淺析企業職工補充醫療保險的有效管理

□楊 帥,姚月娟

(1.太原市小店區供熱公司,山西 太原 030006;2.山西經濟管理干部學院,山西 太原 030024)

隨著生活水平的提升,老百姓對自身的身體健康越來越重視,對于社會醫療保險的需求和要求也越來越高。健全醫療保障體系和有效措施,不斷擴大覆蓋面是一個國家綜合實力的體現,是百姓安居樂業、社會和諧穩定的重要保證。企事業單位作為促進這一目標的主要推動力,在其中起到關鍵的作用,目前,由于種種原因,導致體系推進不快,管理工作不順。

一、企業建立補充醫療保險的必要性

企業補充醫療保險,是在企業效益許可的前提下,自助籌建的補充性醫療保險計劃。企業建立補充醫保措施,其必要性及重要意義體現在以下幾個方面:其一,當前身體健康才是保障生產力的重要條件,有利于促進醫保事業的發展,能夠進一步對于當前的人才配備及資源保障打下良好基礎。為進一步建設高效社會提供一定的保障。合理有效的醫保措施,能夠讓職員安心,始終保持工作的積極性。其二,補充醫保本身就是對基本醫保的補充,根據員工的實際需求,從而制定合理的醫保征收及管理措施,通過日常繳納醫保服務費,可以有效地調節社會資源,并盡量使每個人的就醫機會平等。其三,通過對于個別困難的職工進行醫療補助,可以有效地讓其始終保持積極樂觀的心態,及時消除不穩定的因素,是協調社會關系,穩定社會發展的重要保證,也是促進各個收入人群平等和諧的重要因素。其四,實現有效的多重性醫療保障,可以通過共同分攤,集體參保的原則,體現其體系的優越性,促進社會精神建設體系的進一步完善,有助于職工安心工作,也是對于國家社會制度完善的一種補充。其五,企業是促進民眾實現醫療保障的主要推動力,通過推動及實施管理,員工反哺企業可以有效實現企業工作效率及生產能力的不斷提升,有效提升其經濟實力及社會影響力。

二、企業建立補充醫療保險的基礎條件

企業建立補充醫療保險是國家的導向和未來發展的大趨勢,必須滿足以下三個基礎條件:

(一)企業和職工相互配合

補充性醫保措施與基本性醫療保障有形式上的不同。基本醫保一般都是國家通過制定相關法律,從而讓企事業單位對于滿一定年限的職工,進行強制性的醫保費用繳納。員工及企業,都需要配合工作,按照相關規定執行,從而促進整體社會醫療保障體系實現完整化。而在實施之后,其基礎性醫保本身就存在一定的缺陷,為了彌補缺陷,讓其能夠發揮更大的作用,必須通過增加保障項目來提高居民的醫療水平。在這個過程中,因補充醫療的類別較多,一般采取雙方自愿并根據實際情況進行協商繳納的原則。它既是對于基本醫保的補充,也是促進其與基本醫保實現相輔相成作用的重要保證。目前基本醫保覆蓋的區域只存在于大部分的城鎮職工,醫保保障水平還比較低,因此,有必要通過同步推進、共同促進的原則,建立多重性的醫保體系。

(二)企業須具備一定實力

企業不僅要根據員工的實際需求,為其進行補充性的醫保費的繳納,也要根據其現有企業發展實力,讓其具備繳納補充性醫保費用的基礎,從而實現其在征收、繳納、報銷、管理等過程中的順利實施。其一,繳納補充性醫保費用的企業,必須能夠具有保障員工既有財產及繳納費用的安全,換言之,企業必須具備一定的資金安全保障能力,通過合理調整、制度制約、人為管理及系統監督,能夠使其資金安全得到保障。其二,企業必須能夠建立這類醫保的管理機構,醫保一般屬于人事及財務部相互協作管理的內容,因此,在進行實際管理工作時,必須通過制定有效制度,劃分相關責任,從而保障其能夠有序進行,保證員工在使用過程中順利、安全。其三,能夠建立合理的財務制度,使這部分資金與企業日常經營資金進行分離,讓職工解除困惑,并通過實際解答,能夠使員工明確知道自己的資金運作程序,實現資金管理的透明化。其四,企業有能力按時地根據繳納規定的資金及員工的不同要求實現資金的穩定對接，不拖欠,不延遲,不推諉,從而實現企業補充醫保費用繳納及管理的有效性。

