慢性粒細胞白血病加速期及急變期的形態學與免疫學分型的相關研究

鄧小娟,王 平,楊武晨,墻 星,張洪洋,彭賢貴

(第三軍醫大學新橋醫院血液科，重慶 400037)

慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一種起源于骨髓多能干細胞的克隆性增殖性腫瘤，主要累及粒細胞系。其自然病程由慢性期(chronic phase，CP)進展為加速期(accelerated phase，AP)，最后發展為急變期(blast phase，BP)。CML的CP預后相對良好，而BP預后極差，一旦急變，患者大多數在3～5個月內死亡。CML急變的發生機制及急變后免疫表型較復雜。本研究主要對73例CML急變后的形態學和免疫學分型進行相關分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2015年12月本院血液科診斷為慢性粒細胞白血病急變期(CML-BP)的73例患者，其中3例CML向急性淋巴細胞白血病(ALL)轉變(CML-ALL)患者病程僅1周至半個月。男53例，女20例，年齡15～75歲，平均(44.0±9.5)歲。診斷均依據張之南主編的《血液學診斷標準》[1]，并根據患者的臨床表現、體征及相關實驗室檢查數據，如血象、骨髓象、免疫表型及細胞遺傳學等檢查，確診為CML-BP。

1.2方法

1.2.1主要儀器與試劑 流式細胞儀(FACS Calibur 、FACScantoⅡ、流式抗體(美國BD公司)，BX51熒光顯微鏡(日本奧林巴斯公司),瑞氏染液(自制)。

1.2.2骨髓細胞形態學及細胞化學染色 取患者骨髓液0.1～0.3 mL涂片7張，并附2張外周血涂片送檢。取2張骨髓片和1張外周血片行瑞氏染色，顯微鏡(1 000倍)下分類計數200個骨髓細胞和100個外周血細胞，參照2008版世界衛生組織分型標準[2]。并做過氧化物酶(peroxidase，POX)、酯酶雙染[氯醋酸萘酚酯酶(chloro-naphthol acetate esterase，CAE)、丁酸萘酚酯酶(naphthol butyrate esterase，NBE)]、過碘酸雪夫反應(即糖原染色)等細胞化學染色。

1.2.3流式細胞儀檢測 取化療前患者的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝骨髓液2 mL，全血標記，檢測10 000～30 000個細胞，所有標本以SSC/CD45percp 設門法識別異常細胞群，做多標記檢測。所用單抗包括：干/祖細胞為CD34、CD117、HLA-DR、CD38、CD123；髓系為CD13、CD33、CD11c、CD11b、CD36、CD16、CD14、CD15、CD64；T系為CD10、CD3、CD5、CD7、CD2、CD4、CD8、CD99、TdT；B系為CD10、CD19、CD22、CD20、CD79a。按歐洲白血病免疫分型協作組(European Group for the Immunological Characterization of Leukemia，EGIL)積分系統[3]劃分T、B、髓系。

2 結 果

2.1細胞形態學分型結果 按FAB分型標準，聯合骨髓和外周血涂片鏡檢結果顯示：73例患者骨髓增生活躍至極度活躍；21例患者細胞形態學診斷為ALL，但均未進行FAB分型。44例細胞形態學診斷為急性髓細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)，其中AML-M1 3例；AML-M2 17例；AML-M4 6例；AML-M5 10例；AML-M6 8例。8例細胞形態學診斷為急性白血病(acute leukemia，AL)，未進行分型。

2.2FAB分型結果與免疫分型結果的關系 FAB分型結果與免疫分型結果之間的關系，見表1。

表1 FAB分型結果與免疫分型結果的關系(n)

2.3CML加速期與急變期的原始細胞免疫表型的比較 73例CML-BP期患者僅有29例患者觀察到疾病加速期，行骨髓穿刺涂片檢查及流式細胞分析。骨髓檢查結果為骨髓增生明顯活躍，粒細胞系異常增生，原始細胞占6.8%～17.4%，并伴有嗜堿性顯著增多；流式檢查結果：所有病例原始細胞表達髓系標志，比例為8.0%～16.3%，主要表達CD34、CD117、CD33、CD13、CD38、CD123、CD7，少部分病例MPO弱陽性或陰性。29例CML-BP患者加速期原始細胞類型與急變期免疫分型的關系見表2。

表2 29例CML-BP患者加速期原始細胞類型與急變期免疫分型的比較(n)

