單鉗道內鏡跨越式荷包縫合法在醫源性穿孔中的臨床研究*

唐 靜，楊 丹，沈文擁，吳 濤，盧丹萍，魏 沙，薛 炎，楊美華，劉愛民

(重慶市涪陵中心醫院消化科 408099)

近年來內鏡技術不斷發展，如：內鏡下黏膜挖除術(endoscopic submucosa excavation，ESE)、內鏡下全層切除術(endoscopic full-thick resection，EFTR)，自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等，醫源性穿孔發生率有逐步上升趨勢，發生率達0.01%～0.05%，同時在所有消化道穿孔中所占比例明顯增加，因此及時有效地內鏡下修補治療在消化內鏡技術開展中起著重要作用，避免外科手術、減少患者痛苦及費用，同時也對各種內鏡新技術的開展奠定基礎。本研究將本院內鏡手術所致的醫源性穿孔采用改良的單鉗道荷包縫合法病例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年2月至2016年9月間本院消化內鏡中心內鏡檢查提示胃腸黏膜下隆起，術前經過超聲內鏡示起源于固有肌層且向黏膜及漿膜層雙向生長的黏膜下腫瘤(SMT)，且經過CT等檢查排除腔外生長、無腫大淋巴結，同時完善相關術前檢查排除手術禁忌，與患者、家屬充分溝通同意開展EFTR并簽字，術中采用單鉗道荷包縫合法對主動醫源性穿孔進行修補。40例患者中男27例(67.5%)，女13例(32.5%)，年齡36～62歲，平均(52.5±6.0)歲，瘤體直徑1.0～2.5 cm，平均(1.6±0.3)cm，部位：胃底25例、胃體14例，乙狀結腸1例，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1器械 單鉗道胃腸鏡(日本PENTAX公司，型號EPK-i5000)、超聲內鏡(日本富士能公司，型號SP702)、海博刀(德國ERBE公司，型號O型)、Dual刀(日本OLYMPUS公司，型號KD-650Q)、鉤刀(日本OLYMPUS公司，型號KO-8202R)、尼龍繩(日本OLYMPUS公司，型號MAJ-254)及釋放器(日本OLYMPUS公司，型號HX-202-1)、金屬夾(南京微創公司)、CO2泵、透明帽、注射針。

1.2.2治療方法 術前經超聲內鏡檢查提示SMT，且經CT等檢查排除腔外生長、無腫大淋巴結，同時瘤體未侵犯漿膜層，行EFTR術完整切除病變，形成主動穿孔，術中立即采用改良單鉗道跨越式荷包縫合法封閉。

既往尼龍繩聯合金屬夾完成荷包縫合法需通過雙鉗道內鏡，操作困難且不易推廣，隨著內鏡縫合方式的改進，目前應用較多的荷包縫合法需要先用活檢鉗將尼龍繩送到病變處，再次反復置入鈦夾夾住尼龍繩，最后再利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，整個過程費時且操作較困難，可能導致縫合失敗。

本研究在上述縫合基礎上進行改良，其步驟為：(1)尼龍繩需提前安裝在釋放器上，用單鉗道內鏡將金屬夾經其活檢孔在鏡外夾住奧林巴斯尼龍繩，直接將尼龍繩送入需縫合部位，張開金屬夾，貫穿尼龍繩并以盡量垂直角度夾住創面邊緣約0.5 cm處組織，然后釋放金屬夾，見圖1；(2)再次經內鏡活檢孔道繼續置入金屬夾，同時貫穿尼龍繩夾住創面邊緣組織，以類似方法反復置入金屬夾，夾住尼龍繩近遠端及兩側，金屬夾之間間距約為0.5 cm；(3)在內鏡直視下通過尼龍繩釋放器釋放并收緊尼龍繩完成荷包縫合，見圖2。

A：金屬夾伸出內鏡鉗道先端部；B：金屬夾打開并夾住尼龍繩；C：收緊尼龍繩

圖1金屬夾與尼龍繩安裝

A：黏膜下腫瘤；B：EFTR術后主動穿孔；C： 荷包縫合法完全閉合創面

圖2改良荷包縫合法修補穿孔

1.2.3術后處理 術后抽吸胃腸腔內氣體并安置胃腸減壓管，常規使用質子泵抑制劑抑酸、預防性抗感染、補液及營養支持治療，密切觀察患者腹部癥狀、有無發熱、黑便等，評估有無術后并發癥，術后出現腹痛者行腹部立臥位片了解有無膈下游離氣體，無嚴重并發癥者術后48 h可進食流質。分別于術后第1、2個月進行內鏡隨訪，了解創面愈合。

2 結 果

2.1病理結果 手術均完整切除病變，并送病理冰凍切片，病理證實：切緣均為正常組織，胃底間質瘤25例、胃體間質瘤10例，胃體平滑肌瘤4例，乙狀結腸脂肪瘤1例，瘤體平均直徑(1.6±0.3)cm。

2.2術中情況 患者使用金屬夾4～6個，尼龍繩1～2根，創面閉合成功率為100%，平均縫合時間為(5.6±1.5)min，術中2例患者出現明顯氣腹，予以右下腹穿刺排氣后緩解，無中轉外科手術。

