遠程注射推進裝置輔助PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折的療效分析

俞 陽，唐六一△，范海泉

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，成都 610072；2.成都416醫院脊柱骨科 610051)

隨著老齡社會的到來，老年脊柱骨質疏松壓縮性骨折患者顯著增多，經皮椎體后凸成形術(PKP)已廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折并取得良好療效。但放射暴露對于術者的損傷，已逐漸引起注意，智能技術的發展為降低放射暴露提供了一種新的選擇。成都416醫院脊柱骨科于2015年5月至2016年1月采用遠程注射推進裝置輔助PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2016年1月成都416醫院脊柱骨科收治經PKP治療的患者40例；其中男5例，女35例，年齡55～88歲，平均(74.100±7.278)歲，其中T83例,T102例,T118例，T128例，L110例，L23例，L32例，L44例；采用常規PKP治療患者28例(常規組)，遠程注射患者12例(遠程推注組)；骨密度檢測(腰椎和股骨頸)T值為-2.8～-3.5，平均-(3.100±0.309)；手術均采用單側穿刺。納入標準：(1)單個胸腰椎新鮮骨折；(2)椎體壓縮率小于75%；(3)保守治療無效。排除標準：(1)多個胸腰椎新鮮骨折患者；(2)合并椎弓根骨折患者；(3)合并神經癥狀的胸腰椎骨折患者；(4)陳舊性椎體骨折患者；(5)年齡小于55歲患者；(6)無癥狀的穩定椎體壓縮性骨折患者；(7)凝血機制障礙患者；(8)骨水泥或造影劑過敏患者；(9)局部感染患者；(10)合并嚴重呼吸、循環系統疾病不能耐受手術患者。所有手術使用的PKP系統及遠程遙控推注裝置均為同一公司產品。佩戴測量輻射劑量的熱磁光個人劑量探測器為阿洛卡TLD-96，術者將輻射測量器放置于右側前胸位置。

1.2方法

1.2.1手術方式 患者俯臥胸髂部墊泡沫墊，術中均予以心電監護和吸氧，術前先予以體位復位，C型臂透視機定位病椎及穿刺的椎弓根，1%利多卡因局部麻醉穿刺關節突周圍組織，透視下穿刺椎弓根，穿刺針置于椎體后緣前方5 mm處，依次放入導針、工作套管，并用擴髓鉆建立通道，逐步擴張球囊達到椎體上下終板時停止。調制骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),常規組通過工作套管徒手在C型臂透視下推入骨水泥；遠程推注組將骨水泥注入骨水泥推注器，然后遙控遠程注射推進裝置推注骨水泥，待骨水泥處于黏絲期時透視下注入，發現骨水泥達到椎體后壁或出現椎體外滲漏時停止注射，骨水泥推注量可以通過機械臂上的顯示屏實時讀取。手術過程中，隨時與患者交流，觀察患者下肢感覺和運動情況。待骨水泥進入面團期時旋轉拔除工作套管。術后第2天佩戴胸腰椎支具下床活動，予以抗骨質疏松治療。

1.2.2觀察指標 記錄常規組和遠程注射組的手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率，記錄放射暴露劑量，攝X線片及CT測量病椎高度、病椎矢狀面上下終板成角(Cobb′s角)，記錄疼痛視覺模擬評分(VAS)[1]和Oswestry功能障礙指數(ODI)[2]。分別于術前、術后第2天、術后3個月隨訪，比較VAS和ODI。VAS評分標準(0～10分)：0分，無痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。ODI評分標準(0～100%)：≤20%為輕度功能障礙；>20%～≤40%為中度功能障礙；>40%～≤60%為重度功能障礙；>60%～≤80%為嚴重的腰背痛；>80%為這些患者需要臥床休息或癥狀非常嚴重。測量病椎高度：側位X線片病椎椎體前緣、中份和椎體后緣高度的平均值作為評估指標。病椎矢狀面Cobb′s角測量：測量側位X線片病椎上下終板延長線的夾角。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者在年齡、骨密度T值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組手術時間、骨水泥注入量和放射暴露劑量比較 所有患者均順利完成手術，兩組手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組骨水泥注入量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術中放射暴露劑量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。常規組有6例患者出現骨水泥滲漏，遠程推注組有1例患者出現骨水泥滲漏，但均無神經癥狀。40例患者均獲隨訪，隨訪時間4～8個月，平均(6.23±1.33)個月。隨訪期間常規組和遠程推注組各有1例患者再次新發椎體骨折。

表2 常規組和遠程推注組手術時間、骨水泥注入量和放射暴露劑量比較

2.3兩組傷椎椎體高度、傷椎矢狀面Cobb′s角、VAS和ODI評分比較 兩組術前和術后第2天及末次隨訪的傷椎椎體高度分別比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后第2天和末次隨訪比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間傷椎椎體高度術前、術后第2天和末次隨訪比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。常規組的傷椎矢狀面Cobb′s角術后第2天、末次隨訪和術前分別比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第2天和末次隨訪比較差異無統計學意義(P>0.05)。遠程注射組的傷椎矢狀面Cobb′s角術后第2天、末次隨訪和術前分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間傷椎矢狀面Cobb′s角術前、術后第2天和末次隨訪比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術前、術后第2天和末次隨訪的VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組間術前、術后第2天和末次隨訪的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術前、術后第2天和末次隨訪的ODI比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組間術前、術后第2天和末次隨訪的ODI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4典型患者 患者男，81歲，腰部扭傷致腰背部疼痛，見圖1。

