“陳舊病變”與結核病的控制

陳杰

2017年11月世界衛生組織終止結核病全球部長級會議，目標：2035年結核病發病率降低到10/10萬，消滅結核，無新發病，無死亡[1]。我國仍是結核病高發病率國家，“十三五”規劃明確提出發病率要下降到58/10萬的目標[2]。中國結核仍位于世界高負擔國家前列[3]。因此，結核病的控制仍是很嚴峻的任務。根據中華人民共和國原國家衛生和計劃生育委員會2017年11月9日發布的《結核病的分類》，結核病分為：（1）潛伏感染；（2）活動性結核病；（3）非活動性結核病。非活動性肺結核病包括：（1）鈣化病灶（孤立或多發）；（2）索條狀病灶；（3）硬結性病灶；（4）凈化空洞；（5）胸膜增厚、粘連或伴鈣化[4]。結核病的診斷及分類X線診斷仍是最重要的。

結核病發病：結核菌侵入人體，可潛伏感染或直接排出，部分可患病，結核病是由結核菌引起的特異性炎癥，結核病的患病不僅取決于入侵結核菌的數量、毒力等，還與機體的免疫狀況密切相關，基本病變分為：（1）滲出性病變；（2）增殖性病變；（3）干酪性病變：（4）纖維化病變；（5）鈣化；（6）空洞；（7）腫塊[5]。

我們在看放射報告時，經常能看到“陳舊病變”，但“陳舊病變”如何界定呢？某種疾病恢復后留下的痕跡？密度高低?

體檢發現肺部陰影，報告有高密度陰影，陳舊結核可能性大，面對如此，究竟該不該治療，需不需要處理，怎么處理呢？

為此，對北京結核病控制研究所近3年門診肺結核患者及非活動性肺結核患者影像改變情況進行分析總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2017年7月門診肺結核病患者600例影像資料，年齡17～70歲。這些患者發現時均符合肺結核診斷標準：影像改變、癥狀或體征、PPD、結核抗體、淋巴細胞檢測、痰涂片或培養、基因檢測或病理學陽性[6]。

1.2 研究方法

對比其發病時及服藥前，抗結核治療2個月，抗結核治療6個月，停藥半年的X線影像資料改變。

1.3 評價方法

對比其影像變化，發現到治療時間，愈后等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對結果進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

患者發現病灶時間1天～3年。550例有樹芽征、片狀滲出陰影患者中，530例患者影像變化為：經過抗結核治療后逐漸吸收，部分可消散。其中510例患者，遺留部分病灶，遺留的病灶大部分密度較治療前略增高382例，有一部分患者遺留病灶密度不是太高，但經治療觀察長期不變76例。有8例肺結核患者在治療過程中病灶增大增多或突然出現結核性胸膜炎情況，而且是已經治療2～3個月甚至有一位是治療了6個月時出現，胸膜肥厚等胸膜反應很明顯，后經過治療病灶仍好轉，有7例患者在治療過程中出現肺部硬結，甚至高密度鈣化灶。在結核病復發患者中，有3例影像變化不明顯，因有結核癥狀，查痰涂片或培養陽性確診，其余均有影像改變。有3例復發患者，停藥半年后復查，直接出現密度增高影增多。有5例患者，部分小結節影，胸水包裹、粘連等影響變化不明顯。50例硬結性病灶經過抗結核藥治療逐漸好轉的有46例，患者發現時是鈣化病灶，或者是大部分鈣化，經過抗結核治療病灶陰影逐漸降低，吸收消散。600例患者影像改變吸收好轉率見表1。不同病灶情況，吸收好轉率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

患者病灶情況與細菌毒力，人體免疫力等有密切相關性。肺部任何病變均由特定的病理基礎構成，肺結核亦如此，其基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、腫塊、纖維化和鈣化等7種類型，而通常將滲出、增生和干酪樣壞死（變質）視為肺結核的特異性炎癥反應，由于機體免疫狀態，局部組織抵抗能力，入侵細菌毒力、數量和感染的方式等不同，其肺部病變的病理改變也不同，往往以滲出、增生及變質中的一種類型為主，且其出現相互轉換，從而形成了肺結核病理改變的多樣性，即肺結核影像表現的多樣性[7]。肺結核不典型表現可為多發結節狀陰影。

周新華先生等著《非活動性肺結核的影像學評價》一文中指出：對鈣化標準，CT值（Hu）多在100～1 000 Hu，CT值通常應達到164及以上方可確認鈣化。而常規胸部平片上發現的鈣化陰影CT值很高，平均達956。肺結核經抗結核藥物治療后的殘留病灶，是局部組織炎癥反應的結果，這種反應性改變的吸收往往與結核分枝桿菌的有效殺滅并不是完全同步的，肺結核治療后殘留病灶，在停藥1年后還在繼續縮小。部分肺結核病變雖然符合非活動性的影像特點，但隨著時間推移，出現病灶增大演變為活動性肺結核，甚至典型的肺結核鈣化病灶出現降解液化，重新形成空洞和肺內支氣管播散性改變等。也說明了非活動性肺結核的影像評價存在一定的限度，故對部分肺結核的殘留病灶，以及部分初診肺結核的肺部病變，除確定病灶密度致密、輪廓清楚、邊緣銳利外，尚需觀察一定時間，確定無變化后，方可確定非活動性肺結核的診斷[8]。

因此，不能僅憑X線改變說明患者病灶是否陳舊或非活動，除非CT值很高的鈣化灶，或明顯有病史的患者。但目前CT可見的密度略增高影CT值可以從100 Hu至1 000 Hu，患者或不是結核科的醫護人員看到“陳舊病變”，就會認為是老的問題，不需要處理，認為現在沒有疾病而不重視，有時會引起延誤疾病的治療，增加社會傳播風險。在平時結核病控制工作中，經常見到中高考之前診斷“陳舊病灶”“非活動肺結核”，到九月份入學時病灶明顯擴大、排菌、需要休學等情況。因此，發現病灶，一定動態觀察。

結核病有復發率，有些影像變化甚至不明顯，因此即使陳舊結核，也應該定期復查X線及痰檢，預防復發。

目前，非活動肺結核的定義中也沒有要求動態觀察。在我國，結核負擔很大，患病率世界靠前列，聚集性居住人口多，很多肺結核仍靠主動體檢發現，對有些陰影剛出現的結核病患者，有可能出現結節狀陰影和胸膜增厚的情況，甚至密度較高的情況，不注意動態觀察，任其發展，有一部分會鈣化，有一部分會逐漸出現癥狀。因此對“陳舊病變”，“非活動肺結核”的診斷和處理應慎之又慎，最好能建議動態觀察，定期復查。對于突然出現的大的結節影，仍應按新病灶處理。

綜上所述，對“陳舊病變”，或看到“密度較高，考慮陳舊病變”這樣的描述時，或“非活動肺結核”診斷時，必須詢問有無結核病史，對照以往體檢結果，對首次出現，要注意密切觀察，并篩查是否活動性結核。對符合肺結核診斷標準的病例及時治療，利于結核病控制，減少結核病傳播等社會危害。對非活動性肺結核患者，應定期復查，動態觀察。