2017：醫藥的7個關鍵詞

【編者按】

時光荏苒，2017年已到末尾，這一年里，醫療界的“熱詞”很多——醫聯體、全科醫生、互聯網醫院、大病醫保、精準醫療、人工智能、取消藥品加成、獨立第三方影像中心、醫患關系、民營醫療、健康管理、規范化培訓、中醫藥、基層醫療、分級診療、薪酬制度改革、產業資本、一帶一路……

在年末的回顧中，我們不可能對所有的年度熱詞逐一加以闡述，只能從中挑選幾個相對的關鍵詞聊一聊。

1· 醫藥分開：窮則變，變則通

應放大醫藥分開的“隱性紅利”

日前，中國青年報的一項對醫藥分開改革的調查顯示：67.8%的受訪者對正在推行的綜合醫改政策表示滿意，56.8%的受訪者表示取消藥品加成后降低了患者的購藥成本，47.9%的受訪者認為本次改革有利于破除“以藥補醫”機制。

由于醫藥分開與醫療價格改革同步推進，藥費大降的同時，診療費和掛號費以及護理、手術等手工操作費用出現一波上漲，這意味著大多數患者降低看病成本的同時，也有部分患者短時間內出現負擔加重的現象，因此，這次綜合改革的滿意度不會太高，67.8%的受訪者對此感到滿意已屬不易。

其實，患者是否滿意，主要憑個人感受，看的是表面現象，是看病成本。但醫藥分開的作用遠不止降低看病成本，它還具備一些其它潛在的巨大好處，而這些好處，當前患者還無法直觀地感受到，甚至還無法意識到它們的存在，假如能將這些好處挖掘出來并兌現給患者，那么，患者對醫藥分開的整體滿意度有望大幅提升。

客觀而言，在“以藥養醫”的過去，醫生開處方時既要考慮治病，也要考慮創收，甚至要考慮是否有提成、提成有多少等等。開處方不僅是為了治病，而是諸多因素相互妥協的一個過程，這樣一來難免導致藥不對癥，患者吃了很多不該吃的藥。

這說明，醫藥分開減輕了患者的負擔還是小事，更大的作用在于，患者吃的藥更管用，檢查也更有針對性。此外，醫生用藥的目的變得單純，求真務實的學術氛圍將日益變得濃厚，這又反過來會提升診療的質量和精準度，使患者花更少的錢就能獲得更優質的診療服務，如此形成良性循環，最終還將影響到醫患關系，使之更趨和諧。

在實施醫藥分開過程中，醫療系統要有意識地挖掘改革措施的潛在紅利，讓患者切身感受到更多的好處。

“謀變”的藥品零加成時代

藥品零加成改變了醫院的經濟運行模式，政策框架已經形成，如何以最快的速度響應政策，同時又能兼顧醫院發展，是擺在每位醫院管理者面前的現實問題。業務量已經不是評價現代醫院的唯一指標，未來，更多的關注點要轉移到醫院學科能力和診療能力的提升上。

從量到質的轉變

藥品零加成后，醫院發展面臨的挑戰主要有幾個方面：

其一，由過去單純追求業務量增長到兼顧技術提升和關鍵療效指標改善。過去7天～8天的收入能不能在3天～5天就完成，甚至于每年減少0.5天時間完成過去全年的總收入，但在縮減時間的過程中不能過度醫療，也不能增加百姓負擔。

其二， 診療模式改變。由單一疾病診療模式轉為建立專科模式和專科鏈模式。

其三， 延伸學科服務能力。醫生要轉變思維和理念，過去關心的更多是手術技巧的提升和手術時間的壓縮。現在更為強調的是學科服務能力要與經濟增長和成本控制同步。

從理念到行為的轉變

取消藥品加成后帶來的財政壓力倒逼醫院思考利用現代醫院管理模式從經營角度思考醫院內涵。

轉方式——“十三五”后期，公立醫院發展策略從業務增長轉向成本控制，臨床能力轉向核心技術，傳統診療模式轉向中心化模式。

?？扑季S模式對醫院后續發展至關重要，如果診療模式不改變，學科設置和布局不改變，不減少醫生對藥品的依賴，就無法實現醫院轉型。學科?？苹?、?？浦行幕?、醫技護管一體化的方式是現代醫院管理制度下的新模式。外科微創化，內科醫技化，醫技介入化，診斷分子化是經濟運營變革下學科深化轉型的重點（結合臨床路徑的指引，成本損耗最小，經濟利益空間最大化）。

