動態監測血漿1，3—β—D—葡聚糖含量對評價侵襲性真菌感染患者藥物療效的價值

溫冬華+劉鈺華+譚堅

[摘要] 目的 探討（1，3）-β-D-葡聚糖動態檢測對評價侵襲性真菌感染的抗真菌藥物療效的價值。 方法 應用真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測試劑盒定量檢測梧州市人民醫院2013年3月～2017年3月42例侵襲性真菌感染患者的血漿（1，3）-β-D-葡聚糖的含量，并結合臨床資料進行分析。 結果 經抗真菌治療后，40例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖濃度顯著降低，其中有5例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖先小幅度上升后再下降至正常水平。此外，2例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖未降至正常水平。 結論 對侵襲性真菌感染的患者進行血漿（1，3）-β-D-葡聚糖動態檢測是有效評價抗真菌藥物療效的指標，可指導臨床合理應用抗真菌藥物。

[關鍵詞] （1，3）-β-D-葡聚糖；真菌感染；抗真菌藥物

[中圖分類號] R519 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0110-05

[Abstract] Objective To investigate the value of （1，3）-beta-D-glucan dynamic detection in evaluating the efficacy of antifungal drugs in invasive fungal infections. Methods The levels of （1，3）-beta-D-glucan from 42 patients with invasive fungal infections were detected by fungi （1，3）-beta-D-beta-glucan assay kit， who were treated in the People′s Hospital of Wuzhou from March 2013 to March 2017， with analyzing the clinical data of the cases. Results After antifungal treatment， the levels of plasma （1， 3）-beta-D-dextran were significantly reduced in 40 patients， of which the levels of 5 patients decreased to normal levels after a small increase. Besides， the levels of 2 patients were not decreased to normal levels. Conclusion Dynamic detection of plasma （1，3）-beta-D-glucan in patients with invasive fungal infection is an effective indicator to evaluate the efficacy of antifungal drugs， which can guide the rational use of antifungal drugs in clinic.

[Key words] （1，3）-beta-D-glucan； Fungal infection； Antifungal drug

近年來，臨床侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）的發病率和病死率有明顯增長的趨勢，在醫院獲得性感染的致病菌中，真菌占越來越重的比例。如何早期診斷和治療IFI成為臨床醫師面臨的重要課題。傳統的真菌培養與鑒定存在耗時長、特異性和靈敏度低等局限性，且其陽性率易受到抗真菌藥物的影響[1]。國內外研究結果顯示，血漿（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-bete-D-glucan，BDG]檢測（即G試驗）對IFI的診斷有一定的價值[2]。葡聚糖是真菌細胞壁的特異性成分，占其干燥重量的80%～90%，而BDG是由D-葡聚糖合成的細胞壁多聚糖，占真菌細胞壁成分的50%以上[3]。人體細胞、病毒和原核生物的細胞成分和細胞外液都不存在這種多聚糖。當侵襲性真菌感染時，經吞噬細胞處理，細胞壁降解成分大量入血，而在真菌定值和淺表真菌感染時則極少釋放入血，因此，在機體的血液和其他體液（如胸水、腹水、腦脊液等）中檢測到BDG是診斷IFI的有效依據，并可用來鑒別非致病性定值和侵襲性感染[4]。因此，G試驗在臨床上主要用于輔助診斷IFI，其動態監測可作為評價抗真菌藥物療效及病情的指標[5-6]。本研究通過動態監測IFI患者BDG濃度，探討該方法在評價IFI時抗真菌藥物療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇梧州市人民醫院2013年3月～2017年3月診斷為IFI的住院患者42例進行血漿BDG檢測。其中，男20例，女22例；年齡40 d～87歲，平均（43.6±17.1）歲。患者第1次檢測結果均>100 pg/mL，應用抗真菌藥物后每例患者至少動態監測2次以上。

1.2 儀器與試劑

MB-80S微生物快速動態檢測儀、真菌BDG檢測試劑盒（光度法），均由北京金山川科技發展有限公司提供。

1.3 方法

用一次性無菌無熱原真空采血管采取靜脈血4 mL，3000 r/min離心10～15 min。取待測樣品0.1 mL，加入0.9 mL樣品處理液中，混勻后置于70℃恒溫10 min，取出后立即放入冷卻槽中，冷卻至37℃以下5 min后，取0.2 mL直接加入酶反應主劑中，輕輕混勻約20 s，待完全溶解后使用微量加樣器移液至9 mm×65 mm標準無熱源平底試管中（不要產生氣泡），插入MB-80S微生物快速動態檢測系統中進行反應，反應結束后檢測系統自動計算出BDG的含量。endprint