3 討 論

CML是一類源于造血干細胞的惡性克隆性增殖性疾病，且伴t(9;22)(q34;q11) 染色體(Ph染色體)異常[4]。CML大約占成人白血病的30%，其臨床發病率僅次于AML和ALL[5-6]，臨床表現為外周血白細胞升高，脾臟變大，中位生存期一般為3～4年[7-8]，病程進展緩慢，死亡患者大多以慢性轉為急性病變而死亡。CML急變期的原始細胞可以向多系轉化，其細胞類型各種各樣，最常見為CML向AML轉變(CML-AML)，占50%～60%；其次為CML-ALL，占20%～30%[9-11]。此外還可見到的急變細胞類型有單核細胞、巨核細胞、粒-單細胞、紅細胞；少見早幼粒細胞、嗜堿或嗜酸性粒細胞等[12-14]。

從本組病例應用流式細胞術行免疫表型分析結果中發現，CML細胞急性變主要突變為前體B細胞和前體髓系細胞，病理表現為B-ALL和AML。然而有部分CML急變方向不明，非B非髓，流式檢測結果表現出兩類雜合細胞(髓系原始細胞和前體淋巴細胞)，類似于急性混合細胞白血病(HAL)改變[15-17]。B-ALL變患者常伴隨有髓系標志，而AML變患者卻常伴有T細胞標志(約1/3表達CD7)，這可能與CML為干細胞疾病，腫瘤細胞突變較早有關系[18-20]。而類似HAL這部分病例的髓系原始細胞可能是CML轉化過程中殘存下來的，治療后微小殘留檢測往往會出現僅存在前體淋巴細胞現象。

本研究有3例CML-ALL患者的病程僅1周到半月，其是否從CML急變而來需要與Ph染色體陽性的ALL(Ph+ALL)相鑒別。兩者除了BCR/ABL基因陽性以外，CML-ALL一般有CML病史、脾臟腫大、骨髓涂片常殘留有病態的髓系后期細胞及嗜酸嗜堿粒細胞[21-23]。在這3例病例流式散點圖中發現除了異常前體淋巴(主要細胞群)外，還存在一群CD34+CD117+的異常髓系原始(<5%)，且均有不同程度的脾臟腫大，治療緩解后FISH及PCR仍可以檢測到高比例的BCR/ABL融合基因及p210蛋白，因此考慮其從CML急變而來。故臨床上初診Ph+ALL的病例有可能是CML急變所致，這時應注意病史、體征，觀察有無脾臟腫大，并注意骨髓細胞形態學的改變和流式原始細胞的異常，并在治療期間檢測BCR/ABL融合基因下降與原始細胞比例下降是否吻合。

CML患者加速期在細胞形態學主要呈現出髓系原始細胞及嗜堿性粒細胞增多，骨髓中異常前體淋巴細胞進行分類很困難。因此將CML加速期行流式細胞術檢查的患者結果(原始細胞類型)與其急變期免疫分型結果比較，發現大多數病例CML加速期原始細胞類型均為髓系原始細胞，說明在加速期時腫瘤細胞可能還沒有出現新的突變，病變的主體細胞群仍然是髓系各階段細胞，酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療可能依然有效，甚至部分病例治療后又可能回到慢性期[24-25]。

雖然CML加速期以髓系原始細胞為主，但是其急變期的免疫分型結果不一，表明加速期原始細胞類型不能判定其急變方向[26-28]。然而本組數據中有2例病例加速期同時查見了髓系原始細胞和前體B淋巴細胞共存現象，且最終轉變為ALL，這說明加速期前體B淋巴細胞的出現對B-ALL轉變有一定的提示作用。CML加速期出現前體B淋巴細胞這種現象可能提示新的克隆突變已經出現了，而這個時候是否可以采取治療措施仍還值得探討。

[1]張之南，沈悌．血液病診斷及療效標準(第3版)[M]．北京：科學出版社，2007：232-234．

[2]SABATTINI E,BACCI F,SAGRAMOSO C,et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008:an overview[J].Pathologica,2010,102(3):83-87.

[3]MATUTES E.The value of c-kit in the diagnosis of biphenotypic acute leukemia.EGIL(European group for the immunological classification of leukaemias)[J].Leukemia,1998,12(12):2038-2041.

[4]KULPENG W,SOMPITAK S,JOOTAR S,et al.Cost-utility analysis of dasatinib and nilotinib in patients with chronic myeloid leukemia refractory to first-line treatment with imatinib in Thailand[J].Clin Ther,2014,36(4):534-543.

[5]周勵，王愛華，王黎，等．伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病151例臨床療效及安全性觀察[J]．中華血液學雜志，2008，29(1)：13-17．

[6]SAN JUAN A A.Structural investigation of PAP derivatives by CoMFA and CoMSIA reveals novel insight towards inhibition of Bcr-Abl oncoprotein[J].J Mol Graph Model,2007,26(2):482-493.

[7]GARSIDE R,ROUND A,DALZIEL K,et al.The effectiveness and cost-effectiveness of imatinib in chronic myeloid leukaemia:a systematic review[J].Health Technol Assess,2002,6(33):161-162.

