異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病單中心臨床療效分析

黃曉兵，李成龍，王春森，祝 彪，楊 曦

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血液科造血干細胞移植組，成都 610072)

急性髓系白血病(AML)是一組起源于髓系干、祖細胞，而在免疫表型、細胞遺傳學(xué)及分子異常上高度異質(zhì)性的惡性克隆性疾病。盡管目前對于AML進行了基于細胞和分子遺傳學(xué)異常的危險度分層，但是近年來化療和支持治療進步所帶來的生存率提高主要體現(xiàn)在低危組的患者。而大部分中、高危組的患者緩解后繼續(xù)化療,復(fù)發(fā)是不可避免的結(jié)局。以6～57歲原發(fā)AML患者為例,低、中、高危組10年生存率分別為69%、37%和11%[1-2]。因此異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)仍然被認為是治愈中、高危 AML惟一有效的手段。本研究對2008年4月至2015年6月在本院接受allo-HSCT的AML 87例患者進行回顧性分析,現(xiàn)對其資料進行總結(jié)并分析預(yù)后，為臨床提供有效參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年4月至2015年6月在本院血液科進行allo-HSCT治療的AML患者87例。所有患者均符合AML診斷標準[WHO診斷標準及《血液病診斷及療效標準》(第3版)]，其中男性39例，女性48例。患者在年齡6～57歲,中位年齡32歲;按FAB分型M1 7例、M2 36例、M4 21例、M5 18例、M6 5例。進行染色體核型分析的57例患者中，依據(jù)NCCN指南危險分層,預(yù)后中等組36例，預(yù)后不良組21例并有臨床移植指征。供者為人類白細胞抗原(HLA)配型全相合親緣移植48例(55.2%)，HLA不相合(單倍體)親緣移植32例(36.7%)；HLA配型全相合非親緣移植7例(8.1%)。其中男性供者59例(67.8%)，女性供者28例(32.2%)。供受者血型相合者46例(52.9%)，不相合者41例(47.1%)。為外周血干細胞移植(PBSCT)/骨髓移植(BMT)的有32例，僅為PBSCT者有55例。移植前未達完全緩解(CR)有16例，CR伴有微小殘留(MRD)陽性23例，MRD陰性48例。

1.2方法

1.2.1干細胞動員及采集 供者接受重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，劑量為5 μg/kg，皮下注射5 d。HLA相合的供者于第4天采集外周血干細胞，以流式細胞儀計數(shù)采集物中CD34+細胞數(shù)大于2×106個/kg。若干細胞數(shù)量采集不足，則于第5天補足之。而HLA不合的供者于第4天在持續(xù)硬膜外麻醉下從髂后采集骨髓血，平均800 mL，第5天繼續(xù)采集外周血干細胞，以流式細胞儀計數(shù)采集物中CD34+細胞數(shù)大于2×106個/kg。ABO血型主要不合的骨髓血采用羥乙基淀粉沉降供者紅細胞，次要不合離心去除血漿，主次均不合則去除紅細胞去除血漿。

1.2.2預(yù)處理方案 親緣全合的病例采用的方案[3]:氟達拉濱30 mg/m2，每天1次(移植前6～10 d)；阿糖胞苷2 g/m2，每天1次(移植前9～10 d)；白消安(馬利蘭)0.8 mg/kg，每6小時1次(移植前6～8 d)；環(huán)磷酰胺1.8 g/m2，每天1次(移植前4～5 d)；司莫司汀250 mg/m2，每天1次(移植前3 d)。親緣單倍體和非血緣全合的病例：氟達拉濱30 mg/m2，每天1次(移植前6～10 d)；阿糖胞苷4 g/m2，每天1次(移植前9～10 d)；白消安(馬利蘭)0.8 mg/kg，每6小時1次(移植前6～8 d)；環(huán)磷酰胺1.8 g/m2，每天1次(移植前4～5 d)；司莫司汀250 mg/m2，每天1次(移植前3 d)；抗胸腺淋巴細胞球蛋白Fresenius(antithymocyte globulin fresenius,ATGF) 2.5 mg/kg，每天1次(移植前2～5 d)。