A、B:術前X線片示L1、3椎體壓縮骨折；C:MRI示L1椎體為新鮮骨折；D:CT示L1椎體明顯壓縮，椎體上終板和后壁不完整；E、F：術中C臂透視下球囊擴張；G、H:術中遠程遙控推注裝置的使用；I、J術后X線片示骨水泥分布均勻，無骨水泥滲漏

圖1典型患者

表3 術前、術后及末次隨訪傷椎椎體高度、矢狀面Cobb′s角、VAS和ODI評分

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與術后第2天比較

3 討 論

隨著老齡社會的到來，老年骨質疏松癥患者數量快速增加，骨質疏松性椎體壓縮骨折成為常見病、多發病。椎體壓縮骨折同時伴隨急或慢性背部疼痛、脊柱后凸畸形、肺功能下降、活動量下降等，這些癥狀又加重了骨質疏松，惡性循環，病死率也逐漸增加。傳統的手術治療方式是脊柱切開復位內固定術，因麻醉及創傷大等原因，很多患者不愿或無法接受此種方式。PKP自1998年首次應用于椎體壓縮性骨折以來，已廣泛應用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折。PKP是在經皮椎體成形術(PVP)的基礎上改進而來，其保留了PVP微創及疼痛緩解確切的優點。PKP與PVP骨水泥滲漏導致的神經并發癥發生率分別為0.03%和0.06%，肺栓塞發生率為0.01%和0.60%[3]。但對于重型骨質疏松性椎體骨折(椎體壓縮率大于75%)，初同偉等[4]報道并不適合PKP，而PVP治療可減少并發癥，療效確切。PKP術后腰背痛緩解率高達95%以上[5]。

PKP的止痛機制為骨水泥的穩定作用和聚甲基丙烯酸甲酯聚合反應的熱效應和細胞毒性。CIVELEK等[6]報道PKP治療患椎適當填充及糾正脊柱后凸畸形，恢復良好的脊柱序列是避免鄰近椎體再骨折的重要因素，并且能降低遠期因脊柱后凸畸形導致的頑固性背痛的概率。本研究兩組患者術后腰背痛的緩解率均達100%，兩組術后第2天及末次隨訪傷椎椎體高度、矢狀面Cobb′s角與術前比較，均有改善(P<0.05)，但術后隨訪期間有2例患者出現椎體再骨折。

隨著PKP的廣泛應用，術者放射暴露的問題越來越得到重視。PKP術中為了盡量減少骨水泥滲漏不可避免需要加強放射監測，有研究顯示，骨科手術中術者的放射暴露量90%來自椎體成形術[7-8]。KRUGER等[9]研究發現如無保護措施下，平均行34例椎體形成術，術者即超過了規定允許年放射暴露總量。放射暴露對人體的傷害是明確的，根據美國科學院發布的電離輻射生物學效應報告，即使是低劑量電離輻射的最小劑量(0.1 mSv)也具備足夠能量使生物分子鏈斷裂，造成生物體DNA損傷，導致癌變可能[10]。輻射防護常規采用的措施為：(1)時間防護，縮短受照時間；(2)距離防護，增大與輻射源距離；(3)屏蔽防護，設置防護屏蔽；(4)控源防護，控制輻射量[11]。在大部分基層醫院缺少鉛屏，在為了手術安全性不可能過多壓縮手術時間的情況下，只能考慮增大防護距離。

PKP穿刺本組均選擇單側穿刺，單側穿刺要盡量靠中線，有文獻報道單側穿刺與雙側穿刺都可獲得較好的臨床療效，而從減少放射暴露方面，推薦單側穿刺[12]。PKP操作中穿刺和球囊擴張過程術者可遠離輻射源，而在骨水泥注射時在骨水泥黏絲前期到面團期過程中，為了避免骨水泥過快凝固造成注射困難，在和C臂透視持續監測下防止骨水泥滲漏，需要頻繁透視，是輻射暴露最集中的階段。王建儒等[13]研究顯示距離放射源1.5 m時輻射量明顯下降，而距離4.0 m時所受的輻射量可降低達65%～71%，但增加了手術時間。本研究團隊引進遠程遙控推注裝置，可在4 m外或手術室外遙控注射骨水泥，明顯降低了術者放射暴露損傷，同時也不會明顯增加手術時間。本研究顯示遠程推注組手術時間比常規組稍有增多，可能因為遠程推注裝置術中組裝需要一點時間，而遠程推注組放射暴露劑量比常規組明顯降低，證實了運用遠程遙控推注裝置輔助PKP手術的必要性。

遠程遙控推注裝置的使用，還能更精確地控制骨水泥注射。常規骨水泥的注射量大約0.5 mL/次，對于傷椎四壁有破損的，常規注射易致骨水泥滲漏，特別是后壁不完整的，骨水泥滲漏產生的并發癥就更嚴重。而遠程遙控下推注，可以在連續C臂透視下進行，特別是骨水泥快達到椎體四壁時，可緩慢精確控制推注量，控制在0.1 mL/次，骨水泥推注量可以在遠程遙控推注裝置顯示屏上實時顯示，從而降低骨水泥滲漏發生。本研究中，常規組有6例患者出現骨水泥滲漏，而遠程注射組只有1例患者出現骨水泥滲漏，雖均無神經癥狀，但也說明在遠程遙控推注裝置使用下，可以連續透視、精確推注骨水泥，明顯降低骨水泥的滲漏，提高手術安全性。

綜上所述，運用遠程遙控推注裝置輔助PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折，既能改善脊柱后凸、緩解患者疼痛、降低并發癥發生，又能減少術者放射暴露、精確控制推注骨水泥、降低骨水泥的滲漏，具有推廣價值。

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