體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究進展

吳順軍　王帆　何國霞

[摘要] 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種慢性非特異性炎癥性疾病，以局部疼痛和腕關節活動受限為主要臨床特征，嚴重影響患者的生活質量。該病發病機制復雜，目前尚未有較好的治療策略。體外沖擊波是近年運用于該病的新型物理治療方法，具有非入侵、操作簡便、安全廉價等諸多優勢，目前正逐步運用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。本文就橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發病機制，體外沖擊波的作用機制及其治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究進展進行綜述。

[關鍵字] 沖擊波；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；作用機制；綜述

[中圖分類號] R683.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0041-04

[Abstract] The radial styloid tenosynovitis is a chronic non-specific inflammatory， which local pain and limited wrist movement are mainly clinical features. It seriously affects patients′ live quality. The pathogenesis of this disease is complex， and there is no better treatment strategy. Recently， extracorporeal shock wave （ESW） is a new physical therapy in this disease， which is non-invasion， simple operation， safe and cheap and so on， and is being gradually applied to the radial styloid stenosing tenosynovitis. In this research， the pathogenesis of radial styloid stenosing tenosynovitis， research progress of ESW and treatment of stenosing tenosynovitis of the radial styloid wave were reviewed.

[Key words] ESW； Radial styloid stenosing tenosynovitis； Mechanism； Review

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是橈骨莖突部在長期勞損或外力損傷因素下導致的慢性無菌性炎癥，以局部性疼痛和腕關節功能障礙為主要臨床表現，多發于30～50歲的中年女性，嚴重影響著患者的生活質量。目前，臨床常用的治療方法包括非手術治療和手術治療，其中非手術治療適用于早期或癥狀較輕的患者，手術治療主要用于病程長、局部癥狀嚴重、長期反復發作以及非手術治療無效的患者[1]。然而，目前的治療方法尚未能很好地控制該病的發作，尤其是對長期反復發作患者的治療效果不理想。因此，對新型治療方法的探索已成為近年來該領域研究的熱點與難點。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為骨科領域一種新興的物理治療方法，目前已經被證實對骨折延遲愈合、肩周炎、網球肘、跟痛癥等疾病的療效顯著，并且與傳統治療方法相比具有非入侵、操作簡便、安全廉價等諸多優勢，目前正逐步運用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療。本文對近年來ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的機制、效果及臨床運用研究進行綜述，旨在為ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床運用提供理論及實踐依據。

1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

1.1 概念

狹窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis）系指腱鞘因機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變[2]，而橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于狹窄性腱鞘炎分類中的一種。Pritz de Quervain在1895年首次提出橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的概念，并對該病進行病理解剖意義上的解釋，命名該病為“De Quervain病”[3]。該病的早期發現多見于洗衣女工，因此橈骨莖突狹窄性腱鞘炎有一個很形象的名字“洗衣女工的扭傷”，且被記載于1983年出版的《格氏解剖學》中。

1.2 發病機制

大量研究表明[4-5]，狹窄性腱鞘炎的產生與局部解剖結構特征具有密切相關性，通常該病發生部位具有明顯的骨性突起（如橈骨莖突）或較狹窄的骨性間溝。在人體解剖構造上，機體具有骨性突出或狹窄的解剖間溝有助于肌腱的附著以及有效保護肌腱避免外來傷害，對規范肌腱在骨性結構內的運動有重要作用。然而，這種局限的解剖結構同樣具有不利的方面，譬如導致肌腱之間、肌腱與骨性通道之間的摩擦增加；短期的摩擦或者輕微的損傷可以通過局部組織間隙的潤滑液及自身修復進行恢復，但是長時間反復的機械摩擦易產生肌腱和腱鞘間的慢性無菌性炎癥、水腫、充血，而炎性滲出將導致局部纖維化的產生而加重狹窄癥狀，如此惡性循環。另有研究認為[6]，腕背橈骨莖突部位走行第一伸肌間隔內的拇長展肌（abductor pollicis longus，APL）與拇短伸?。╡xtensor pollicis brevis，EPB）肌腱，APL及EPB肌腱在燒骨莖突上有腕背側韌帶覆蓋，形成纖維骨性鞘管，經過高低不平的骨面，肌腱出鞘管折成一定的角度分別止于拇指及第一掌骨，該特殊的解剖結構是造成此部位易發狹窄性腱鞘炎的主要原因之一。此外，部分人群在該肌腱處存在副韌帶變異，產生纖維性間隔將APL與EPB肌腱進行分隔，這些變異在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者中比例較高[7]。