2.3術后并發癥情況 通過觀察及監測患者的臨床癥狀、體征及實驗室相關指標，如：血常規、降鈣素原等，了解術后并發癥發生情況：術后5例患者出現24 h一過性發熱(12.5%)，4例出現腹痛、腹脹(10.0%)，但均無明顯腹膜炎體征，其中2例術后血常規示中性粒細胞值升高，予以三代頭孢預防性抗感染治療，腹痛癥狀及中性粒細胞值升高持續時間均未超過術后48 h，術后24 h復查腹部立臥位平片均無膈下游離氣體。其中3例患者術中出血及創面較大，延長其禁食時間1～3 d，恢復流質飲食后患者未出現腹部不適等癥狀，無特殊不適者術后48 h恢復流質。本研究中均無術后腹膜炎、切口出血、遲發性穿孔等嚴重并發癥發生。對上訴術后發生并發癥患者在出院前1 d復查各項指標及腹部彩超或腹部立臥位片均未見異常，術后住院時間4～7 d，無修補失敗及中轉外科病例。

2.4術后內鏡隨訪情況 術后1個月創面愈合可，局部可見瘢痕組織形成，其中4例金屬夾及尼龍繩未脫落；2個月后內鏡復查，創面愈合良好，無瘤體復發，僅1例患者可見1枚金屬夾，期間患者均無腹痛、腹脹、嘔吐等不適。

3 討 論

SMT在過去主要采用外科手術，有學者主張直徑大于30 mm的胃腸SMT需傳統手術、外科腹腔鏡或內鏡聯合腹腔鏡切除[1-2]，但隨著內鏡技術不斷發展，患者往往選擇創傷小、痛苦少、手術時間更短、術中及術后并發癥少的內鏡治療[3-4]。本研究40例患者超聲內鏡及CT檢查提示SMT，無腫瘤漿膜層侵犯及淋巴結轉移，行EFTR術完整切除病變，與外科手術相比，患者創傷小、術后恢復快、住院時間短。但出血、穿孔為其常見并發癥，臨床上積極摸索針對消化道穿孔安全的內鏡下修補方法，因此及時有效閉合EFTR所致的主動醫源性穿孔是手術成功的關鍵。

近年來，內鏡下縫合技術及內鏡縫合器械的研發成為近年來研究熱點，常用的修補方法有金屬夾修補、覆膜支架、金屬夾聯合尼龍繩、專用縫合器械(OverStitch、OTSC)[1-2]、阿波羅法等。金屬夾已廣泛運用于消化道出血、穿孔及內鏡下治療后創面處理，但創面直徑超過30 mm時，僅借助鈦夾往往很難滿意縫合創面。而后兩者相對金屬夾而言，由于其價格昂貴、操作過程復雜、器械柔順性較差、部分位置縫合較困難等不易被臨床普及[5-6]。

早在2003年日本學者MATSUDA等[7]首次通過雙鉗道內鏡聯合尼龍繩和鈦夾對攏式縫合巨大黏膜缺損。HACHISU等[8]報道使用雙鉗道內鏡將2個金屬夾和1個可分離套圈，即：“圈-夾法”閉合EMR術后巨大黏膜缺損，2013年SHI等[9]報道經內鏡用金屬鈦夾及尼龍繩對攏縫合創面，間斷夾閉整個創面，但上訴方法由于操作較復雜，設備要求較高，耗時較長，臨床上廣泛開展較困難。近年來荷包縫合法層出不窮，過去尼龍繩聯合金屬夾完成荷包縫合法需通過雙鉗道內鏡，操作困難且不易推廣，隨著內鏡縫合方式的改進，目前應用較多的荷包縫合法需要先用活檢鉗將尼龍繩送到病變處，再次反復置入鈦夾夾住尼龍繩，最后再利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，整個過程費時且操作較困難，可能導致縫合失敗[10-11]。

本研究采用改良的單鉗道內鏡荷包縫合法，其優勢在于：(1)利用單鉗道內鏡操作，同時縫合所使用的金屬夾及尼龍繩價格較低廉，適合臨床推廣；(2)尼龍繩提前安裝在釋放器上，較過去荷包縫合法在收攏尼龍繩前，需要利用尼龍繩釋放器鉤住并釋放尼龍繩，該步驟耗時，且不易鉤住尼龍繩，最終導致縫合失敗；(3)金屬夾經內鏡活檢孔在鏡外夾住尼龍繩并直接送至縫合部位，張開金屬夾，貫穿尼龍繩夾住創面邊緣組織，釋放金屬夾，隨后再次反復置入金屬夾，較過去單鉗道荷包縫合定位更準確、操作步驟減少、時間縮短，減少更多氣體、胃腸道分泌液漏入腹腔，減少患者腹脹等癥狀，降低腹腔內感染的發生。本研究縫合方法體會：(1)依據穿孔直徑選擇大小合適尼龍圈；(2)金屬夾數量在3～6個為宜，且金屬夾的間距應大致保持一致，利于尼龍繩可更好閉合穿孔，同時著力更均勻；(3)金屬夾應盡量垂直夾住創面及其邊緣組織，保證其穩定性。

改良的單鉗道荷包縫合法有效閉合穿孔是安全、有效的。本研究小組自開展該技術以來，無因出血、穿孔等并發癥中轉外科患者，進一步證明了借助單孔內鏡下聯合金屬夾與尼龍繩縫合方法閉合EFTR術后消化道壁缺損是有效的，值得推廣。

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