149例骨髓增生異常綜合征患者骨髓病態造血特征與預后的關系

黃 琴,古再麗努爾,王一淳,李 燕,王增勝,劉 虹,朱 琳,毛 敏,王曉敏

(新疆維吾爾自治區人民醫院血液科，烏魯木齊 830001)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組造血干/祖細胞惡性克隆增殖性疾病，以骨髓病態造血和外周血細胞減少為特征，高風險轉變為急性白血病[1]。由于MDS存在很大的異質性，準確客觀地評估預后有助于選擇更適合的治療方案。在過去的20年，先后提出了一些MDS預后評分系統，其中，1997年國際MDS預后分析研討會基于FAB分型標準提出的國際預后積分系統(IPSS)[2]，被各國血液學工作者廣泛接受，取代了以前的各種預后判斷系統。2011年基于WHO造血組織腫瘤分類的預后積分系統(WPSS)的制定，突出了紅細胞輸注依賴對患者預后的影響[3]。隨著研究的進一步深入，2012年MDS預后國際工作組對IPSS預后積分系統進行了修訂，即IPSS-R預后積分系統[4]，對染色體核型、骨髓原始細胞和血細胞減少程度進行了細化分組，現已廣泛應用。無論IPSS、WPSS還是IPSS-R評分系統，都強調了原始細胞比例、血細胞減少及細胞遺傳學的重要性，尤其近年來有關細胞遺傳學及分子遺傳學對預后影響的研究越來越多，越來越深入。目前普遍認為染色體核型異常以及基因突變對于MDS預后有重要的影響[5-8]。然而反映骨髓細胞發育異常的病態造血仍然是MDS診斷和分型的依據，尤其對于無克隆性異常的患者，病態造血在診斷中起著關鍵的作用，那么骨髓病態造血特征與預后是否也存在一定的關系，目前有關報道較少。筆者在長期的MDS臨床診斷實踐中體會到，MDS骨髓病態造血不僅是診斷的重要依據，與預后也存在著潛在的聯系。基于此,本研究對149例MDS患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討MDS患者骨髓病態造血特征與預后的關系，期望找到IPSS、WPSS、IPSS-R評分系統以外更多的預后指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年5月至2015年10月149例MDS患者，診斷均符合MDS診斷與治療中國專家共識(2014版)[9]，并根據WHO標準[10]重新分型。其中難治性貧血(RA)25例(9.5%)，難治性貧血伴有環狀鐵粒幼細胞(RARS)9例(6.5%)，難治性血細胞減少伴有多系發育異常(RCMD)32例(27.5%)，難治性貧血伴原始細胞過多-1型(RAEB-1)30例(24.6%)，難治性貧血伴原始細胞過多-2型(RAEB-2)44例(22.5%)，MDS伴有單純del(5q)4例(2.9%)，MDS不能分類(MDS-U)5例(6.5%)。按IPSS積分分組，低危組17例(9.0%)，中危Ⅰ組60例(66．5%)，中危Ⅱ組49例(17．5%)，高危組23例(7.1%)。其中男82例，女67例，中位年齡62(15～88)歲。

1.2方法

1.2.1骨髓形態學研究 所有患者的骨髓涂片由兩名相同的觀察者完成。依照WHO標準[8]判定發育異常形態表現。計數200個粒系細胞和200個紅系細胞，計數各種細胞發育異常的形態學改變及所占百分率；根據全片巨核細胞的數量來分別計數25～100個巨核細胞，觀察每種病態巨核及所占百分率。有發育異常的細胞占該系細胞大于或等于10%，可判定為該系細胞發育異常。具體標準：(1)紅系：核出芽和(或)巨幼樣變和(或)多核細胞，或核碎裂大于或等于10%；(2)粒系：假Pelger-Huet畸形和(或)胞質內無顆粒或少顆粒和(或)高分葉、低分葉，或核質失衡等大于或等于10%；(3)巨核系：至少計數25個巨核細胞，≥10%異常巨核細胞。觀察并記錄細胞發育異常(歐洲MDS工作組定義常見的細胞發育異常變化)[11]。

1.2.2染色體核型分析 染色體核型分析：骨髓細胞經24～48 h培養后，收集細胞常規制片，R顯帶，根據細胞遺傳學國際命名體制(ISCN，1995)判定核型異常。

1.2.3治療及隨訪 所有患者初治時根據IPSS積分系統分組，相對低危組(低危、中危Ⅰ)部分高齡患者予以支持治療(主要包括輸血、抗感染、細胞因子及免疫抑制劑、免疫調節劑等)，相對高危組(中危Ⅱ、高危)患者選擇化療(CAG或HAG方案)。異基因造血干細胞移植患者未納入研究對象。自患者確診之日起進行隨訪，隨訪終點為死亡時間或2016年2月1日，中位隨訪時間為35(9～82)個月,失訪患者27例。自明確診斷至轉化為急性白血病的時間為轉白時間。

2 結 果

2.1MDS患者骨髓形態學結果 149例MDS患者骨髓形態學分析結果，其中骨髓單純一系發育異常25例，兩系發育異常72例，三系發育異常52例。血細胞發育異常形態學改變：紅系細胞形態異常按其出現的頻率高低依次為巨幼樣變(55.7%)、核分葉(32.9%)、多核紅細胞(30.9%)、核碎裂(28.9%)。粒系細胞形態異常按其出現的頻率高低依次為巨幼樣變(65.1%)、胞質無顆粒或顆粒減少(52.3%)、假Pelger異常(50.0%)、核質發育不平行(45.6%)、顆粒分布不均(42.3%)、畸形核(20.8%)。巨核系細胞形態異常按其出現的頻率高低依次為單圓核巨核細胞(30.9%)、小巨核細胞(26.8%)、多圓核巨核細胞(22.1%)。

