術前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉行腹部外科手術患兒的腦電雙頻指數及七氟醚半數有效濃度的影響

劉超　辛忠

[摘要] 目的 分析術前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉行腹部外科手術患兒的腦電雙頻指數（BIS）及七氟醚半數有效濃度[EC（50）]的影響。 方法 選取首都醫科大學附屬北京兒童醫院2016年2月～2017年2月接受腹部外科手術的患兒120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡1～3歲，采用隨機數表法將其分為研究組和對照組，每組60例，分別在麻醉誘導前30 min采用經鼻霧化給藥裝置給患兒噴入右美托咪定2 μg/kg和等量的生理鹽水。患兒入手術室后，面罩加壓給氧，吸入6%七氟烷誘導，意識消失后置入喉罩，按照Dixon序貫實驗給藥，初始濃度為3.50%，下1例患兒七氟醚的設定根據上1例患兒喉罩置入的情況調整。記錄兩組噴鼻前（T0）、噴鼻后20 min（T1）、手術結束（T2）、麻醉恢復時（T3）患兒血壓、心率、BIS值變化及蘇醒期躁動、不良反應發生情況，分析七氟醚喉罩置入時EC（50）與其95%置信區間（CI）。 結果 兩組患兒在T0、T1時刻血壓、心率比較差異無統計學意義（P > 0.05），T2、T3時刻研究組患兒血壓、心率均較對照組顯著增快（P < 0.05）；兩組患兒T0時刻BIS值比較差異無統計學意義（P > 0.05），T1、T2時刻研究組患兒BIS值較對照組顯著降低（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組（P < 0.05）。研究組、對照組患兒七氟醚喉罩置入完成的EC（50）分別為1.35%（95%CI = 1.05%～1.48%）、1.89%（95%CI = 1.77%～2.18%），差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組患兒蘇醒期躁動發生率為5.00%，顯著低于對照組的18.33%（P < 0.05），惡心、嘔吐發生率為11.67%、6.67%，顯著低于對照組的26.67%、21.67%（P < 0.05）。 結論 術前右美托咪定噴鼻可減少腹部外科手術患兒七氟醚吸入麻醉后躁動，對改善七氟醚吸入麻醉質量、七氟醚EC（50）均有積極作用，并可有效減少不良反應。

[關鍵詞] 右美托咪定；七氟醚；吸入麻醉；腦電雙頻指數；半數有效濃度

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0066-05

[Abstract] Objective To analyze the effects of preoperative intranasal Dexmedetomidine for the bispectral index （BIS） and median effective concentration [EC （50）] of Sevoflurane in children with abdominal surgery by inhalation anesthesia of Sevoflurane. Methods One hundred and twenty children received abdominal surgery in Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from February 2016 to February 2017 were selected， with ASA grading Ⅰ-Ⅱ and 1-3 years old. They were divided into study group and control group by random number table method， with 60 cases in each group， they were respectively given Dexmedetomidine 2 μg/kg and equal amounts of normal saline by nasal aerosolization device at 30 min before anesthesia induction. After the children entered operating room， they were given mask oxygen-inspiration and inhalation of 6% Sevoflurane for anesthesia induction. The laryngeal mask was given after children lost consciousness， and they were given drugs according to Dixon sequential experiment， the initial concentration was 3.50%. The setting of Sevoflurane for the next child was adjusted according to the conditions of laryngeal mask insertion of last one child. The changes of blood pressure， heart rate， BIS and the conditions of emergence agitation， adverse reactions before nasal spray （T0）， 20 min after nasal spray （T1）， and at the end of surgery （T2）， recovery from anesthesia （T3） between the two groups were compared， the EC （50） and 95% confidence interval （CI） at the time of laryngeal mask insertion of Sevoflurane were analyzed. Results There were no significant differences of blood pressure and heart rate at T0 and T1 between the two groups （P > 0.05）. The blood pressure and heart rate of the study group at T2， T3 were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. There was no significant difference of BIS value between the two groups at T0 （P > 0.05）. At T1 and T2， BIS values of the study group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. At T3， BIS value of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The EC （50） at laryngeal mask insertion of Sevoflurane in the study group and the control group was 1.35% （95%CI = 1.05%-1.48%） and 1.89% （95%CI = 1.77%-2.18%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of emergence agitation in the study group was 5.00%， which was significantly lower than that of control group （18.33%） （P < 0.05）， the incidence of nausea and vomiting was 11.67%， 6.67% respectively， which was significantly lower than those of control group （26.67%， 21.67%） （P < 0.05）. Conclusion Preoperative intranasal Dexmedetomidine can reduce the agitation after inhalation anesthesia of Sevoflurane in children with abdominal surgery， which has positive effects for improving the quality of inhalation anesthesia of Sevoflurane and EC （50） of Sevoflurane， and it can effectively reduce adverse reactions.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Sevoflurane； Inhalation anesthesia； Bispectral index； Median effective concentration

