宮腔鏡分離術(shù)治療宮腔粘連臨床療效觀察

左 莉，傅亞均

(重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 401121)

近年來，隨著人工流產(chǎn)的不斷增多，宮腔粘連的發(fā)病率也越來越高，由此導(dǎo)致的月經(jīng)異常、不孕不育等困擾著廣大婦女。因此，如何有效地治療宮腔粘連成為了婦科醫(yī)生亟待解決的難題。目前，宮腔鏡電切術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法，但電切術(shù)熱損傷較大，術(shù)后再次粘連發(fā)生率高。有文獻(xiàn)報道用宮腔鏡微型剪刀分離治療宮腔粘連取得較好效果[1]。但基層醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏，缺少類似器械。本院婦產(chǎn)科利用現(xiàn)有的腹腔鏡彎形剪刀配合宮腔鏡切除分離宮腔粘連，并與宮腔鏡電切術(shù)進(jìn)行對照，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后3個月宮腔再粘連發(fā)生率及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2016年3月入住本院婦產(chǎn)科的患者。主要表現(xiàn)為反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)，均為有宮腔操作史的宮腔粘連病例，均經(jīng)宮腔鏡檢查后確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)夏恩蘭的《宮腔鏡學(xué)及圖譜》[2]為準(zhǔn)，根據(jù)宮腔粘連的范圍分為3度，即輕度、中度和重度。輕度宮腔粘連：宮腔粘連的范圍小于宮腔的1/4；中度宮腔粘連：宮腔粘連的范圍介于宮腔的1/4與1/2之間；重度宮腔粘連：宮腔粘連的范圍大于宮腔1/2。將48例患者(輕度粘連12例，中度粘連36例)作為研究對象，年齡21～36歲，平均(24.5±3.5)歲。宮腔操作史：自然流產(chǎn)清宮術(shù)2例，早孕人流術(shù)20例，藥物流產(chǎn)不全清宮術(shù)10例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)16例。將48例患者分為觀察組24例及對照組24例，均為輕度粘連6例、中度粘連18例。常規(guī)檢查患者激素水平正常，排除生殖器官畸形、生殖道感染、惡性腫瘤及肝腎等重要臟器功能不全者，患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 粘連分離術(shù)手術(shù)時間選擇：閉經(jīng)患者一旦確診及時安排手術(shù)；對于未閉經(jīng)的患者，月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。患者術(shù)前5 d內(nèi)未同房，并均排除妊娠可能。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3 h陰道局部給藥(米索前列醇片400 μg)促進(jìn)宮頸的軟化，選擇不插管靜脈全身麻醉，采用伊達(dá)YDJ-111型宮腔鏡及配套設(shè)備進(jìn)行手術(shù)，膨?qū)m壓力 203 mm Hg，以5%葡萄糖溶液為膨?qū)m液，滴速為0.4 L/min，然后用擴(kuò)宮棒鈍性擴(kuò)張宮頸內(nèi)口及頸管至10號，再次宮腔鏡檢查子宮位置屈度，粘連帶范圍與方向(子宮前后壁粘連還是兩側(cè)壁粘連)及輸卵管開口情況。觀察組順著子宮屈度方向置入腹腔鏡彎剪刀，其彎度方向與子宮位置保持一致。進(jìn)入宮腔后調(diào)整彎剪刀方向與粘連帶方向垂直，分次銳性剪斷分離粘連帶，置入宮腔鏡觀察分離粘連情況及出血情況，同時結(jié)合宮腔鏡鞘鈍性分離部分膜狀粘連，顯露雙側(cè)輸卵管開口，逐步恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)。此過程中如出血不多，盡量不用電凝止血，術(shù)后及時用氣囊尿管壓迫止血。對照組用宮腔鏡針狀電極依次分離宮腔粘連。兩組患者術(shù)后均常規(guī)置入16號一次性導(dǎo)尿管(剪除球囊頂端部分)，于球囊內(nèi)注入3～5 mL 0.9%氯化鈉注射液，2 h后留置宮環(huán)(金屬圓環(huán))1枚，宮腔內(nèi)注入賽必妥手術(shù)防粘連液3 mL預(yù)防宮腔粘連。導(dǎo)尿管持續(xù)開放3～7 d后拔除，期間抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，雌激素(補(bǔ)佳樂6～9 mg/d)、孕激素(黃體酮膠囊200 mg/d)人工周期治療3個周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡，無明顯粘連者取出節(jié)育器。

1.2.2觀察隨訪 觀察對比手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后3個月宮腔再次粘連的發(fā)生率和臨床效果。治愈標(biāo)準(zhǔn)：在宮腔鏡下觀察，患者宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開口均可顯示，月經(jīng)量恢復(fù)正常；有效標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下觀察患者的宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，可見范圍比分離前明顯增大，可顯示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口，仍然有局部范圍粘連，月經(jīng)量雖未達(dá)到正常但比術(shù)前有所增大；無效標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下觀察患者的宮腔形態(tài)無改變，月經(jīng)量與治療前比較無明顯改善?？傆行?(治愈數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無子宮穿孔、鄰近臟器損傷、水中毒、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.2治療效果比較 手術(shù)后3個月復(fù)查，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月復(fù)查情況