(三)必須遵循一定原則

實現補充性醫保工作得到有效實施,應該遵循以下原則。其一,選擇參保項目及實施細則,根據國家所規定制度進行實施。在簽訂協議時,應該體現公平合理的實施原則，在選參保項目時,需要根據實際情況,對項目進行分析,以保證在我們的承擔能力之內。其二,需要在實施過程中能夠有效避免道德問題,有部分企業實施時往往會出現將資金挪用的情況。也有員工在進行報銷時存在虛報、假報等現象，這些行為對于保障醫保的有效性及實現社會資源的合理利用是不利的。其三,補充性醫保,應該盡量與員工本身參保項目進行銜接,從分析員工實際參保情況、身體情況、家庭能力、企業狀況等,從而進行合理的項目匹配。其四,企業在考慮參保項目時,也要考慮地域經濟水平的差異。在國家一些經濟發展良好、人民經濟能力較好的地區,我們應該盡量以項目的優越性,職工的實際經濟能力等作為重要參考因素,而在經濟較為落后的地區,應該以經濟性指標、員工自愿等原則作為主要參考。其五,每個企業的實際狀況不一樣,個別行業存在高危性工種,因此必須盡量的強制采取措施,讓其進行全面參保,保障其人身安全及身體健康,如化工、建筑、運輸等，而在一些如商貿、服務領域,意外情況的發生頻率較低,因此考慮適宜的補充醫保項目。

三、企業建立補充醫療保險的基本路徑

由于企業是自負盈虧,各企業發展情況有差別,必須根據企業自身的實際情況出發,從有利于調動職工積極性、提高企業生產效益的角度去建立補充醫療保險。常規路徑是:

(一)確立管理架構和目標

企業的管理工作是以科學的組織機構以及明確的管理目標為支撐和動力的,因此,在對企業的職工補充醫保進行管理時,一定要先明確管理工作的目標,在普遍的管理觀念中,通常管理工作實施的主要手段就是通過專業的管理制度,在補充醫療保險的管理方面,也需要依照科學的管理制度實施管理。這種系列制度的建立工作,由企業內部的管理人員完成，而且制度的制定要結合企業運營和管理需求的實際情況進行。另外,除了結合企業的實際進行管理制度的制定,還要從員工的角度做好充分考慮,注意根據不同部門員工的工作性質、工作年限和實際需求,制定出人性化、科學化的管理制度。最后,企業的保險業務是一項需要長期維護、辦理和進行相關業務咨詢的業務類型。因此,企業內部在進行管理時,也要注意對保險業務開展流程的規范和管理,盡量從公司內部入手,優化、簡化職工保險業務的辦理和出險流程,促進關于保險業務流程的管理層級和架構的優化。

(二)優化管理模式

醫療政策與企業職工補充醫療保險的關系非常緊密,因為補充部分的醫療保險項目和內容,是超出了國家規定范圍內的醫療保險內容外,由職工個人承擔的醫保項目的部分報銷。因此,為了提高這部分保險的作用,企業在制定相關政策時,一定要明確國家政策的要領和核心,力求在保障職工利益得到最大化的前提下實施對補充醫保的管理。要提高企業總體醫保統籌基金的利用效率。例如,通過制定統一、合理的大病、住院報銷比例,提升有此類醫保需求員工的醫療保障水平。要提高企業報銷服務的效率,并且給員工呈現一個客觀、科學、透明的保險費用報銷體系,企業可適當加大此方面的資金投入,尋找專業的第三方報銷服務機構來承辦企業職工的保險報銷業務,既有利于提升報銷服務的效率和合理性,又增加了企業員工對其管理模式的認同感。

(三)提升管理隊伍能力

由于保險業務本身的性質,企業推行的補充保險在國家政策和企業發展的過程中,都有可能發生變化,因此,企業建立一支專業的醫保管理人員隊伍是非常必要的。管理人員必須要隨時掌握國家最新的相關政策,并對各類保險的內涵理論知識有一個全面清晰的認識。實現這一目標,一方面需要強化管理人員專業理論知識和政策法規的培訓;另一方面由于保險業務的政策性特點,還需要進一步強化管理人員對保險業務重要性的認識,促進培訓工作的常態化。

(四)利用現代信息手段

目前,互聯網和信息技術的發展都已經從高速發展的階段逐步走向成熟和提升的階段。因此,引進必要的信息化管理系統,是提高企業職工補充醫療保險管理成效的有效方法。利用現代信息管理手段,可以有效提高管理效率,實現保險業務報銷流程的自助化和便捷化;可以有效提高監控力度,最大化避免人為因素、人情關系的干擾出現的違規操作;可以有效提高管理效果,通過數據統計分析,科學合理控制保險費用,為管理層提供決策依據。