小兒對陌生環境及手術器械具有不同程度的恐懼心理，與父母分離困難，入室時合作性差導致不易配合手術，往往大多需行全身麻醉；加之小兒解剖系統、生理及病理與成年患者相比有明顯差異，導致小兒外科手術的麻醉及手術風險顯著升高，麻醉誘導的實施亦有更高的難度[1]。七氟醚作為吸入麻醉的典型藥物之一，具有誘導時間短、蘇醒快、圍麻醉期血流動力學波動小等特點，在小兒外科手術麻醉中應用廣泛[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛作用和抗交感等效應，可有效減少臨床麻醉藥物的用量，降低促炎細胞因子的分泌，提高血流動力學穩定性[3]。本研究以120例接受腹部外科手術的患兒為對象，研究術前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉行腹部外科手術患兒的腦電雙頻指數（BIS）及七氟醚半數有效濃度[EC（50）]的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學附屬北京兒童醫院（以下簡稱“我院”）2016年2月～2017年2月擇期行腹部外科手術的患兒120例為研究對象。納入標準：年齡1～3歲；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；均行全憑七氟醚吸入麻醉；患兒家屬對本研究的目的和意義知情，且自愿參與；本研究取得我院倫理委員會批準。排除標準：手術時間超過3 h；試驗中血壓變化大于基礎值的30%以上或者出血過多；有心、肺、肝、脾及內分泌疾病或其他合并癥；合并上呼吸道感染或鼻道疾病；氣道異常、智力低下、自閉癥和發育不全；術后有明顯的肺部感染及嚴重并發癥；近3個月內用過激素類藥物或其他影響應激反應及止痛的相關藥物；已知對本研究麻醉相關藥物過敏。將患兒按手術順序進行編號，然后以隨機數表法將其分為研究組（60例）和對照組（60例）。兩組患兒性別、年齡、ASA分級、疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術前訪視時與患兒家屬充分溝通，常規禁食、禁水，入室后常規行心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）監測；研究組、對照組患兒分別在麻醉誘導前30 min給予右美托咪定、生理鹽水噴鼻，均采用經鼻霧化給藥裝置，雙側鼻孔等量噴入；其中研究組患兒用藥量：右美托咪定（批號：170517BP，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）以48 mL生理鹽水稀釋，最終濃度為2 μg/kg[4]。鼻腔給藥后30 min，與父母分離進入手術室。入室后常規監測血壓、心率、SpO2及BIS。回路氣體提前由七氟醚及氧氣預充。面罩加壓吸入七氟醚（批號：6Z021，上海恒瑞醫藥有限公司）進行“肺活量法”麻醉誘導，蒸發器調至6%，新鮮氣流量4 L/min；患兒意識消失后，蒸發器降至3%，維持自主呼吸或給予輔助呼吸，新鮮氣流適當降低2 L/min，術中按等比數列將七氟醚呼吸末濃度分成5個階梯，按照Dixon序貫實驗給藥，初始濃度3.50%為高階梯[5]：公比r = 0.7，下1例患兒七氟醚的設定根據上1例患兒喉罩置入的情況調整，如患兒喉罩置入成功（1 min內無體動、吞咽、咳嗽、窒息、喉痙攣等），則下1例患兒七氟醚的濃度設定下降1個濃度梯度為2.45%，依次為1.72%、1.21%和0.84%，若出現難以置入喉罩或喉罩置入失敗時，下1例患兒提高1個濃度梯度。喉罩置入失敗時需加深七氟醚吸入濃度，視術中血壓或心率變化適當微調濃度，直至手術結束時停止吸入。

1.3 觀察指標

①分別記錄兩組右美托咪定/生理鹽水噴鼻前（T0）、吸入后15 nin（T1）、手術結束時（T2）、麻醉恢復時（T3），睜眼后經呼喚確認完全清醒，呼吸通暢、循環穩定）時刻患兒血壓、心率、BIS值變化情況，其中BIS值85～100為正常狀態，65～<85為鎮靜狀態，40～<65為麻醉狀態，<40可能呈現爆發抑制。②記錄兩組患兒蘇醒期躁動及低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心和嘔吐等不良反應的發生情況，其中蘇醒期躁動采用5級躁動評分分級法評估、清醒但遲鈍對刺激無反應記為1分，清醒但平靜記為2分，清醒不平靜但易被安撫記為3分，清醒后不平靜、哭鬧、躁動不安記為4分，清醒后哭鬧、好斗、興奮、手腳亂動、定向障礙記為5分，其中評分>4分為發生躁動[6]。

1.4 統計學方法

選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；以Probit回歸法分析Dixon序貫法喉罩置入時EC（50）與其95%置信區間（CI）；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻血壓、心率、BIS值變化情況比較

兩組患兒T0、T1時刻血壓、心率比較差異無統計學意義（P > 0.05），T2～T3時刻研究組患兒血壓、心率均較對照組低，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組患兒在T0時刻BIS值比較差異無統計學意義（P > 0.05），T1～T2時刻研究組患兒BIS值較對照組低，差異有統計學意義（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒七氟醚EC（50）分析結果比較