2 體外沖擊波治療

2.1 ESWT發展概述

體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是一種雙相高能量聲波，屬于特殊類型的聲波，也被稱作“激波”。其頻率在16～20 MHz，通常由特殊設備將脈沖聲波轉換成精確的沖擊波而產生，屬于量子物理的研究范疇。ESW的本質是物體在高速運動或爆炸時引起介質強烈壓縮并超音速傳播的過程[8]。自20世紀50年代以來，各國研究者對沖擊波的產生及其在疾病治療中的運用進行深入探索[9-11]：1980年體外沖擊波首次應用于體外震波碎石；1986年后，大量研究證實沖擊波治療可促進骨折愈合；1988年，首次成功地應用體外沖擊波治療骨折患者，自此沖擊波逐漸應用于肌肉和骨關節疾病等領域。endprint

ESW根據波源不同可以分為四種形式，分別是液電式、電磁式、壓電式及氣壓彈道式。液電式ESW是利用液體放電原理產生沖擊波，最早應用于沖擊波碎石機[12]；其優點在于沖擊波能量大、脈沖波形穩、沖擊時間快，特別適用于骨筋膜疾病的治療；缺點在于噪聲大、電極使用率高、對肌肉等軟組織損傷大。電磁式ESW是通過高壓線圈發生脈沖磁場，推動金屬振膜在水中震動而產生[13]；其優點在于噪聲比較小、聚焦穩定、不用更換電極；缺點在于臨床治療效果不明顯。壓電式ESW是通過高壓電源加載于壓電晶體上，壓電晶體產生收縮效應產生沖擊波，沖擊波在第二焦點處聚焦，該型ESW具有促進成骨細胞的增殖和分化的作用[14]；其優點在于噪聲極小，頻率單純雜波少，對組織損傷輕；缺點在于功率小且對晶體質量和壽命及安裝要求高[15]。氣壓彈道式ESW是利用壓縮氣體產生能量驅動手柄內子彈體，使子彈體脈沖式沖擊產生止痛作用，能夠促進組織增生；優點在于對肌肉組織療效好，缺點在于臨床運用范圍小[16]。

2.2 ESWT臨床運用現狀及原理

近年來研究表明[17]，ESW在臨床疾病治療中的運用主要源于其3種效應，分別是應力作用、空化效應、熱效應。應力作用主要是運用波的強度與頻率的平方成正比的理論，因而沖擊波與物體作用時借助很強的機械作用產生應力。人體不同的組織的密度不同，從而產生不同的聲阻抗，借助這一原理進行體外碎石。此外，這種應力在不同的組織之間可引起組織細胞內物質運動、細胞質顆粒振蕩、細胞膜的彌散改變，從而促進新陳代謝，加強血液和淋巴循環，改善組織營養，提高再生功能，目前已用于治療骨不連、心肌梗死等疾病[18-19]。

空化效應是ESW作用于液體時，一方面液體內局部出現拉應力而形成負壓，壓強的降低使原來溶于液體的氣體過飽和，而從液體逸出成為小氣泡；另一方面強大的拉應力把液體“撕開”成一空洞。運用這一原理可疏通閉塞的微細血管，松解關節軟組織的粘連。

熱效應是ESW在生物體系內傳播過程中，其振動能量不斷地被媒質吸收轉變為熱能，而使媒質溫度升高。ESW在組織內的產熱是不均勻的，在兩種不同組織的界面上，溫度升髙特別顯著，譬如皮下組織與肌肉組織交界處以及肌肉組織與骨組織交界處。人體內可被優先加熱的有肌腱、韌帶附著處、關節的軟骨面及骨皮質，借助這一特征，ESW可優先増加肌腱、韌帶及關節處的血液循環、新陳代謝，改善局部組織營養，増強酶的活力，降低肌肉和結締組織張力，緩解痙攣及減輕疼痛，同時ESW又可降低神經興奮性，起到鎮痛的作用等[20]。

