而，由于兩類藥物分別存在心血管系統、消化系統與呼吸系統等諸多不良反應[9]。文獻顯示通過藥物干預聯合非藥物干預的多模式鎮痛可使鎮痛效果達到最大化，減少止痛藥物的使用從而降低藥物的副作用[10]。

本研究以服用非甾體類抗炎藥中應用最廣泛的塞來昔布為代表藥物，在此基礎上研究圍術期非藥物方法對術后疼痛的干預。結果表明全膝關節置換術的患者給予全麻+股神經阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關節腔注射及術后給予心理安慰和電療可緩解術后疼痛及減少止痛藥物的使用，而冷療干預的證據質量極低。

股神經阻滯作為TKA圍術期鎮痛的方法已被認可，并廣泛應用于臨床。多篇文獻報道，股神經阻滯在有效減少止痛藥物用量以及其帶來的不良反應、提高患者滿意度、促進術后早期功能鍛煉方面很有優勢[11]。然而，股神經阻滯獲得鎮痛效果的同時也因其阻滯了運動神經可能增加患者跌倒風險而飽受爭議[12]。所以，更高選擇的阻斷神經，最大效果達到鎮痛作用，降低副作用是不斷努力的目標。

目前“雞尾酒”療法也是TKA術后常用的鎮痛方法，具有注射方便、制法簡單、效果顯著的特點。有文獻報道，“雞尾酒”可有效降低TKA術后患者靜息和活動時的視覺模擬評分，其藥物可有多種選擇，將嗎啡、腎上腺素、糖皮質激素及局麻藥物混合是常用的“雞尾酒”藥物配比。此方法操作簡單，可避免神經阻滯的潛在并發癥[13-14]。但尚難以評判何種配方最有效，還需更多的臨床研究來確定最佳藥物配方。

TKA術后患者易產生緊張、焦慮等情緒，這些情緒會影響其對疼痛的敏感性，能增加患者對疼痛的主觀感受。給予常規鎮痛方案的同時，醫護人員及家屬給予患者良好的心理安慰，如放松訓練、傾聽、會談、心理暗示等方式，盡力解除患者的緊張情緒及心理壓力，能有效降低術后患者的疼痛程度，為患者的快速康復提供有效支持[15-16]。

電療是一種結合穴位電針與經皮電刺激的治療方法，基于針灸經絡理論，電極片與相應穴位緊貼，結合治療目的以不對稱雙向波形對其進行電刺激。這種方法具有無創、無副作用、簡單易操作、可重復使用、可自控等優勢。通過對穴位的刺激，可提高患者的痛閾，鎮痛效果顯著；還具有促進血液循環、幫助組織快速修復、增強機體免疫功能等作用，因此廣泛應用于臨床疾病及術后并發癥的治療[17]。而本研究發現術后冷療干預對減緩疼痛和減少止痛藥物使用的證據質量低。冷療具體如何實施才能會更有效，目前尚無定論，仍需在臨床上不斷探索和研究[18]。

多模式鎮痛能充分利用各種鎮痛技術的優點，有效控制疼痛，減少藥物的應用及其帶來的不良反應[19]。美國麻醉醫生協會在關于急性疼痛管理指南建議中指出，如果條件允許，麻醉醫生應盡可能應用多模式鎮痛技術來進行疼痛治療[20]。本研究也表明：股神經阻滯麻醉方式、“雞尾酒”關節腔注射及術后給予心理安慰、電療的多模式鎮痛有益于減緩疼痛及減少止痛藥物的使用，但要到達最理想的個體化多模式的鎮痛方案，仍需要不斷優化技術、加強臨床研究。endprint

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（收稿日期：2017-09-15 本文編輯：李岳澤）endprint