基于循證構(gòu)建PICC置入部位醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防策略*

趙慧函，黃惠橋，韋 琴，凌 瑛，李高葉，雷永紅，應(yīng)燕萍△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.護(hù)理部;2.腫瘤內(nèi)科；3.兒科，南寧 530021)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈管(peripherally inserted central catheter,PICC)在國內(nèi)外醫(yī)院、診所甚至家庭護(hù)理等已普遍流行，為中長期的輸液治療提供了必要的血管通路。PICC置入部位需要每周更換敷貼1次，長期暴露于醫(yī)用黏膠，反復(fù)地接觸皮膚消毒劑，及反復(fù)去除、貼合敷貼等促使皮膚屏障功能改變，最后易發(fā)展為皮膚損傷[1-2]。醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries,MARSI)是指在移除黏膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)大于或等于30 min的紅斑和(或)其他的皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[3]。MARSI的常見類型有機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等[3-4]。PEDROLO等[5]報道氯已定抗菌敷貼引起中心靜脈導(dǎo)管置入部位局部皮膚反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)39.53%。FARRIS等[6]發(fā)現(xiàn)MARSI患病率在3.4%～25.0%。對于中心靜脈裝置局部的皮膚問題，國際循證指南提供的管理策略很少，臨床醫(yī)生很少能提供治療和護(hù)理的有效證據(jù)和支持[7]。MARSI已經(jīng)影響到患者的安全、花費和護(hù)理人員工作負(fù)荷，甚至影響治療效果,降低患者生活質(zhì)量。因此，迫切需要構(gòu)建MARSI的預(yù)防策略，以促進(jìn)特殊人群發(fā)展。本研究基于循證，構(gòu)建PICC局部MARSI的預(yù)防策略，以更好地指導(dǎo)臨床工作，提高PICC維護(hù)質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1檢索、篩選、評價文獻(xiàn)

1.1．1檢索數(shù)據(jù)庫 Up To Date、Ovid(Cochrane、ACP Journal Club)、PubMed、CINAHL、Google學(xué)術(shù)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊(CBM)、萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站(NGC)。

1.1.2檢索策略 使用布爾邏輯詞連接檢索詞。外文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“PICC”“peripherally inserted central catheters”“MARSI”“medical adhesive-related skin injury”“skin damage”“prevention”“maintenance”“management”“dressings”“care of the site”。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“PICC”“經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管”“醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷”“MARSI”“預(yù)防”；檢索時間2011年6月至2016年6月。

1.1.3篩選及評價文獻(xiàn) 由2名評價員分別獨立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選納入，提取資料。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于PICC局部皮膚損傷的預(yù)防/管理/護(hù)理的文獻(xiàn)；(2)國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于MARSI的預(yù)防及管理的文獻(xiàn)；(3)最近5年的英文及中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)質(zhì)量評價為C級的文獻(xiàn)；(2)未能獲得全文的文獻(xiàn)；(3)非中文或英文文獻(xiàn)?？偣矙z索到相關(guān)文獻(xiàn)617篇，經(jīng)過去重、標(biāo)題及摘要過濾及全文閱讀篩選，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最后納入文獻(xiàn)35篇。

1.2Delphi技術(shù)的應(yīng)用實施 由本院臨床護(hù)理專家、PICC專科護(hù)士、傷造口失禁?？谱o(hù)士等8人組建成決策小組，決策小組根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評定結(jié)果，擬定PICC置入部位MARSI預(yù)防策略初稿，形成第一輪函詢問卷。決策小組聯(lián)系省內(nèi)外相關(guān)護(hù)理專家，擬定函詢專家名單，共20名。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本次函詢；來自三級甲等綜合型或?qū)？漆t(yī)院；目前從事血管通路或傷造口失禁皮膚護(hù)理的管理等工作至少5年；具有中級或中級以上職稱。函詢問卷包括函詢表主體及專家一般資料。函詢表主體為擬定的PICC置入部位MARSI預(yù)防策略及對應(yīng)條目的重要性和可操作性得分,依照Likert五級分級評分法,分值1～5分(5分很重要、4分重要、3分一般重要、2分不太重要、1分不重要)，同時附上專家修改意見欄。專家一般資料表包括專家基本信息、對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度等。專家函詢共進(jìn)行2次，函詢調(diào)查表回收后，由決策小組匯總統(tǒng)計，2次函詢后整理分析，確定PICC置入部位MARSI預(yù)防策略的最終版。