1.4 判定標準

據真菌BDG檢測試劑盒（光度法）使用說明書：正常BDG濃度<60 pg/mL。<60 pg/mL以下，無深部真菌感染（隱球菌、接合菌除外）；60～100 pg/mL，為觀察期，需連續檢測以便確診；>100 pg/mL，懷疑為深部真菌感染，建議臨床結合癥狀進行治療并進行動態監測。

2 結果

2.1 BDG濃度與抗真菌感染的關系

及時應用抗真菌藥物后，IFI患者的BDG濃度可降至正常水平，有效控制了真菌感染。在42例IFI患者的G試驗動態監測中，有40例患者經過抗真菌治療后，BDG濃度呈下降趨勢，直至降到正常水平（<60 pg/mL），有效控制真菌感染；2例患者治療后血漿BDG濃度仍>100 pg/mL。見表1。

2.2 診治情況與臨床轉歸

42例患者中，血漿BDG濃度大于100 pg/mL，且真菌培養結果顯示陽性的有19例。而19例中ICU混合感染的患者占多數，其余患者分布在呼吸內科、神經外科、普外科、腫瘤科、血液科、新生兒科等。入院診斷有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、腎病綜合癥、急性非淋巴細胞白血病、新生兒呼吸窘迫綜合征等；真菌培養結果顯示白色假絲酵母11例、熱帶假絲酵母3例、霉菌2例、酵母菌屬1例、曲霉菌1例、近平滑假絲酵母1例；臨床初始抗真菌治療選擇氟康唑16例，伏立康唑3例（表2）。

在42例患者的G試驗動態監測中，有5例患者根據血漿BDG濃度變化及時調整抗真菌藥物，使患者的感染得到了有效控制；有2例患者應用抗真菌藥物后血漿BDG濃度仍維持在較高水平，說明抗真菌感染治療無效。見表3。

3 討論

隨著皮質類固醇激素、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應用，以及各種導管插管、介入治療、器官移植術等的普遍應用，IFI發病率有明顯增長趨勢[7]。特別是針對細菌感染時，應用廣譜抗菌藥物使機體內敏感的病原菌和定值菌受到抑制，不敏感菌或耐藥菌得以滋生，導致菌群失調；一些條件致病菌快速增殖，尤其是對厭氧菌敏感的抗菌藥物是真菌二重感染的重要原因，并且是誘發假絲酵母菌的主要因素[8-9]。傳統的真菌培養法可以直接檢測到病原菌，明確病原菌的菌種并進行藥敏試驗，為臨床診療提供用藥參考，但往往較難判定是定值菌與致病菌[10]，而且存在培養方法耗時長（2～4 d），陽性率低等不足，不適宜作為早期診斷的方法。組織病理學和深部組織培養檢測屬于侵入性操作，具有創傷性，不適于凝血功能異常及其他類型的危重患者，但其仍然是微生物診斷的金標準[11]。近年來，現代影像技術、檢測真菌抗原、抗體及代謝物的血清學方法大大提高了IFI的實驗室診斷水平[12]。G試驗是一種早期診斷IFI的方法，陽性結果可提示除接合菌和隱球菌以外的IFI，具有較高的敏感度和特異度[13]，且方法簡便、快速，有助于高危患者的篩查，但仍受假陽性的困擾。臨床高度懷疑IFI時可以進行G試驗的動態監測，也可以結合其他實驗室檢查來提高診斷的準確性[14]。