1.2.3急性移植物抗宿主病(aGVHD)的診斷和預(yù)防 aGVHD的診斷和分級采用西雅圖標準[4-5],對照組中親緣全合采用經(jīng)典aGVHD預(yù)防方案，即移植后第1天甲氨蝶呤(MTX) 15 mg/m2，移植后第3、6天10 mg/m2，同時給予環(huán)孢素及嗎替麥考酚酯(MMF)；親緣單倍體和非血緣全合的病例：移植后第1天MTX 15mg/m2，移植后第3、5、11天10 mg/m2，同時給予環(huán)孢素及MMF。

1.2.4其他移植并發(fā)癥的預(yù)防 肝靜脈閉塞癥預(yù)防采用前列腺素E1靜脈注射與熊去氧膽酸口服。頭孢呋辛預(yù)防性細菌感染，口服復(fù)方磺胺甲惡唑片預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎，米卡芬凈預(yù)防真菌感染治療。在預(yù)處理化療期間，給予更昔洛韋預(yù)防巨細胞病毒(CMV)感染。造血干細胞回輸后每周監(jiān)測血CMV-DNA。如CMV-DNA陽性而無相關(guān)臨床癥狀時，給予更昔洛韋或膦甲酸鈉預(yù)防性抗CMV治療，直至轉(zhuǎn)陰。

1.2.5植活檢測及植活標準 連續(xù)3 d白細胞大于或等于1×109個/L或單個核細胞大于或等于0.5×109個/L為達白細胞植活,其第1天為達植活時間。在連續(xù)7 d不輸血小板的情況下血小板大于或等于20×109個/L,為達到血小板植活標準。所有患者造血重建均經(jīng)性染色體、DNA短串聯(lián)重復(fù)序列PCR(STR-PCR)證實為完全嵌合體。

1.2.6療效分析 臨床隨訪結(jié)束時間為2017年6月25日，分析了87例移植后患者總生存(overall survival,OS)率、無白血病生存(leukemia-free survival,LFS)率和復(fù)發(fā)(relapse rate,RR)率、移植相關(guān)死亡(transplant-related mortality,TRM)率。同時還對HLA全相合(親緣和非血緣)與半相合移植療效進行了比較分析。分析不同移植前白血病緩解狀態(tài)對移植療效的影響。

2 結(jié) 果

2.1造血功能重建情況 移植后所有患者均植入成功，中性粒細胞計數(shù)恢復(fù)至0.5×109個/L的中位時間為12.6(移植后8～27)d。血小板恢復(fù)至20×109個/L的中位時間為14.3(移植后9～54)d。性別不合者移植后第30、60天行FISH檢測性染色體。所有患者定期檢測短片段重復(fù)序列(STR)和ABO血型，所有患者證實為完全嵌合體。

2.2GVHD情況 55例HLA全合病例(包括親緣和非血緣)中，移植后100 d內(nèi)Ⅰ～Ⅳ度aGVHD的累積發(fā)生率為23.6%(13例)；其中Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率為5.4%(3例)。32例親緣單倍體病例中，移植后100 d內(nèi)Ⅰ～Ⅳ度aGVHD的累積發(fā)生率為37.5%(12例)；其中Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率對照組為12.5%(4例)。HLA全合病例(包括親緣和非血緣)中慢性移植物抗宿主病(cGVHD)到隨訪期截止局限型發(fā)生率為27.5%，廣泛型發(fā)生率為19.6%，親緣單倍體病例中，cGVHD到隨訪期截止局限型發(fā)生率為38.2%，廣泛型發(fā)生率為21.8%。

2.3移植后并發(fā)癥 肝靜脈阻塞綜合征累計發(fā)生率為6.8%(6例)，均為輕度且給以低分子肝素聯(lián)合前列腺素E等治療好轉(zhuǎn)。移植相關(guān)性口腔黏膜炎累計發(fā)生率為36.8%(32例)。巨細胞病毒感染者26例(29.8%)，給予更昔洛韋和膦甲酸抗病毒治療后皆控制。細菌及真菌感染者32例(36.7%)，多數(shù)為肺部混合感染，合并敗血癥2例，皮下感染者3例，肛周感染5例，1例合并化膿性胸膜炎，1例合并腎周圍膿腫。出血性膀胱炎(HC)發(fā)生率為44.8%(39例)，皆經(jīng)堿化、水化、止血等治療后治愈。