3 ESWT在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中的應用探討

3.1 臨床運用現狀

ESWT是一種保守、非侵入式的治療方法，該方法的優勢在于可以在體外產生能量，并在體內深處的目標區域產生療效，同時不損傷周圍組織。ESWT早期多運用于泌尿系結石、骨不連、缺血性心臟病、男科疾病、創傷外科等領域的臨床治療，并且已有大量的研究報道，但是其在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎方面起步較晚，且其研究報道相對較少。

3.2 治療效果評估

早期，王李麗等[21]以超短波對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者進行治療獲得了初步的治療效果，超短波治療組總有效率明顯高于對照組（95% vs 80%），提示ESW能有效緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者肌腱和韌帶疼痛，改善患者生活質量。而后，有學者將雙氯芬酸二乙胺局部外敷和沖擊波治療兩種治療方法進行比較，通過視覺模擬疼痛評分法對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者治療后疼痛程度進行評估，結果顯示沖擊波治療顯著優于藥物外敷治療，進一步體現了ESW治療的優勢[22]。隨后，126例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者ESW治療的大型臨床研究數據表明[23]，該法總有效率高達96.8%，有力地證實ESWT能較好地恢復腕關節功能，操作簡單、無創、無明顯副作用，且適合于哺乳期及妊娠期患者等諸多優勢。在緩解疼痛效果方面，Hammer等[24]進行了專門研究，運用ESWT對跟腱疼痛進行治療，并且維持長達2年的隨訪，隨訪結果表明疼痛緩解率高達94%，提示ESW在緩解疼痛方面可獲得遠期的治療效果。針對ESWT治療疼痛效果的大型Meta分析也為ESWT改善疼痛評分、提高遠期疼痛緩解率提供了循證醫學證據[25]。而國內學者陳泓鑫等[26]在常規磁療及推拿的基礎上輔助ESWT治療也獲得的較好的治療效果，治療組總有效率明顯優于對照組（93.3% vs 73.3%，P < 0.05）。此外，發散式ESW療法[27]治療狹窄性腱鞘炎也獲得較好的治療效果，且該法具有操作簡單、安全、治療費用低、患者滿意度高等特點，更適于治療軟組織慢性損傷性疾病，如肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎等肌腱末端病。ESWT在中醫領域也廣泛被運用，其與反阿是穴治療相結合[28]在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中的嘗試獲得了較好的治療效果，且更適用于反復接受傳統治療（尤其封閉治療后）后仍無明顯緩解的難治性病例。以上研究報道均為ESWT在臨床治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的普及提供理論及實踐依據。

4 總結與展望

綜上所述，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是臨床上常見病，主要臨床表現為疼痛和拇指及腕關節活動受限。雖然其發病機制尚未完全闡明，但目前大體可以分為兩類機制：一是有骨性隆起解剖結構的狹窄性；二是部分患者有局部韌帶的變異。在臨床上，該病的主要治療方法包括中藥內服或者外敷、針灸、推拿、局部封閉等傳統方法以及手術治療[29]。ESW是近年來發展較快一種物理治療方法，具有操作簡單、安全、治療費用低、患者滿意度高等特點。目前研究表明，ESW可以促進新陳代謝、加強血液和淋巴循環、改善組織營養，同時具有疏通閉塞的微細血管，松解關節軟組織粘連的作用，尤其適用于肌肉、肌腱以及骨骼等病的治療。但是臨床上運用ESW治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的歷史尚短，且國內外相關研究較少，因此仍需要大規模的隨機對照研究來提供更多的循證醫學證據，以便促進ESW在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎疾病上的推廣使用。endprint

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（收稿日期：2017-07-17 本文編輯：任 念）endprint