與時(shí)俱進(jìn) 創(chuàng)新老年醫(yī)學(xué)思維

沈干，戴朦

[1.安徽省保健醫(yī)學(xué)會(huì)，合肥 230001；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科]

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志[1]。十九大報(bào)告把人民健康上升為國(guó)家戰(zhàn)略，充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)人民健康問(wèn)題的高度重視，特別是關(guān)于老年健康方面的論述，為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展指明了發(fā)展方向，提供了重大發(fā)展機(jī)遇。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢(shì)在必行。

1 老年人醫(yī)療現(xiàn)狀

近幾十年來(lái)，老齡化快速增長(zhǎng)。據(jù)2010年全國(guó)第六次人口普查顯示[2]，60歲及以上老年人口達(dá)1.8億、占總?cè)丝?3.3%，65歲及以上1.2億、占總?cè)丝?.9%。2016年末全國(guó)老年人口已超過(guò)2.3億，老齡化水平達(dá)到16.7%[3]。預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)老年人口將達(dá)2.4億，到2050年，將超過(guò)4億，約占總?cè)丝诘?/3，老齡化水平達(dá)30%以上。據(jù)安徽省2016年統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示[4]，2016年末，該省60歲及以上老年人口1102.2萬(wàn)、占總?cè)丝诘?7.8%，65歲及以上743.5萬(wàn)、占總?cè)丝?2%，人口老齡化水平位居全國(guó)前列。由此可知，我國(guó)老齡化發(fā)展速度之快、老年人口基數(shù)之大、高齡人口之多都與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不相稱(chēng)。

多項(xiàng)資料顯示，老年人患病現(xiàn)狀可歸納為四高一低，即患病率高、致殘率高、醫(yī)療支出高、不良反應(yīng)發(fā)生率高，生活質(zhì)量降低[5]。60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍，同時(shí)患有3種以上慢性病的老年人占66.6%；因慢性病導(dǎo)致一種以上的傷殘率，75歲以上的人占將近50%，60歲以上的人口是全部人口傷殘率的3.6倍；老年患者急診量占60%，住院日占49%，長(zhǎng)期照料床位占85%；老年患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為15%；因慢性病影響了個(gè)人或家庭的生活質(zhì)量，65～74歲老年人占26%。我國(guó)老年人的疾病預(yù)防、健康保健、臨床醫(yī)療及康復(fù)的經(jīng)濟(jì)支出迅速增長(zhǎng)。

2 老年病的特點(diǎn)

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 老年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病患病率為76%～89%，明顯高于成年組(23.7%)。在老年慢性病中，因各種疾病致殘者占41.9%～55.6%。WHO發(fā)布慢病高危密碼“3450”，即3種不良生活方式(吸煙、不合理飲食和缺乏體力活動(dòng))導(dǎo)致4種慢病(心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病)死亡率增高，最終可能使50%患者喪命[6]。

2.2 病因特點(diǎn) 以感染性疾病最常見(jiàn)[7]，其中革蘭陰性桿菌多見(jiàn)且多為耐藥菌，厭氧菌、真菌，混合感染也逐漸增多，近年來(lái)抗生素的濫用使得條件致病菌成為重要病原菌。此外，老年人生理功能低下，免疫力下降，多重因素致病，發(fā)病病因多數(shù)不清楚，無(wú)特效治療方法，導(dǎo)致病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢。所以，從年輕時(shí)就著手預(yù)防至關(guān)重要。