研究組、對照組患兒七氟醚喉罩置入完成的EC（50）分別為1.35%（95%CI = 1.05%～1.48%）、1.89%（95%CI = 1.77%～2.18%），差異有統計學意義（P < 0.05）。見圖1。

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動及不良反應發生情況比較endprint

研究組患兒蘇醒期躁動發生率顯著低于對照組（P < 0.05）；研究組惡心、嘔吐發生率顯著低于對照組（P < 0.05）；兩組患兒心動過緩、低血壓、低氧血癥發生率均較低，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

七氟醚是臨床常用的麻醉藥物，血氣分配系數低，誘導和蘇醒快，對循環系統抑制輕微，同時具有良好的鎮靜、鎮痛和一定的肌松作用，近年來已成為小兒外科手術麻醉的首選藥物之一[7]。但臨床報道七氟醚對中樞神經、胃動素有一定的刺激作用，易誘發術后惡心、嘔吐[8]。有學者認為吸入性麻醉藥是術后早期（0～2 h）惡心、嘔吐的主要因素之一，尤其是兒童、婦女的發生風險更高[9]。有報道認為患者在麻醉蘇醒過程中具有較高的躁動發生率，是七氟醚吸入麻醉后常見的并發癥，可能與術后不同程度的痛覺過敏和脊髓背角神經元的敏感化有關[10]，尤其是患兒麻醉蘇醒期內對疼痛、離開父母、陌生環境等的反應更敏感，可出現哭鬧、肢體亂動、意識錯亂、煩躁不安等躁動表現。此外，心動過緩、低血壓、低氧血癥等七氟醚麻醉后并發癥也可增加躁動的發生。

鼻黏膜下豐富的毛細血管可促使藥物迅速經鼻黏膜轉運至血液循環，經鼻給藥已廣泛用于臨床麻醉[11]。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，主要作用于藍斑核，具有劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，可用于小兒術前緩解患兒焦慮、恐懼等心理[12]。右美托咪定經鼻噴入，具有無痛、無刺激性的優點，且鼻黏膜吸收快，可快速達到靜脈給藥的治療閾值，生物利用度高[13]。本研究采用經鼻霧化給藥裝置（MAD），該裝置可使藥液霧化，讓藥液均勻地分散、吸附于鼻黏膜上，最大程度地促進藥物吸收。有研究表明，MAD用于術前給藥具有較好的效果[14]。Kawaai等[15]的報道還表明，右美托咪定可明顯加強七氟醚的鎮靜作用。因此，本研究中，研究組、對照組患兒術前分別給予右美托咪定、生理鹽水噴鼻對比分析，結果發現兩組患兒在T0、T1時刻血壓、心率比較無統計學差異（P > 0.05），T2～T3時刻研究組患兒血壓、心率均顯著低于對照組（P < 0.05）；兩組患兒T0時刻BIS值比較差異無統計學意義（P > 0.05），T1～T2時刻研究組患兒BIS值顯著低于對照組（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組（P < 0.05）。提示術前給予右美托咪定噴鼻可避免患兒手術期間及術后血壓、心率大幅波動，維持各項生命體征平穩，且鎮靜、麻醉效果及麻醉恢復效果更好。與楊君君等[16]的報道結論一致。

同時，研究組在患兒吸入七氟醚完成喉罩置入時的EC（50）顯著低于對照組（P < 0.05），提示術前右美托咪定噴鼻有助于提高七氟醚麻醉效果。有國外研究指出，術前咪達唑侖口服和/或經鼻噴鼻右美托咪定可使喉罩置入時七氟醚的EC（50）下降20%左右[17]。國內徐瑾等[18]的近期報道于小兒外科手術麻醉前30 min經鼻霧化噴入濃度為2 μg/kg的右美托咪定可顯著降低喉罩置入時七氟醚的EC（50）。提示術前（或麻醉前）給予右美托咪定噴鼻可降低七氟醚抑制患兒喉罩置入反應的EC（50），減少七氟醚用量，發揮較好的鎮靜與麻醉效果，與本研究結論一致。此外，研究組患兒蘇醒期躁動發生率以及惡心、嘔吐不良反應發生率顯著低于對照組（P < 0.05），提示術前右美托咪定噴鼻可持續發揮鎮靜、鎮痛作用，有效減輕蘇醒期躁動，并減少不良反應。Yeh等[19]研究認為右美托咪定可通過減輕患者圍術期應激反應及炎性反應來緩解蘇醒期躁動。有研究認為右美托咪定作為一種α2-受體激動劑還可通過抑制交感活性，減少可觸發惡心嘔吐癥狀的兒茶酚胺、胃動素的釋放，從而減少惡心、嘔吐的發生[20-21]，但其具體作用機制仍需進一步論證。

綜上所述，術前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉下行外科手術患兒BIS及七氟醚EC（50）均有積極作用，可有效減少麻醉蘇醒期躁動和不良反應，可根據臨床實際使用。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：張瑜杰）endprint