2.4遠期療效 對所有病例均進行定期跟蹤隨訪。生存患者中位隨訪時間33.3(12.8～57.4)個月。隨訪期中有27例(31.3%)復(fù)發(fā)，23例(26.4%)死亡。死亡原因中因急性白血病復(fù)發(fā)死亡17例(73.9%)，TRM 6例(26.1%)。6例TRM患者中，1例彌漫性肺泡出血；1例aGVHD合并細菌真菌混合感染；1例移植相關(guān)血栓性微血管病；1例顱內(nèi)出血；2例膿毒血癥伴感染性休克。所有患者移植后的2年OS為(73.6±4.7)%，2年LFS為(62.1±5.8)%，見圖1。

圖1 移植患者遠期療效

2.5HLA全相合(親緣和非血緣)與半相合移植療效比較 HLA全相合(親緣和非血緣)與HLA半相合移植后的2年OS分別為(76.3±5.3)%、(68.5±7.2)%(χ2=6.792，P<0.05)，2年LFS分別為(60.2%±4.8)%、(56.3±5.7)%(χ2=0.397，P>0.05)。HLA全相合(親緣和非血緣)與HLA半相合移植的復(fù)發(fā)率分別為26.9%、29.2%(P>0.05)，感染率分別為38.4%和51.6%(P<0.05)，見圖2。

圖2 HLA全相合與半相合移植療效

2.6不同白血病緩解狀態(tài)的移植療效分析 根據(jù)骨髓形態(tài)學(xué)是否達到CR和多參數(shù)流式檢測MRD結(jié)果將患者分為移植前未達到CR(16例)、達到CR但MRD陽性(23例)和MRD陰性(48例)3種情況分析比較，復(fù)發(fā)率分別為68.7%、34.7%、16.6%。2年LFS分別為(18.7±5.2)%、(56.5±6.3)%、(79.2±5.7)%(χ2=6.746，P<0.05)。2年OS分別為(31.2±5.3)%、(69.6±7.2)%、(89.6±5.3)%(χ2=8.352，P<0.05)，見圖3。

圖3 不同白血病緩解狀態(tài)的移植療效

3 討 論

AML是一種起源于造血干細胞的異質(zhì)性克隆性疾病，白血病細胞失去了正常分化的能力并對正常增殖調(diào)控無反應(yīng)。超過70%的AML患者應(yīng)用誘導(dǎo)化療后可以獲得首次CR,但多數(shù)患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。allo-HSCT仍然是目前可能治愈AML并使患者獲得長期無病生存的有效治療手段[1]。然而，allo-HSCT相關(guān)并發(fā)癥及其療效的不確定性限制了其在首次CR后患者中的臨床應(yīng)用。本研究選擇移植患者主要參考《中國allo-HSCT治療血液系統(tǒng)疾病專家共識》，即患者年齡小于或等于60歲，按照WHO分層標準處于預(yù)后中危組和高危組；經(jīng)過2個以上療程達到CR；由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化的AML或治療相關(guān)的AML等。

本研究中移植后所有患者均植入成功，無論是HLA全合還是單倍體移植造血功能重建情況均良好。筆者認為移植后造血功能迅速而扎實地重建是克服移植后并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)，最終保證移植遠期療效的基礎(chǔ)。因而在單倍體移植中，本課題組采用了“北京方案”[3，5-7]中G-CSF動員的骨髓造血干細胞聯(lián)合外周血造血干細胞移植，利用兩種來源造血干細胞不同的生物特性及伴隨的骨髓基質(zhì)細胞和免疫活性細胞，有力地促進造血“強勢”植入，為以后處理移植后并發(fā)癥和保證免疫重建，減少復(fù)發(fā)打下堅實的基礎(chǔ)。本課題組認為在促進造血重建的許多因素中，供者年齡和CD34+細胞數(shù)量占有更大的權(quán)重。當然對于非去T移植模式而言，輸注盡可能高的CD34+細胞數(shù)量與防治aGVHD的發(fā)生之間要取得一定的平衡。是否成功地解決包括GVHD在內(nèi)的移植后并發(fā)癥是決定患者能否逃脫移植相關(guān)死亡，達到長期生存的關(guān)鍵[4，6，8-9]。本研究在 “北京模式”基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實際情況對預(yù)處理方案及免疫感染預(yù)防體系進行了適當?shù)馗倪M，包括預(yù)處理中聯(lián)合了氟達拉濱，ATGF換用抗胸腺淋巴細胞球蛋白(ATG)及適當減少環(huán)磷酰胺劑量等。相較于其他研究的報道數(shù)據(jù)，本研究的移植體系能較好地控制移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。在所有87例移植患者中TRM僅有6例(6.8%)。當然移植并發(fā)癥的控制還要取決于移植醫(yī)師縝密的臨床邏輯思維，敏銳的洞察力和果斷的判斷力等。