如何合理地選擇抗真菌藥物關乎到IFI患者病情的發展和預后。氟康唑作為非限制級抗真菌藥物，有靜脈和口服制劑，適宜于序貫療法，是經驗治療的首選藥物[15]，其不僅對條件致病真菌引起的感染有效，如假絲酵母菌（念珠菌）感染、新型隱球菌感染、小孢子菌屬感染和毛癬菌屬感染等，還對地方性真菌病有效，包括皮炎芽生菌感染、粗球孢子菌感染、莢膜組織胞漿菌感染等。但發生非白色假絲酵母菌酵母菌屬二重感染時，由于假絲酵母菌（如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌）通常對氟康唑不敏感[16]，對于這些病例需采用其它抗真菌治療方案。而隨著近年來耐藥菌株逐步增多，引發越來越多的臨床醫師關注廣譜抗真菌藥物伏立康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈等的治療效果，其優勢在于能覆蓋酵母菌屬和多數曲霉菌屬，包括對氟康唑、伊曲康唑耐藥的光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等假絲酵母菌屬也具有抗菌作用。大量實驗研究和體外試驗表面[8]，伏立康唑比目前的抗真菌藥物具有更廣的抗菌譜和更強的功效（MIC<1 μg/mL），伏立康唑用于假絲酵母菌屬，無論是對氟康唑敏感還是耐藥的菌株，均具有優于其他抗真菌藥物的抗菌活性，僅對克柔假絲酵母菌等少數菌株作用不明顯[17]。但隨著廣譜抗真菌藥物的廣泛應用也相應帶來耐藥菌株或罕見菌株增多的危險[18]，因此臨床上如何選擇抗真菌藥物進行有效的治療成為關鍵。有研究發現，G試驗的動態監測可作為抗真菌感染有效性的判斷指標[1-2]。李世榮等[5]、Senn等[6]學者通過動態監測血漿BDG濃度與氟康唑組菌落計數相關性的研究，證明抗真菌藥物的療效與血漿BDG濃度呈線性關系，表明G試驗的動態監測可以評價所選抗真菌藥物的有效性。

本研究中，42例患者初次檢測血漿BDG濃度>100 pg/mL時，有19例真菌培養法結果陽性。其中，ICU重患者占多數，其次為呼吸內科；病原學標本以痰液為主，其余標本有腹水、血液、咽試子；培養結果以假絲酵母菌較多見（白色假絲酵母菌11例、熱帶假絲酵母菌3例、近平滑假絲酵母1例），與文獻報道類似[19-20]。19例IFI患者均應用抗真菌藥物，其中16例應用氟康唑，3例應用伏立康唑。經G試驗動態監測發現：42例患者中，有35例患者用藥后血漿BDG濃度降至正常（<60 pg/mL），真菌感染的臨床癥狀得到控制，表明患者應用抗真菌藥物治療有明顯效果；有6例患者平均用藥4.3 d后血漿BDG濃度沒有降至正常范圍，患者感染癥狀無明顯緩解，臨床醫師根據檢測結果及時調整用藥方案：1例由氟康唑調整為米卡芬凈；4例由氟康唑調整為伏立康唑，1例由伏立康唑調整為米卡芬凈。經調整抗真菌藥治療后，5例患者的IFI被治愈。因此，IFI患者進行G試驗的動態監測能夠及時評價抗真菌藥物的治療效果。同時，血漿BDG濃度能夠提示IFI的發展和預后[21]。本研究中，有2例經G試驗動態監測發現，應用抗真菌藥物前后血漿BDG濃度均處于較高水平，臨床感染癥狀未見緩解，其中有1例患者死亡，說明抗真菌感染無效。經回顧性病歷資料調查發現，2例治療無效的患者中，1例為心臟手術后，另1例為惡性腫瘤晚期，均存在基礎疾病多，長期臥床，免疫功能低下，多臟器功能衰竭，需呼吸機輔助呼吸，并有真菌、細菌混合感染等高危因素。endprint

真菌為條件致病菌，可存在于人的皮膚和黏膜處，對免疫功能正常的人群危害不大，但在原發性免疫缺陷疾病、繼發性免疫功能低下、侵入性操作等高危因素的影響下，真菌可侵襲機體，引起機會性感染[14]。合并IFI可使患者的原患疾病復發或加重，治療時除應用抗真菌藥外，還需注意綜合治療，例如：有些病例需聯合應用廣譜抗菌藥物；有些病例需控制免疫抑制劑和糖皮質激素的使用；有些病例需進行免疫治療，包括使用免疫球蛋白、胸腺肽等；還有一些病例需糾正低蛋白血癥、糾正貧血等對癥、支持治療。

總之，G試驗可作為診斷IFI的依據，雖然不能明確真菌的屬種，然而，因抗真菌藥種類較少而抗菌譜廣，不因真菌種類而異，迅速確定有無IFI并及早治療才是關鍵。G試驗因其敏感性和特異性，且檢測簡便、迅速，可以在盡早確診IFI后及時有針對性地選擇抗真菌藥，并能提示抗真菌藥的治療效果，指導臨床合理用藥，對IFI患者的轉歸和預后至關重要，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 鄭莉莉，夏紅萍，謝利娟，等.早產兒真菌性敗血癥臨床特點及血漿1，3-β-D-葡聚糖檢測意義[J].中國新生兒科雜志，2011，26（5）：296-299.