2 結(jié) 果

2.1專家結(jié)構(gòu)分析 本研究第一輪函詢發(fā)放函詢表20份，回收17份；第二輪函詢發(fā)放函詢表17份，回收16份；最后有效的16名函詢專家分別來自北京、湖南、廣西，均來自三甲醫(yī)院，其中6名來自腫瘤專科醫(yī)院，10名來自綜合型醫(yī)院。專家平均年齡(38.94±5.52)歲，工作年限(17.13±7.38)年；學(xué)歷：本科10名(62.5%)，碩士5名(31.3%),博士1名(6.3%)；職稱：主管護(hù)師9名(56.3%)，副主任護(hù)師5名(31.3%)，主任護(hù)師2名(12.5%)；職務(wù)：護(hù)士長5名(31.3%)，護(hù)理部主任2名(12.5%)，副院長1名(6.3%)；其中靜脈輸液治療?？谱o(hù)士9名(56.3%)，傷造口專科護(hù)士3名(18.8%)。

表1 PICC置入部位MARSI預(yù)防策略

2.2兩輪函詢調(diào)查結(jié)果 第一輪函詢31個條目重要性評分CV為0.02～0.39、可操作性評分CV為0.12～0.42；第二輪函詢31個條目重要性評分CV為0.00～0.11、可操作性評分CV為0.08～0.36；兩輪函詢結(jié)束后，全部專家對全部條目的協(xié)調(diào)程度，經(jīng)Kendall-W檢驗，重要性評分W=0.56，χ2=304.54，P=0.000；可操作性評分W=0.59，χ2=319.381，P=0.000；所有條目整體重要性評分及可操作性評分均存在一致性。第一輪專家權(quán)威程度0.736，第二輪0.825；第一輪專家積極系數(shù)85.00%，第二輪94.12%。

2.3預(yù)防策略構(gòu)建結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家函詢，決策小組對結(jié)果討論分析，制訂“PICC置入部位MARSI預(yù)防策略”最終版，見表1。

3 討 論

3.1基于MARSI預(yù)防策略的循證證據(jù)及德爾菲技術(shù)的運用，保證預(yù)防策略的科學(xué)性、可靠性 在護(hù)理領(lǐng)域，實行循證護(hù)理實踐，可以填補在研究、臨床實踐和發(fā)展?？谱o(hù)士之間的縫隙[9]。HAGHIGHI等[10]早已提出：為了保證患者的安全，護(hù)理人員與時俱進(jìn)的專業(yè)知識和基于循證的護(hù)理操作非常重要。本研究為幫助護(hù)理人員在最短的時間內(nèi)利用大量的數(shù)據(jù)信息，在支持環(huán)境體系中做出臨床決策，基于循證構(gòu)建了1套針對PICC局部MARSI的預(yù)防策略，確保標(biāo)準(zhǔn)有效的護(hù)理操作，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

德爾菲技術(shù)已被證明是安全與健康學(xué)科的1種常用的研究方法，其目的是集成構(gòu)建特定領(lǐng)域的專家意見[11]。本研究運用德爾菲技術(shù)構(gòu)建預(yù)防策略，最后納入有效德爾菲專家16名，均來自不同地區(qū)的綜合型及?？菩腿壖椎柔t(yī)院，其中56.3%的專家為靜脈輸液治療?？谱o(hù)士、18.8%為傷造口?？谱o(hù)士。專家組優(yōu)化的內(nèi)部構(gòu)成，保證了研究結(jié)果的科學(xué)性。兩輪函詢結(jié)果顯示，無論從各條目重要性得分、可操作性得分，還是全部條目的整體得分，均具有較好的協(xié)調(diào)程度。函詢結(jié)果專家權(quán)威程度0.825，積極系數(shù)94.12%；結(jié)果提示最終策略具有一定的權(quán)威性、可靠性，能更好地指導(dǎo)臨床實踐，促進(jìn)此領(lǐng)域護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。