2.3宮腔粘連復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3個月復(fù)查，宮腔再粘連發(fā)生率分別為觀察組20.8%(5/24)、對照組25.0%(6/24)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由宮腔操作、感染等多種因素引起子宮內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜恢復(fù)過程中在宮腔內(nèi)形成粘連帶或瘢痕，導(dǎo)致宮壁間相互粘連，出現(xiàn)子宮形態(tài)失常的一種病變[3]，為引起流產(chǎn)及不孕的主要因素之一[4]。據(jù)統(tǒng)計90%的宮腔粘連由宮腔操作導(dǎo)致[5-6]，多產(chǎn)、多次人流、吸宮時間過長、吸宮負(fù)壓過高等為常見因素[7]。宮腔操作以后子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量的纖維蛋白原分泌于創(chuàng)面，并相互粘連，形成纖維蛋白支架。同時隨著局部組織的損傷破壞，大量的細(xì)胞因子釋放到細(xì)胞外，激活并刺激成纖維細(xì)胞增殖并分泌大量纖維蛋白原、纖維連接蛋白，形成纖維蛋白支架，導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞大量分泌合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)。此時激活纖溶系統(tǒng)，使ECM的合成與分解保持動態(tài)平衡。此平衡一旦被打破，ECM大量沉積，與成纖維細(xì)胞及膠原纖維一起形成纖維蛋白網(wǎng)。纖維蛋白網(wǎng)逐漸機(jī)化形成結(jié)締組織[5]，導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連。子宮內(nèi)膜的基底層受到破壞，隨著激素的刺激，無法完成周期性生長、脫落[8]。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)閉經(jīng)、周期性下腹痛、稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或不孕癥，合并妊娠者出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。宮腔粘連的程度反映了內(nèi)膜損傷的嚴(yán)重程度，在一定程度上決定了生殖預(yù)后[9]。

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下分離粘連是目前的首選方案，目的是恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，同時預(yù)防再次粘連。術(shù)后留置宮內(nèi)節(jié)育器及宮內(nèi)球囊是常用的防粘連方法。宮內(nèi)節(jié)育器在1966年首次被應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后，至今仍廣泛應(yīng)用[10-11]。而宮內(nèi)球囊能更好地將子宮壁隔開，阻止纖維蛋白網(wǎng)形成，同時可以充分引流炎性滲出液，進(jìn)一步減少再粘連的發(fā)生。但是如果宮內(nèi)球囊過大會過度壓迫子宮壁，引起子宮壁血流減少從而對子宮內(nèi)膜增生產(chǎn)生影響。國外有報道宮內(nèi)球囊過度灌注引起子宮破裂病例[12]，所以應(yīng)控制灌注容量在3.5～5.0 mL。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置宮內(nèi)球囊3～5 d后改為宮內(nèi)節(jié)育器比單純使用宮內(nèi)節(jié)育器有更好的治療效果[13]。本研究采用二者結(jié)合的方法防止宮腔再次粘連。

關(guān)于子宮內(nèi)膜的再生情況，GARGETT等[14]研究證實了成人的干細(xì)胞在其子宮內(nèi)膜中有著高度的再生功能。IKOMA等[15]研究也發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以通過血液循環(huán)到達(dá)子宮，同時可以分化為子宮內(nèi)膜干細(xì)胞，參與其周期性生長與剝脫。隨著干細(xì)胞療法的深入研究，應(yīng)用干細(xì)胞治療宮腔粘連成為可能。本研究采用常規(guī)療法，術(shù)后給予大劑量的補(bǔ)佳樂促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，使纖維化的瘢痕組織被再生內(nèi)膜迅速覆蓋，加速內(nèi)膜裸露區(qū)的上皮化，使其不發(fā)生再次粘連，從而有利于新生內(nèi)膜的生長。以期望達(dá)到改善月經(jīng)周期和月經(jīng)量的目的。經(jīng)過以上治療，患者術(shù)后恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及月經(jīng)周期，提高了有生育要求患者的受孕率，改善了妊娠及分娩結(jié)局[16]。研究證明月經(jīng)量的多少反映了宮腔內(nèi)膜修復(fù)的情況[17]，所以可依次預(yù)測宮腔粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局情況[18]。

