腎蒂淋巴管結扎術后持續肉眼血尿1例報道

吳 濤，趙澤駒，羅 旭，付 逆，張 能，陳書練

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州遵義 563000)

乳糜尿是泌尿系常見疾病之一，腎蒂淋巴管結扎術是主要的治療方法。本院于2015年10月實施的1例腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿患者，術后即出現大量肉眼血尿，持續1周，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，因“間隙性排乳白色尿10年余，排尿困難6個月”于2015年10月16日入院。查體：精神差、消瘦，雙腎區未觸及包塊，無壓痛及叩痛。輔助檢查：尿乳糜實驗陽性；尿常規：白細胞26個/HP，紅細胞 482個/HP，尿蛋白(+++)；泌尿系統造影(CTU)無泌尿系統及腹膜后占位等病變；逆行造影：腎盂、腎蒂淋巴管、靜脈逆流現象，見圖1～3。膀胱鏡檢查提示左側輸尿管開口噴乳白色尿液，見圖4。診斷為左側乳糜血尿，行后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術，術程順利，術中出血約20 mL。術后返回病房發現肉眼血尿，接持續膀胱沖洗呈淡血性，但陣發性顏色加深，血壓升高時較為明顯；血紅蛋白較術前降低約10 g/L，次日繼續下降，急診行CT檢查未見術區積液、腎臟無明顯異常，膀胱鏡檢查見手術側輸尿管開口噴血，見圖5，數字化減影血管造影術(DSA)，未見腎動脈出血，見圖6，考慮為靜脈性出血，由于患者無腰痛、腹脹等不適，生命體征平穩，血紅蛋白持續下降較慢，每天約5～8 g/L，繼續保守治療，術后第4天沖洗引流液顏色開始逐漸變淡，第7天血性引流液消失，后康復出院。隨訪3個月復查尿常規及尿乳糜實驗陰性。

→淋巴管，腎靜脈，▲輸尿管腎盂

圖1左腎靜脈與淋巴管顯影

→淋巴管，腎靜脈，▲輸尿管腎盂

圖2左輸尿管逆行造影：腎盂、靜脈、淋巴管顯影

→淋巴管，腎靜脈，▲輸尿管腎盂

圖3輸尿管、腎血管、淋巴管三維重建

圖4 左側輸尿管噴乳白色尿

圖5 術后左側輸尿管噴血尿

圖6 左腎術后DSA

2 討 論

乳糜尿是泌尿系常見癥狀之一，與腹膜后結核、腫瘤及班氏絲蟲感染等有關，病變使乳糜池及其所屬的主要淋巴管管壁、瓣膜功能受損，淋巴系統動力學改變，導致腰干、腎臟淋巴管、乳糜池的淋巴液回流障礙，甚至近心端的淋巴液逆流。隨著時間的延長，腎蒂淋巴管的回流阻力增加、逐漸擴張、屬支增多，腎盂穹窿部淋巴管壁較薄弱，在壓力差或腎盂內外壓變化過程中容易形成瘺，淋巴液進入腎盂，形成乳糜尿。同時，長期淋巴回流障礙與逆流，使淋巴液生成的微環境發生變化，毛細淋巴管起始部擴張，微循環的組織間隙內富含蛋白質與脂肪的淋巴液積聚，在高濃度蛋白與脂肪的侵蝕下，微靜脈對組織間液回收相對增加的同時出現末梢擴張、微靜脈壁受損，形成靜脈瘺。當腎盂穹窿部瘺形成后，部分靜脈血與淋巴液混合進入腎盂，形成乳糜血尿[1]。臨床上凡病程較長、癥狀較重、反復復發者尿常規檢查幾乎都可見大量紅細胞，該患者便是如此。

我國乳糜尿患者多由班氏絲蟲感染引起，身居河流附近的村鎮居民發病率較高。基層醫院以傳統的中藥及腎盂1%硝酸銀灌注治療較多，遠期效果較差，復發率高[2]。目前公認的首選治療方式是腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術[3-5]，該術式相對開放手術具有創傷小、術中視野清晰、出血少、術后并發癥少、恢復快等優點。但無論何種手術方式，腎蒂淋巴管結扎術后肉眼血尿報道較少，相關文獻的記錄均未予以重視及專題討論[6-7]；有學者認為與多支腎動、靜脈變異有關[8]。

本例患者術后出現持續肉眼血尿，時間較長，甚是少見。在術后經過檢查最終判定為靜脈性出血，非手術治療得以緩解。因此，對于此類患者，筆者建議先行全腹CT，排除術區是否存在活動性出血或血腫，切忌盲目直接探查；排除損傷性出血后行膀胱鏡檢查，如見手術側輸尿管開口噴血可進一步作腎臟DSA檢查。基于對該例患者有效處置，結合相關文獻[9]，分析其原因，可能為術前微靜脈本身破損或瘺較大、較多，術中腎臟游離使許多較小的腎靜脈分支、淋巴管阻斷，腎靜脈壓暫時升高，術后淋巴反流消失，本身存在瘺的淋巴管及腎盂穹窿部原有壓力降低，微靜脈血液從高壓處向瘺口低壓處快速滲漏，使術前本身存在的乳糜血尿在去除大量淋巴液后血尿更加突出，短時間內靜脈、淋巴管與腎盂的壓力差加大，腎臟自身的淋巴液于腎盂穹窿部瘺較術前明顯增加。術前輸尿管、腎盂逆行造影觀察的逆流現象吻合(圖1～3)，也支持了術前腎靜脈、淋巴管、腎盂穹窿部瘺可以延續到術后的觀點，并為排除腎臟挫傷、腎動脈損傷或動脈性出血后，術后肉眼血尿可以非手術治療奠定了基礎。隨著術后康復時間延長，腎盂壓力有效維持，中心靜脈壓低于腎盂壓，有利于靜脈回流，腎臟自身淋巴管術后可以再次重建回流，血管與淋巴管便逐漸修復、重建，血尿逐漸消失。

綜上所述，腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿是微創、安全、有效的，術后出現肉眼血尿或乳糜試驗陽性，在排除手術本身因素及解剖異常外，可以視為術前癥狀的延續，非手術治療有望康復。

[1]干思舜，高軼，徐丹楓，等．經后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿(附21例報告)[J]．臨床泌尿外科雜志，2011，26(6)：441-442,444．

[2]許振強，莊志明，莊乾元，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿[J]．華中科技大學學報(醫學版)，2011，40(3)：351-353．

[3]李明，單衛民，等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿臨床效果觀察[J].中國現代醫藥雜志,2014,16(3):48-50.

[4]陳勇，張海濱，刁偉霖，等．后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿療效分析[J]．臨床泌尿外科雜志，2011，26(2)：121-123．

[5]金億里，汪朔，周長春，等．后腹腔鏡與開放式腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較(附46例報告)[J]．中國微創外科雜志，2011，11(11)：995-997．

[6]何貧，佘先，林杰，等．腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿136例療效觀察[J]．四川醫學，2014，35(2)：233-235．

[7]曾濤，孟棟良，王金根，等．經后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿[J]．江西醫藥，2011，46(2)：97-99．

[8]ZHANG C J,CHEN R F,ZHU H T,et al.Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria in presence of complex renal vasculature[J].Urology,2012,80(6):1273-1276.

[9]王珍,邱曉明,等.泌尿系 CTU及MRI診斷乳糜尿1例[J].臨床放射學雜志,2014，33(12):1943-1944.