在對于GVHD的分析中，本研究的結(jié)果與其他報道[10-12]相似。親緣單倍體移植發(fā)生aGVHD率高于HLA全合的病例。對于單倍體移植而言，aGVHD仍然是需要面對的挑戰(zhàn)，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)aGVHD是可以被控制的，本研究僅有1例患者因為aGVHD合并細菌真菌混合感染而死亡。在對于本研究有限的病例分析中，HLA全合病例(包括親緣和非血緣)在cGVHD發(fā)生率方面并沒有顯示出相較親緣單倍體病例明顯的優(yōu)勢，尤其是廣泛型cGVHD的發(fā)生。目前一些研究認為在預(yù)處理方案中ATG可減少cGVHD的發(fā)生。但由于單倍體移植中為了保證造血植入，防治GVHD發(fā)生，需要使用包括ATG、CD25單抗等更強的免疫移植方案，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生率明顯高于HLA全合病例。其他報道[7]也證實了這點。

對于移植后腫瘤復(fù)發(fā)的問題，黃曉軍團隊對于臨床數(shù)據(jù)的分析后發(fā)現(xiàn)了[3,5]：HLA全相合(親緣和非血緣)移植后復(fù)發(fā)率高于親緣單倍體移植。換而言之，親緣單倍體移植具有更強的移植物抗白血病效應(yīng)。本研究也發(fā)現(xiàn)，盡管HLA半相合移植后的2年OS(76.3±5.3)%顯著高于親緣單倍體移植(68.5±7.2)%，但對于2年LFS兩者間沒有顯著的差異。因此移植醫(yī)師對于移植并發(fā)癥處理越合理，移植相關(guān)死亡率越低，親緣單倍體移植的抗腫瘤防復(fù)發(fā)優(yōu)勢才能越明顯。

許多研究觀察證明了急性白血病移植后復(fù)發(fā)與移植前的疾病緩解狀態(tài)明確相關(guān)[13-14]。本研究數(shù)據(jù)顯示不同疾病緩解狀態(tài)(即移植前未達到CR、達到CR)移植后OS和LFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而這種差異主要來自兩者間復(fù)發(fā)率明顯的不同。同時本研究也發(fā)現(xiàn)了疾病緩解程度的不同也影響著患者的遠期療效，即達到CR但MRD陽性和MRD陰性兩者間移植后OS和LFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此筆者認為移植前充分有效的化療促使白血病達到深度緩解(即MRD達到陰性)是移植后患者獲得長期生存，甚至治愈的基礎(chǔ)。對于有條件移植的患者，筆者主張在適當?shù)臅r機如MRD轉(zhuǎn)陰后及時介入移植，而反對將造血干細胞移植作為反復(fù)化療復(fù)發(fā)后所謂“挽救性治療”手段。

綜上所述,allo-HSCT治療AML患者療效較好,可使多數(shù)患者獲得長期生存,在無HLA全合供者的情況下，親緣單倍體移植是較好的選擇。隨著移植技術(shù)的提高，移植相關(guān)死亡率逐漸降低。因此移植后復(fù)發(fā)逐漸成為當前面臨的首要問題。包括本課題組在內(nèi)的多個移植中心均證明了移植前積極有效的誘導(dǎo)化療使患者達到更深層次的緩解(CR及MRD轉(zhuǎn)陰)對于移植后患者長期生存具有重要意義。

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