宮腔鏡電切術(shù)是目前治療宮腔粘連的常規(guī)術(shù)式，有學(xué)者也用雙極汽化電切術(shù)治療宮腔粘連[19]。無論哪種電切術(shù)，均對子宮內(nèi)膜及周圍組織存在熱損傷，并發(fā)子宮穿孔及水中毒的風(fēng)險較高，術(shù)后炎性反應(yīng)、肉芽組織增生、組織纖維化、再次引起宮腔瘢痕形成粘連概率較高。國外文獻(xiàn)報道輕到中度的宮腔粘連術(shù)后粘連率達(dá)1/3，而重度宮腔粘連再次粘連率高達(dá)2/3[20-22]。有學(xué)者采用宮腔鏡微型剪刀分離粘連避免了對子宮內(nèi)膜熱損傷，無熱損傷所致瘢痕形成，不破壞正常子宮內(nèi)膜[23]，減少對宮腔正常組織的損傷，最大限度保留宮腔正常形態(tài)，術(shù)后患者可較快恢復(fù)正常月經(jīng)及生育能力[24]。

宮腔鏡微型剪刀操作端較短、操作范圍小、手術(shù)時間相對較長、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增加。本研究采用腹腔鏡彎形剪刀分離粘連，其比宮腔鏡微型剪刀操作區(qū)域廣，可控性好，分離粘連操作簡單，手術(shù)時間較短。但要求操作者熟練技術(shù)，必要時可在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，而重度宮腔粘連則不推薦使用此方法。同時對于能否明顯降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率還需大樣本量進(jìn)一步研究。

[1]高梅.兩種宮腔鏡分離手術(shù)治療宮腔粘連[J]．中國實用醫(yī)刊，2016，43(10)：30-32．

[2]夏恩蘭．宮腔鏡學(xué)及圖譜[M]．鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：168．

[3]KODAMAN P H,ARICI A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome:how to optimize success?[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(3):207-214.

[4]張松菲．不同劑量雌激素在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床療效觀察[J]．中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8(2)：53-57．

[5]YU D,WONG Y M,CHEONG Y,et al.Asherman syndrome--one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[6]DALTON V K,SAUNDERS N A,HARRIS L H,et al.Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure[J].Fertil Steril,2006,85(6):1-3.

[7]曾薇薇，古衍，史文娟．宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連的療效及危險因素分析[J]．中國實用醫(yī)刊，2015，42(6)：72-73．

[8]METTLER L,SAMMUR W,SCHOLLMEYER T,et al.Cross-linked sodium hyaluronate,an anti-adhesion barrier gel in gynaecological endoscopic surgery[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2013,22(5):260-265.

[9]KDOUS M,HACHICHA R,ZHIOU F,et al.Fertility after hysteroscopic treatment of intra-uterine adhesions[J].Gynecol Obstet Fertil,2003,31(5):422-428.

[10]DEANS R,ABBOTT J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):555-569.

[11]MYERS E M,HURST B S.Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril,2012,97(1):160-164.

[12]GOORAH B,TULANDI T.Uterine rupture resulting from the pressure of an intrauterine balloon[J].J Obstet Gynaecol Can,2009,31(7):649-651.

[13]徐芳，沈曉露，鄭園園，等．Ⅱ度以上宮腔粘連分離術(shù)采用不同物理屏障抗粘連療效分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2013，35(12)：1171-1173．

[14]GARGETT C E,YE L.Endometrial reconstruction from stem cells[J].Fertil Steril,2012,98(1):11-20.

[15]IKOMA T,KYO S,MAIDA Y,et al.Bone marrow-derived cells from male donors can compose endometrial glands in female transplant recipients[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(6):608.

[16]周麗．宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)的臨床療效影響因素探討[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(5)：507-510．

[17]馮苗，李素春，潘萍，等．以宮腔鏡手術(shù)為主的綜合治療在宮腔粘連性不孕中的應(yīng)用[J]．生殖與避孕，2009，29(8)：524-527．

[18]黃紹敏，高金芳，秦琰，等．應(yīng)用子宮活性內(nèi)膜評估宮腔粘連嚴(yán)重程度的初探[J]．解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(6)：532-537．

[19]何珊，范岫潔，張彥琴．B超監(jiān)視下宮腔鏡雙極汽化電切術(shù)治療宮腔粘連42例臨床分析[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(8)：735-736．

[20]VALLE R F,SCIARRA J J.Intrauterine adhesions:hysteroscopic diagnosis,classification,treatment,and reproductive outcome[J].Am J Obstet Gynecol,1988,158(6 pt 1):1459-1470.

[21]BUKULMEZ O,YARALI H,GURGAN T.Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechiolysis[J].Hum Reprod,1999,14(8):1960-1961.

[22]SIEGLER A,VALLE R.Therapeutic hysterosocpic procedures[J].Fertil Steril,1988,50(5):685-701.

[23]馮淑英，楊冬梓．人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連問題[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(9)：657-660．

[24]植枝福，蔣曉莉，覃桂榮，等．宮腔鏡剪刀在宮腔粘連分離中的應(yīng)用[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(5)：573-575．