CAR-T治療急性B淋巴細胞白血病后出現靶抗原丟失及疾病復發1例

鄧小娟,王 平,楊武晨,墻 星,張洪洋,彭賢貴

(第三軍醫大學新橋醫院血液科，重慶 400037)

難治性和復發性急性B淋巴細胞白血病(B-ALL)經規范化治療后仍有較高的復發率和病死率,這使得臨床治療需要新的方法或手段。大多數B-ALL 細胞表面沒有CD20抗原，而有CD19抗原。針對B-ALL的CD19抗原，目前國內外通過輸注CD19 嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T) 來進行免疫治療的這種新手段文獻報道不少。CD19 特異性CAR-T 細胞能夠識別白血病的特異性CD19 靶點，通過釋放多種細胞因子，攻擊具有CD19抗原的B 細胞，促使機體清除惡性腫瘤細胞[1]。

1 臨床資料

患者女，60歲，于2014年10月出現全身乏力，皮膚蒼白，活動后心累，全身瘀點、瘀斑，右上肢和右下肢尤為明顯，偶有低熱，血常規：白細胞3.11×109/L，中性粒細胞1.26×109/L，血紅蛋白88 g/L，紅細胞2.91×1012/L，血小板15×109/L。骨髓穿刺提示“急性淋巴細胞白血病(ALL)”，流式白血病免疫分型結果為CD45dim、CD19+、CD10+、CD34-、CD20part+、CD22+、CD79a+、CD38+、HLA-DR++、MPO-、cCD3-；白血病相關基因PCR檢測：BCR-ABL/MLL-AF4/SIL-TAL1/E2A-HLF/HOX12/CAML-AF10均為陰性；染色體核型：46XX(5)/CD48+4dic(7)(q11；34)+9 16q+(5)。予VTLP方案誘導化療后細胞形態學完全緩解(流式殘留病灶檢測陽性)；以CAM方案化療結束后復查骨髓涂片，細胞學結果顯示原幼淋巴細胞占9.00%，流式微小殘留病灶(MRD)檢測結果陽性，提示ALL復發。后采用CTOD+大劑量甲氨蝶呤(MTX)方案和CVELP方案化療，骨髓細胞學示原幼淋巴細胞比例40.00%～60.00%，提示ALL未緩解。患者及家屬同意行CAR-T治療。治療前復查骨髓白血病細胞占66.40%，白血病免疫表型為CD45-CD19+CD34-CD10+CD20p+。

CAR-T細胞輸注后患者白細胞介素(IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)等指標2周內明顯增高，并出現發熱、血壓下降、谷氨酸氨基轉移酶增高、白細胞下降，考慮炎癥因子釋放綜合征，予以升血壓、保肝、升白細胞等對癥治療后好轉[2-3]。CAR-T細胞輸注后第1周復查骨髓，白血病細胞下降至20.10%；第2周下降至8.60%；第3周，骨髓細胞形態學達到緩解，分類未見原始幼稚淋巴細胞；流式殘留病檢測陰性，且CD19陽性細胞僅占0.04%，為此確認高危難治復發ALL經CAR-T細胞輸注治療后達到完全緩解。2個月后復查骨髓涂片，細胞形態學提示ALL復發，且白血病細胞形態變化不顯著；流式細胞術提示復發，免疫表型為CD45dim、CD19-、CD22+、CD79a+、CD38+、CD10++、CD34+、CD20-、HLA-DR++、MPO-、cCD3-。

CAR-T細胞輸注治療前后白血病免疫表型及MRD結果，見表1。初診、CAR-T治療前后及復發時的免疫表型結果比較，見表2。

表1 CAR-T細胞輸注治療后MRD結果

表2 初診、CAR-T治療前、CAR-T治療后及復發時的免疫表型結果比較

%：CD19陽性細胞占有核細胞百分比

2 討 論

在ALL中約20%兒童和65%成人對化療藥物不敏感或緩解后復發[4]。CAR-T細胞輸注是治療難治復發性白血病的一種新的途徑。對于B-ALL，CAR-T細胞是通過組織學特點識別白血病細胞的CD19特異性靶點[5]，直接與細胞表面的CD19 結合，結合后的抗原可作為一種細胞信號傳導區域，增強T細胞的活性，攻擊腫瘤相關抗原。

雖然抗CD19 CAR-T細胞治療存在著一定潛在風險，如免疫風暴等，但對于復發、難治或者原發耐藥的B細胞惡性腫瘤，該方案仍不失為一個選擇。但CD19 抗原的變異，以及具有干細胞樣特征的B-ALL白血病起始細胞不表達CD19也同樣會影響治療的效果[6-7]。

本例患者采用CAR-T 細胞治療技術取得了白血病的完全緩解。CAR-T細胞輸注治療后MRD監測結果表明CD19陽性細胞從第1周開始下降到第5周至最低值，說明CAR-T細胞的作用顯著，呈一個循序漸進的過程。

BRENTJENS等[8]研究發現，1例B-ALL患者緩解2個月后再度復發，其體內出現的白血病細胞不表達CD19，推測是由于CAR-T細胞治療后體內的白血病細胞發生了克隆演化，出現新的白血病細胞克隆。

本例患者2個月后出現復發，其白血病細胞同樣不表達CD19，且出現CD34表達和CD10過度表達。其復發的機理可能是由于ALL的白血病干細胞分化模式多為分支模式，而不是單一的線性模式[9]，機體內可能至少存在CD19陽性和CD19陰性的兩種以上的白血病細胞克隆。CAR-T細胞治療在大量殺滅CD19陽性優勢克隆后，原不占優勢的CD19陰性的白血病細胞克隆不受影響而優勢克隆，其大量增殖導致白血病復發。另一種可能是CD19陽性的白血病細胞發生了免疫逃逸或免疫漂移，干細胞標志(CD34+)的出

現和祖細胞標志增加(CD10++)的情況說明白血病細胞向更加原始幼稚化發展，從而逃脫了免疫打擊和監控而至的白血病復發。因此，CAR-T治療后，MRD的監測不應該局限于CD19陽性細胞群，關注CD19陰性細胞群以及CD34和CD10陽性細胞群的免疫表型變化尤為重要。

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