3.2PICC置入部位MARSI預(yù)防策略的構(gòu)建，基于臨床需求，指導(dǎo)臨床實踐 本研究從教育與培訓(xùn)、評估、干預(yù)措施及管理5個維度，總共構(gòu)建了31條PICC置入部位MARSI預(yù)防策略。有效的預(yù)防和控制MARSI，教育培訓(xùn)是基礎(chǔ)，評估是前提，預(yù)防干預(yù)是關(guān)鍵，合理的管理是支持。教育與培訓(xùn)可以保證并提高醫(yī)療護(hù)理人員綜合素質(zhì)。護(hù)士需要持續(xù)地職業(yè)發(fā)展，保證其知識和技能不斷更新，才能滿足和保證安全有效的護(hù)理服務(wù)。已有文獻(xiàn)提到， PICC沖管技術(shù)和敷貼更換技術(shù)方面知識缺乏，仍是護(hù)理隊伍存在的嚴(yán)重問題[12]。2014年對北美護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)士在皮膚創(chuàng)傷護(hù)理的知識方面存在縫隙，護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理教育缺乏皮膚創(chuàng)傷護(hù)理相關(guān)內(nèi)容[13]。MARSI是1種流行的但是仍未被很好認(rèn)識的并發(fā)癥，它可以發(fā)生在所有的護(hù)理單元[3]。但醫(yī)療保健人員對于MARSI的認(rèn)識和管理仍是片面的、不一致的[14]。 “教育與培訓(xùn)”維度分別從理論與技能的培訓(xùn)、管理實踐、研究方向進(jìn)行概述，更體現(xiàn)了在此新的領(lǐng)域，教育、管理、科研并進(jìn)的理念。

一個全面的評估可以幫助臨床護(hù)理人員區(qū)分皮膚損傷的特點，分辨其嚴(yán)重性，以更好地指導(dǎo)MARSI的管理。 “評估”維度分別從評估人員，評估方案及工具，評估時間、頻率及內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)說明。在皮膚評估過程，更強調(diào)明確MARSI的危險因素及高危人群至關(guān)重要，今后需要鼓勵發(fā)展此領(lǐng)域的相關(guān)研究?；颊咂つw完整性是評估護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一，做好血管通路裝置周圍皮膚的評估是臨床護(hù)理工作的重點。

關(guān)于MARSI的預(yù)防措施，先前已有文獻(xiàn)記錄，但多是針對兩極端年齡人群，很少有專門針對血管通路裝置周圍MARSI預(yù)防策略的研究[3,15-17]。PICC局部皮膚完整性受損流行明顯，缺少循證支持的臨床決策和操作可能會影響導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性拔管率。在PICC周期性的維護(hù)過程中，護(hù)理操作者在醫(yī)用黏膠相關(guān)的患者安全中起著一個重要的角色，敷貼、皮膚消毒劑的選擇及敷貼的更換技術(shù)將直接影響著PICC局部皮膚的完整性?，F(xiàn)代創(chuàng)傷護(hù)理也提出，預(yù)防黏膠劑相關(guān)的皮膚反應(yīng)關(guān)鍵的步驟在于敷貼的選擇，準(zhǔn)確地評估患者的需求，選用最合適的敷貼來避免不必要的皮膚損傷[18]。本研究基于循證及函詢結(jié)果，“干預(yù)措施”維度從導(dǎo)管的選擇、維護(hù)、固定，敷貼的選擇、黏貼、剝離等10個條目進(jìn)行介紹，詳細(xì)全面地概述了黏膠相關(guān)性皮膚創(chuàng)傷的預(yù)防措施，給PICC的最佳維護(hù)操作提供了參考。

BROADHURST等[7]研究顯示：目前不同地域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中心靜脈血管通路處皮膚完整性受損的管理仍存在較大的差異，其迫切需要基于循證構(gòu)建MARSI管理策略，使得MARSI的管理標(biāo)準(zhǔn)化。在“MARSI的管理”維度，基于文獻(xiàn)循證證據(jù)及專家經(jīng)驗，最后提出以基于循證的創(chuàng)傷護(hù)理理論管理MARSI，對臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

3.3不足及今后研究方向 PICC置入部位MARSI預(yù)防策略的構(gòu)建，迎合了臨床需求，促進(jìn)臨床護(hù)理操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。但本研究仍存在不足，由于MARSI常常被臨床護(hù)理人員忽視，目前仍缺少高質(zhì)量的研究報道作為文獻(xiàn)基礎(chǔ)，更多關(guān)于血管通路裝置周圍皮膚損傷預(yù)防策略及皮膚保護(hù)方案的研究需要開展，從而提高帶管患者生活質(zhì)量，促進(jìn)特殊人群的發(fā)展。

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