2.3 臨床特點(diǎn) ①多病共存[8]：老年人屬于特殊人群，一般人均患有2種以上值得重視的疾病，正如某評(píng)論形象地所述，“老年人的問(wèn)題是打包而來(lái)的”。②多數(shù)癥狀和體征不典型：老年患者機(jī)體反應(yīng)低下，患病時(shí)癥狀體征均不明顯而不易察覺(jué)，癥狀出現(xiàn)后又呈現(xiàn)多樣化，同一種疾病在不同的老年人身上差異很大。③多重用藥和藥物不良反應(yīng)多[9]：相關(guān)研究指出，44%～60%老年人使用了無(wú)指征藥物、非必需藥物、無(wú)效藥物或重復(fù)用藥，形成了“處方瀑布(prescribing cascade)，藥到病成”的現(xiàn)象，產(chǎn)生諸多藥物不良反應(yīng)。④多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與治療：目前在治療控制老年病病情方面缺乏特效方法，這就需要醫(yī)師知識(shí)面廣而深、綜合判斷，由于多病共存、多種老年綜合征、多種老年問(wèn)題以及多種藥物治療，目前需要老年科或老年全科醫(yī)生與多專(zhuān)業(yè)醫(yī)生共同參與。

3 老年醫(yī)學(xué)的原則

①全人醫(yī)療(holistic medicing，整體醫(yī)療)：全人醫(yī)療是為老年人提供生理、功能、心理和社會(huì)等全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，讓治療更加全面與完整。強(qiáng)調(diào)全面醫(yī)療，照顧老年人各個(gè)層面需求，其目的不僅是治病，還要解除痛苦。②多學(xué)科協(xié)作診療：現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的中心思想是全人醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)整合專(zhuān)業(yè)性團(tuán)隊(duì)合作，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療(interdisciplinary team work)，不僅能提供全人醫(yī)療服務(wù)，還能制訂比單一專(zhuān)科人員更有效的防治計(jì)劃。③全程照料(continuum of care)：全程照料包括疾病預(yù)防、疾病治療、疾病康復(fù)、臨終關(guān)懷等全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療管理的連續(xù)性，即“無(wú)縫隙連接”。④注重生活質(zhì)量：老年醫(yī)學(xué)除了追求生命的長(zhǎng)度，還要注重生活的質(zhì)量，在擁有健康的生活、正常的活動(dòng)能力、較高的生活質(zhì)量后才能有尊嚴(yán)地面對(duì)死亡。

4 老年醫(yī)學(xué)的三大核心

4.1 核心管理方法——多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 老年病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(interdisciplinary teams)由美國(guó)紐約約翰-哈特福德基金會(huì)首先發(fā)起，開(kāi)始于20世紀(jì)90年代。通常由老年科醫(yī)師或全科醫(yī)師、護(hù)師、藥師、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等人員參與，為老年人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，一是由健康的概念和老年健康的標(biāo)準(zhǔn)所決定，健康的概念現(xiàn)已轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S的“軀體-心理-社會(huì)-環(huán)境-道德平衡觀”，老年健康的標(biāo)準(zhǔn)也從軀體、精神心理和社會(huì)適應(yīng)等多方面進(jìn)行界定。二是由老年病的特點(diǎn)所決定，老年疾病的復(fù)雜性和特殊性決定了其管理不能采取普通疾病的管理模式。三是由老年醫(yī)學(xué)的目標(biāo)所決定，最大可能地保持老年人的功能自主獨(dú)立性，讓老年人盡可能回歸家庭與社會(huì)，因此要對(duì)老年人進(jìn)行各種功能狀況的評(píng)估，以便制定正確、合理和可為的照護(hù)計(jì)劃。四是由老年人的社會(huì)閱歷所決定，由于老年人文化背景、宗教信仰與生活習(xí)慣的多樣性等社會(huì)特點(diǎn)使老年疾病的診斷和治療變得更加復(fù)雜，因此需要有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的積極參與[10]。

4.2 核心內(nèi)容——老年綜合征 老年綜合征(geriatric syndrome)是指多種疾病或多種原因?qū)е吕夏耆税l(fā)生的同一種臨床表現(xiàn)或者出現(xiàn)的問(wèn)題[11]。是軀體疾病、心理、社會(huì)及環(huán)境等多種因素累加的結(jié)果，即“多因一果”。例如：跌倒可由感官障礙，中樞神經(jīng)疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環(huán)境因素等所致。