四、企業實施補充醫療保險的保障機制

企業建立補充醫療保險需要在實踐中不斷調整、補充、完善,是一個漸進的過程,必須遵循以職工為本的理念,把好事辦好,確保落實落地,讓群眾滿意。從職工實際出發,應當健全以下四個方面的保障機制:

(一)健全險種選擇機制

在實施的過程中,企業首先需要本著給員工提供實際幫助的原則與意識。從員工的實際情況出發,以切實可行的措施和積極負責的態度,給予其幫助。首先保證其是在自愿的原則下進行參保,從而避免在執行的過程中產生不必要的糾紛。其次,需要對當前員工參保的項目運行分析,保證其確實有效,不會出現拖欠、逾期不理、惡意扣費等情況,以保證企業及員工的財產安全。最后,需要根據員工的實際情況,進行合理的建議,積極地進行事項跟進,給員工提供實際幫助。

(二)健全保險提取機制

在進行保險金提取過程,應注意以下幾點:其一,在給員工辦理保險之前,須簽訂合理有效的法律文件。如,商業保險,需要簽訂和企業、保險公司、個人之間的責任義務協議,主要的險種可以根據員工的實際需要進行調節組合,在進行選擇時,還應該確立主要的保險項目,如：以為員工減輕醫療就醫時的費用為主,重要內容集中在保險金額多少上。如果是員工本身的身體較弱,就需要集中在保險的范圍大小上。細則中,應該規定具體的報銷原則,運作程序等，明確各方的義務。其二,建立個人獨立的虛擬賬戶,根據保費的計費方式,計提賬款。一般的計算方法為每月入賬金額為上年度的職工工資的4%減去公司今年參與的保險費用,在此基礎上乘以0.7,并除以整年月份(12),將其與今年的職工每月的工資與企業的每月的工資總額的相除數額相乘，而這部分的資金主要是用于當前的員工在進行醫療消費時的報銷,并嚴禁其透支使用。每年度當其賬戶上存在余額時,可以進行下年結轉,在其離職或退休時,可以一次性地支取現有的全部金額,按照國家的法定繳納稅額。根據公司的實際情況,其可以規定在員工入職的一定期限內進行入保。當然,存在支取后費用不夠的情況,可以向相關人事及財務申請,進行款項援助。其三,公司的賬戶獨立核算,不與其他項目資金混淆。

(三)健全保險報銷機制

為了其能夠在運行的過程中,更加滿足實際需要,企業需要嚴格把控費用報銷的程序,其一,按照年限及具體協商的內容,企業需要讓需要報銷的個人按照指定期限將報銷單據遞交到財務部,財務部負責賬目審核、裝訂,最后,交到人事部,進行資料的確認,工作完成之后,統一交到保險公司。其中,如果數額超過規定的報銷界限,由人事部統一進行處理,交到市內的人社報銷中心。經過審核,符合報銷規范,報銷界限之下的金額,如,基本醫保及社會互助資金,出具分割單后,由保險公司進行受理。其二,個人自費項目,由財務部進行審核,入虛擬賬戶劃賬。其三,重大疾病以及生育住院及手術費用,符合標準均可按照規定程序報銷。

(四)健全組織保障機制

為保證補充醫療保險公正、公平、合理、有效實施,企業要加大相關管理組織的建設,以促進實際工作的開展。其一,公司領導層專人進行責任總承擔,其他部門負責人均可以作為次要的執行者,首先規定其具體的職責內容,一是監督的責任,主要對于基本醫保及補充醫保的執行情況進行監督,二是對于當前員工需要企業援助的情況進行審核和確認,以保證公司的財產安全。三是通過總結執行中存在的問題,從而不斷地改善公司的醫保運行模式。其二,主要的執行機構為人事部及財務部,人事部主要負責收集當前的職工家庭及個人信息,以便于后期進行核對,并根據具體實行內容,制定實行細則。財務部主要對于賬單進行核對,與保險方進行賬務對接,并建立員工的虛擬賬戶及負責款項的入賬，根據時間規定,向上級管理部門進行報賬。

五、結語

當前,國家醫療保障體系正在逐步完善,企業建立補充醫療保險符合我國國情,與基本醫療保險配套實施是可行的,很多企業在發展壯大的同時很關注員工的健康情況,對于醫療方面也希望更好的保障。只要企業依據國家政策要求建立補充醫療保險,從服務職工的角度出發,切實做好頂層設計、做好基礎工作、健全保障機制,員工的后顧之憂解決了,會更加信任企業,會不斷激發工作積極性、主動性、創造性,企業的凝聚力、向心力和社會影響力也會不斷增強,必然會為企業的發展帶來積極的推動力,為經濟社會的發展進步提供強大的支持。