[8]STEINBERG M.Dasatinib:a tyrosine kinase inhibitor for the treatment of chronic myelogenous leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia[J].Clin Ther,2007,29(11):2289-2308.

[9] PELLOSO L A，BAIOCCHI O C，CHAUFFAILLE M L，et al．Megakaryocytic blast crisis As a first presentation of chronic myeloid leukemia[J]．Eur J Haematol，2015，69(1)： 58-61．

[10]MURASE T,SUZUKI R,TASHIRO K.et al.Blast crisis of chronic myelogenous leukemia exhibiting immunophenotypic features of a myeloid/natural killer cell precursor[J].In J Hematol,1999,69(2):89-91.

[11]WADHWA J,SZYDLO R M，APPERLEY J F，et al．Factors affecting duration of survival after onset of blastic trans-formation of chronic myeloid lukemia[J]．Blood，2002， 99(7)：2304-2309．

[12]POLLI N,BRIEN M,GASTRO J,et al.Charactrization of bast cells in chronic granulocytic leukemia in transformation,acute myelofibrosis and undifferentiated leukemia[J].Br J Hematol,1985,59(2)：277-296.

[13]GLEISSNER B,GOKBUGET N,BARTRAM C R,et al.Leading prognostic relevance of the BCR-ABL translocation in adult acute B-lineage lymphoblastic Leukemia[J].Blood,2002,99(5):1536-1543.

[14]劉亞琳，王曉寧，劉華勝．慢性粒細胞白血病急粒變與急淋變骨髓細胞形態學、免疫表型、細胞遺傳學特征及預后差異分析[J]．中國實驗血液學雜志，2014，22(3)：629-633．

[15]郭智，何學鵬，陳惠仁，等．慢性粒細胞白血病急性混合細胞白血病變1例[J]．內科急危重癥雜志，2009，15(5)：280．

[16]李艷春，張文，朱俊芳．15例急性混合細胞白血病的臨床與實驗研究[J]．臨床血液學雜志，2004，17(1)：22-24．

[17]劉春霞，姚小健，李艷春．伴t(9;22)的急性混合細胞白血病2例[J]．臨床內科雜志，2007，24(6)：430．

[18]NORMANN A P,EGELAND T,MADSHUS I H,et al.CD7 expression by CD34+cells in CML patients,of prognostic significance?[J].Eur J Haematol,2003,71(4):266-275.

[19]KOSUGI N,EBIHARA Y,NAKAHATA T,et al.CD34+CD7+leukemic progenitor cells May be involved in maintenance and clonal evolution of chronic myeloid leukemia[J].Clin Cancer Res,2005,11(1):505-511.

[20]華東，李建勇，夏學鳴．CD7抗原陽性急性髓系白血病免疫學分型及P糖蛋白檢測[J]．中華血液學雜志1999，20(2)：88-90．

[21]SOUPIR C P,VERGILIO J A,DAL CIN P,et al.Philadelphia chromosome-positive acute myeloid leukemia:a rare aggressive leukemia with clinicopathologic features distinct from chronic myeloid leukemia in myeloid blast crisis[J].Am J Clin Pathol,2007,127(4):642-650.

[22]YAMAGUCHI H,INOKUCHI K,YOKOMIZO E,et al.Philadelphia Chromosome-Positive acute myeloid leukemia with tetraploidy[J].Int J Hematol,2002,75(1):63-67.

[23]FRANKFURT O,PLATANIAS L C.Philadelphia chromosome positive acute myeloid leukemia or de novo chronic myeloid leukemia-blast phase?[J].Leuk Lymphoma,2013,54(1):1-2.

[24]羅米．歐陽昭．慢性粒細胞白血病發病機制及治療進展[J].中國現代醫生，2012，50(27)：9-12．

[25]SUZUKI K,SUGAWARA T,KOWATA S,et al.Uncommon karyotypic abnormality,t(11;19)(q23;p13.3),in a patient with blastic phase of chronic myeloid leukemia[J].Cancer Genet Cytogenet,2004,150(2):159-163.

[26]陳哲，金敏威，陳穎．慢性粒細胞白血病急變期細胞形態學、細胞遺傳學、分子生物學及免疫學表型特征分析探討[J]．中國優生與遺傳雜志，2010，18(4)：33-34．

[27]張可珺，帖儒修，楊紹俊．1例慢性粒細胞白血病慢性期和急變期骨髓白細胞免疫表型的變化[J]．免疫學雜志，2013，29(5)：404-409．

[28]劉延方，董慧，孫慧．Ph+急性淋巴細胞白血病與慢性粒細胞白血病急淋變的比較研究[J]．醫藥論壇雜志，2012，33(1)：23-25．