[2] 馮強生，哈小琴，宋月娟，等.（1，3）-β-D-葡聚糖檢測對深部真菌感染患者合理用藥的臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（21）：2844-2845.

[3] 陶青松，張步薇.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖檢測和真菌培養聯合診斷對侵襲性真菌病的診斷價值[J].醫學檢驗與臨床，2014，25（6）：89-91.

[4] 李麗華，李明友，林茂銳，等.血漿1-3-β-D-葡聚糖檢測聯合真菌培養對深部真菌感染診斷的價值[J].現代醫學，2014，14（4）：25-27.

[5] 李世榮，王紅，文艷.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖與抗深部白色念珠菌感染藥物療效關系的實驗研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（6）：20-22.

[6] Senn LR，Obinson JO，Schmindt S，et al. 1-3-β-Dglucananti-genemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia [J]. Clin Infect Dis，2010，46（6）：878-885.

[7] 湯淏，黃魯，張治強，等.新型三唑類衍生物的合成及抗真菌活性研究[J].藥學服務與研究，2015，15（2）：111-113.

[8] 劉艷，張碧麗，王文紅，等.兒童腎病綜合癥合并真菌感染臨床分析[J].天津醫科大學學報，2013，19（6）：496-498.

[9] Saraswat-Ohri S，Vashishta A，Vetvicka V，et al. Biological properties of （1→3）-β-D-glucan-based synthetic oligosaccharides [J]. J Med Food，2011，14（4）：369-376.

[10]劉芳，王莉許，姝陽，等.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測診斷侵襲性真菌感染的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2009，32（1）：20-23.

[11] 魏垂江，朱長娟，任萍，等.血液病并呼吸道侵襲性真菌感染的臨床分析[J].中國現代醫生，2015，53（14）：90-92，95.

[12] 劉春玉，王紅，任愛民，等.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖診斷深部真菌感染的臨床研究[J].中國真菌學雜志，2012， 7（4）：207-210.

[13] 曾文新，黃園，鄧郁，等.真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測在重癥肺炎患者中真菌檢測的臨床價值[J].中華急診醫學雜志，2016，25（5）：659-662.

[14] 曹振鋒，彭韶.兒童原發性侵襲性真菌病5例分析[J].臨床兒科雜志，2011，29（10）：945-947.

[15] 王昊，吳大瑋，劉乃政，等.老年與中青年念珠菌血流感染患者抗真菌藥物應用及預后比較[J].中華老年醫學雜志，2014，33（8）：866-870.

[16] 王洪曼，孫銘艷，王保強，等.臨床酵母樣真菌的系統鑒定及耐藥性研究[J].中國醫學裝備，2015，12（3）：67-69，70.

[17] Kontoyiannis DP.A clinical perspective for the management of invasive fungalinfections：focus on IDSA guidelines [J]. Pharmcotherapy，2001，21（8 Pt 2）：175.

[18] 溫冬華，劉鈺華，譚堅，等.血漿中葡聚糖動態檢測在侵襲性真菌感染的診斷和藥物療效評價中的價值[J].中國藥事，2016，30（11）：1132-1134.

[19] 王曉義，智勇剛，張永軍.我院ICU患者侵襲性真菌感染診治現狀的調查分析[J].農墾醫學，2014，36（1）：59-61.

[20] 扈容英，喻楠，張云霞，等.重癥監護病房患者深部真菌感染分析[J].實用皮膚病學雜志，2013，6（2）：80-87.

[21] 雷紅，董梅，佟愛華，等.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖動態檢測對評價抗真菌藥物療效的價值[J].標記免疫分析與臨床，2011，18（2）：102-104.

（收稿日期：2017-09-02 本文編輯：李岳澤）endprint