99mTC-MIBI雙時相加斷層融合顯像診斷甲狀腺內異位甲狀旁腺瘤伴功能亢進1例報道

徐 斌，嚴 程，應 紅

(重慶市急救醫療中心核醫學科 400014)

甲狀旁腺是人體重要的內分泌器官之一，其分泌激素的主要靶器官為骨骼和腎臟，對維持血鈣等平衡起重要作用。約有8.5%的甲狀旁腺可發生異位，其中異位于甲狀腺約0.2%[1]，易誤診為甲狀腺原發性腫瘤，尤其并發甲狀旁腺腺瘤或腺癌時。

1 臨床資料

患者女，41歲，因“右側髖關節疼痛1年余，加重5個月余，腰痛2 d”于2016年9月21日入院。外院行全身骨顯像：“超級骨顯像”伴顱骨“黑顱征”表現，考慮代謝性骨病；骨密度檢測：重度骨質疏松(最負T值-5.5)。以“骨質疏松待查”收入院治療。體格檢查：脈搏80次/min，血壓124/79 mm Hg。神志清楚，呼吸平穩。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，無雜音。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，左腎區叩痛明顯。右髖關節活動時疼痛加重，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查：離子鈣1.49 mmol/L、鈣2.83 mmol/L，尿液分析+沉渣定量：白細胞總數86個/微升、粒細胞脂酶2+、尿蛋白質1+、微量清蛋白陽性，甲狀旁腺激素(PTH)138.70 pmol/L。影像學檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺回聲稍增粗，甲狀腺左側葉低回聲團，考慮腺瘤(TI-RADS 3級)；于2016年9月23日靜脈注射99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI) 20 mCi后分別于15及120 min采集。15 min影像：甲狀腺顯影模糊，輪廓不清，左葉下極可見一橢圓形顯像劑異常濃聚灶；120 min影像：甲狀腺影像逐漸變淡，左葉下極仍可見一橢圓形顯像劑異常濃聚灶。單光子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層掃描(SPECT/CT)融合圖像：甲狀腺左葉下極可見顯像劑異常濃聚灶，相應部位示甲狀腺左葉中下極低密度結節影。

2016年9月26日靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后顯像：血流相：頸動脈顯影后6 s可見甲狀腺顯影。靜態圖像:甲狀腺右葉位置正常，形態完整，右葉大小約5.2 cm×2.2 cm，顯像劑分布均勻；左葉大小約5.6 cm×3.0 cm，左葉下極外份顯像劑分布稀缺區。甲狀腺、甲狀旁腺SPECT顯像：甲狀腺左葉下極高功能結節影，結合甲狀腺顯像及PTH，考慮異位甲狀旁腺腺瘤可能性大，見圖1～3。

圖2 SPECT/CT甲狀旁腺顯像(2016-9-23)

圖3 99m Tc-MIBI甲狀腺顯像(2016-9-26)

圖4 病理切片(HE,×100)

后全麻下行“異位甲狀旁腺切除術”。術中見病變位于：甲狀腺左葉明顯增大，大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，腺葉下極深面可捫及直徑約1.5 cm圓形質硬包塊，包膜完整，與周圍甲狀腺組織有粘連，一并切除甲狀腺下葉。送冰凍切片(蘇木精伊紅染色，HE)提示：甲狀旁腺腺瘤，見圖4。術后復查血鈣1.92 mmol/L，PTH 6.58 pmol/L。

2 討 論

甲狀腺內異位甲狀旁腺多位于右側甲狀腺下1/3,可能是在甲狀腺發育早期,甲狀旁腺與甲狀腺側葉融合,從而發生甲狀腺內異位[2]，此例異位腺瘤位于甲狀腺左側葉下極。甲狀旁腺瘤是原發性甲狀旁腺功能亢進的主要原因。甲狀腺內異位甲狀旁腺瘤臨床甚為罕見[3],定位和定性診斷困難。因臨床醫生對本病認識不足,再則本病并發癥廣泛而復雜,易導致誤診漏診。目前國內外甲狀旁腺手術術前定位診斷的技術手段主要包括超聲檢查、頸胸部99mTc-MIBI SPECT 掃描及頸部增強CT[4]。有文獻報道，SPECT/CT影像融合技術檢測甲狀旁腺病變的敏感性比單純 SPECT 提高39%[5]。99mTc-MIBI SPECT/CT顯像具有以下3個優點:(1)比99mTc-MIBI雙時相平面顯像有更高的病灶檢出率，特別是對于增生病灶的檢出率明顯高于平面顯像；(2)在鑒別病灶源是甲狀腺還是甲狀旁腺時，SPECT/CT具有一定的優勢；(3)對于異位甲狀旁腺腺瘤可提供正確的解剖位置，為手術方案制訂提供重要依據[6]。99mTc-MIBI顯像同時為親腫瘤顯像，研究表明99mTc-MIBI親腫瘤顯像診斷甲狀腺癌，其結果顯示，靈敏度73.81%，特異度79.21%，準確性77.62%[7]。故甲狀腺癌也可有類似顯像表現，須結合PTH進行鑒別。本例患者初診為“骨質疏松待查”，由于病變原發病灶在甲狀腺內,不易觸及,甲狀腺超聲提示甲狀腺內低回聲團，考慮腺瘤。后因右髖疼痛伴腰痛,實驗室檢查血鈣異常,PTH增高,才考慮甲狀旁腺功能亢進,99mTC-MIBI雙時相加SPECT/CT斷層融合顯像檢查發現甲狀腺內高功能結節影，并經手術證實為甲狀旁腺瘤。臨床上凡有骨關節疼痛,骨密度檢查提示骨質疏松、血鈣持續升高，應考慮為甲狀旁腺功能亢進，需結合99mTC-MIBI雙時相加SPECT/CT斷層融合顯像及PTH進行定位和定性診斷。甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤首選治療方法是手術，術后多數患者可發生暫時性低鈣血癥，補充鈣劑后會逐漸恢復，預后良好[8]。

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