常見(jiàn)老年綜合征包括癡呆、譫妄、頭暈、失眠、疼痛、壓瘡、抑郁癥、跌倒、肌少癥、吞咽障礙和尿失禁等[12]。老年綜合征是老年人在病態(tài)狀態(tài)下最常見(jiàn)和最重要的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致老年人衰弱，衰弱反過(guò)來(lái)又加重病因和老年綜合征，形成惡性循環(huán)，使病情復(fù)雜化和嚴(yán)重化、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用和病死率增加，同時(shí)具有較高的共病率、住院率、致殘率和病死率，現(xiàn)已成為老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。

4.3 核心技術(shù)——老年綜合評(píng)估 老年綜合評(píng)估(CGA)，是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的防治計(jì)劃，最大程度地提高老年人的功能水平和生活質(zhì)量[13]。CGA現(xiàn)已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是老年醫(yī)學(xué)的精髓所在。

CGA主要包括以下四個(gè)方面[14-16]：全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和精神心理評(píng)估以及社會(huì)/環(huán)境評(píng)估。全面的醫(yī)療評(píng)估重視多種老年慢病、老年綜合征的篩查以及多重用藥管理，讓易被誤解為“正常衰老現(xiàn)象”如視聽(tīng)力下降、記憶障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和尿便失禁等得到應(yīng)有的處理，同時(shí)避免該用的藥未用、該停的藥未停引起藥物副作用而加重病情。軀體功能評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年問(wèn)題，并進(jìn)行預(yù)防，例如有平衡和步態(tài)障礙者有跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)、生活不能自理者如得不到支持和幫助其健康情況會(huì)持續(xù)惡化、下降的視力和聽(tīng)力得不到糾正會(huì)使老年人行為退縮和脫離社會(huì)。認(rèn)知和精神心理評(píng)估一般需要精神、神經(jīng)科醫(yī)生通過(guò)評(píng)估量表完成。老年人容易發(fā)生心理障礙，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示上海市老年人患各種心理疾病的人數(shù)已經(jīng)從3年前的8%增加到了19.9%。社會(huì)/環(huán)境評(píng)估主要包括對(duì)社會(huì)參與、社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)狀況等的評(píng)估，其次還包括對(duì)老年受虐和老年文化差異等的評(píng)估。

對(duì)于合并有嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重癡呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情開(kāi)展部分評(píng)估工作[17]。CGA不僅僅用于康復(fù)和護(hù)理，在診治疾病時(shí)同樣可以用，并且在疾病不同時(shí)期有不同側(cè)重。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)CGA可以提高對(duì)老年疾病診斷的準(zhǔn)確率，能夠全面了解或掌握老年患者的病情變化和功能狀態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理方案的制訂，適時(shí)進(jìn)行療效的評(píng)價(jià)，并有助于為患者選擇適宜的照料環(huán)境和服務(wù)設(shè)施，有效實(shí)施老年健康管理、老年康復(fù)和老年中長(zhǎng)期的照護(hù)服務(wù)。對(duì)于老年患者及家屬，通過(guò)CGA可以促進(jìn)患者盡早康復(fù)，及時(shí)回歸家庭與社會(huì)，最大限度地維持老年人的功能狀態(tài)和提高其生活質(zhì)量，預(yù)防老年綜合征的發(fā)生，提高其健康期望壽命，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

5 展望

老年醫(yī)學(xué)發(fā)展任重道遠(yuǎn)，因此要加強(qiáng)臨床研究，推廣適宜技術(shù)，提高老年疾病診治水平；開(kāi)展老年流行病學(xué)調(diào)查研究，分析影響老年群體健康的因素，提高防病能力；加強(qiáng)老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，從分子、基因水平探索人類(lèi)的衰老機(jī)制和老年疾病的發(fā)病原因等。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)綜合診治的最終目的是提高和維護(hù)功能，減少病痛，提高生活質(zhì)量。

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