2.2MDS患者骨髓發育異常在無白血病生存期(LFS)及總體生存期(OS)的單因素分析 中位隨訪時間35(9～82)個月，隨訪期間66例患者死亡，34例患者轉急性白血病。單因素分析骨髓發育異常累及系別，即單純粒系、紅系、巨核、粒紅、粒巨、紅巨，以及粒紅巨三系與預后的關系，僅有粒紅巨三系同時存在發育異常為LFS及OS預后不良因素。對諸多的病態造血特征進行單因素分析,篩選出粒系核質發育失衡、假Pelger核，紅系中核碎裂、多核紅，以及小巨核、單圓核、多圓核均為LFS預后不良因素，而假Pelger核、多核紅、小巨核、單圓核均為OS預后不良因素，見表1。

表1 149例MDS患者骨髓病態造血特征OS及LFS單因素分析

續表1 149例MDS患者骨髓病態造血特征OS及LFS單因素分析

2.3MDS患者骨髓發育異常在LFS及OS的多因素分析 在單因素分析的基礎上進行多因素分析，發現粒紅巨三系發育異常、多核紅細胞、小巨核為LFS的獨立預后不良因素，見表2，而假pelger核為OS的獨立預后不良因素，見表3。

表2 MDS患者骨髓病態造血特征與LFS的多因素分析

表3 MDS患者骨髓病態造血與OS的多因素分析

3 結 論

MDS的基本病理生理改變是造血干/祖細胞發育異常及無效造血，其臨床特征為一系或多系血細胞減少，骨髓和(或)外周血細胞發育異常，最終發展為急性白血病或骨髓衰竭。由于MDS存在非常大的異質性，部分患者盡管存在相同的IPSS或WPSS評分，但對治療的反應及生存時間卻有很大的區別，因此尋找更多的預后評估指標有助于更客觀的判斷預后。目前已經公認的預后影響因素有血細胞減少系別，原始細胞比例，染色體核型，以及血紅蛋白水平[3]。

由于MDS惡性克隆的本質逐漸被認識，細胞遺傳學在預后評估中的地位越來越受到重視[12]。而有關形態學與預后的關系研究相對較少，然而病態造血仍然是診斷MDS極為重要的依據。有研究表明，MDS的病態造血細胞主要來自于惡性克隆細胞，少量來自正常克隆細胞，惡性克隆細胞較正常克隆來源的細胞更易出現發育異常[13]。LOM等[14]對2例單體7和5例三體8患者的巨核細胞的研究表明，大多數巨核細胞為惡性克隆來源。英國成人MDS診斷指南[15]中提出假Pelger-Huet畸形、小巨核細胞及幼稚細胞增加等情況的出現與MDS克隆性標志的存在具有極強的關聯性，而且極少受觀察者誤差的影響。上述研究均表明病態造血特征與細胞遺傳學改變存在密切的關系，因此我們推測某些病態造血特征與預后亦存在一定的關系。

目前原始細胞比例已經被公認為MDS預后評價的重要指標之一。其他關于MDS形態學對預后的影響基本局限于外周血細胞減少以及病態造血累及系別與預后關系的研究，而對于各種病態造血特征與預后相關性研究甚少。筆者觀察并分析了累及骨髓粒系、紅系、巨核、粒紅、粒巨、紅巨，以及粒紅巨三系病態造血與預后的關系,單因素分析結果顯示，僅有粒紅巨三系發育異常為LFS及OS預后不良因素，而多因素分析顯示粒紅巨三系發育異常為LFS獨立預后不良因素，提示骨髓三系病態造血與MDS患者預后有著密切的關系，與文獻報道[16]相似。小巨核細胞是MDS巨核系形態發育異常的典型表現，反映了MDS病態造血的特征。MATSUDA等[17]研究認為假Pelger-Huer及小巨核等病態造血的出現與MDS-RA患者OS有著密切的關系。筆者在IPSS積分的基礎上分析了149例診斷明確的MDS患者各種常見病態造血特征與預后的關系，經多因素分析，發現多核紅細胞、小巨核為LFS的不良預后因素，而假Pelger核為OS的不良預后因素。提示在相同的IPSS評分下，有多核紅細胞，小巨核，假Pelger核患者預后不佳。而MATSUDA等[17]研究表明紅系發育異常并沒有預后意義。考慮可能由于研究種族不同，而且筆者分紅系當中巨幼樣變、核分葉、多核、核碎裂等不同病態造血特征單獨進行分析而得出不同的結論，還有待于今后繼續積累病例總結分析。另外,本研究發現盡管骨髓粒系及紅系巨幼樣變為MDS 最常見的病態造血特征,但是并不具備特異性,而且與預后無關,有文獻報道巨幼樣改變常見于繼發性MDS,因此在MDS臨床診斷工作中應仔細觀察,及時總結以便發現更具有特異性及臨床價值的骨髓形態改變。

綜上所述，盡管MDS經歷了由單純形態學指標向多指標綜合診斷的轉變，但細胞形態學仍是診斷MDS最基本的手段。因此，在MDS的診斷工作中，正確評估細胞發育異常對于診斷以及評價MDS預后均具有重要的意義，在不能開展遺傳學及分子學檢測的基層醫院尤為重要。筆者認為除了原始細胞比例外,骨髓三系病態造血、粒系假Pelger-Huer異常、小巨核細胞、多核紅細胞等發育異常對于早期預測MDS預后也具有重要的臨床價值。

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