?？平ㄔO要確保3個重點工作落實到位：確保集中財力對重點學科進行周期性投入；確保每年在學科建設、設備等方面的硬件支持硬件支持；培育具有規模與集成、高度與標志的?？奇?。例如，上海市第十人民醫院選擇50個病種，50個項目和50個操作技術做重點扶持，以此成為提升臨床發展能力的重要抓手。

調結構——醫院需要調整業務結構、病種結構、費用結構、收支結構和經濟結構。以往公立醫院對經營難以啟齒，當前，公立醫院既是管理者又是經營者，甚至經營的角色要超過管理，而這是現代醫院管理制度所賦予醫院的權限。

藥品零加成實施以前，我國醫院普遍實行的是院、科兩級負責制，零加成實施后，上海市第十人民醫院形成院、科、組三級責任醫政管理模式，全院細化為255個行政組，享受醫院津貼，三級管理模式中，組長起著非常重要的作用，每個小組組長都要了解本組經濟運行情況和醫療質量指標，醫院根據指標進行內涵調整。

建立了經濟運行中心，使科室成本分析常態化。例如，為年收入超過2億元的科室安排專門財務人員，幫助科室理財，科室主任要首先轉變思維，使科室在提升醫療服務能力的同時又能改善經濟運行能力；制定門診、住院科室保本點，通過保本點分析收入和成本的比例，對于某些疾病患者鼓勵其向下流動。

根據經濟效益分析，術后3—4天的經濟效益最高。通過創新ERAS，上海市第十人民醫院形成以患者為中心的醫、麻、護、管一體化管理模式。縮短患者術前等候時間，簡化住院流程，利用快速康復的思維理念縮短平均住院天數，特別是減少術后觀察時間。一方面減輕政府的醫保負擔，另一方面最大化拿到經濟資源，第三還減輕了患者家庭負擔。這些改變為醫院內部運行帶來一系列挑戰。

轉機制——現代醫院管理不鼓勵醫護人員多勞多得，而是要通過建立新的績效分配模式鼓勵醫護人員優勞優得，優績優酬。endprint

通過績效分配模式對醫護人員行為形成導向。對于臨床科室來說，在傳統工作量、優質病種、手術等級和綜合滿意度等指標組成的績效體系中加入關鍵療效指標，例如在胃腸腫瘤外科組將淋巴結清掃個數作為醫生獎金分配的重要指標，以此來鼓勵醫生提升療效；對于醫技部門獎金考核3個率，診斷符合率、陽性檢出率和腫瘤發現率；護理獎金則更多考慮護理疾病和技術使用率。

通過績效分配，重新調整醫護人員行為，也讓三級醫院理清定位，真正專注于疑難危重病人的治療和護理。

2·互聯網醫院：是否就此終結？

從今年5月份到現在的這半年多，國家衛計委和國家食藥監總局的兩個征求意見稿，基本上斷了互聯網醫療公司在線診斷和網售處方藥的念想。

這兩個征求意見稿分別是——《互聯網診療管理辦法征求意見稿》、《網絡藥品經營監督管理辦法征求意見稿》。因為還是征求意見稿，所以“不能開藥、不能看病”還處在 almost 的狀態。這樣表述會更嚴謹一點兒。

過去這五六年的時間里，互聯網醫療從最初“顛覆”的雄心勃勃，到受挫后的全面收縮并投靠實體醫療機構，經歷了一場名副其實的大起大落。

原本地方政府探索的勇氣，讓互聯網醫療公司看到了通過“互聯網醫院”打通線上線下、鏈接醫藥產業的希望，但兩大主管部門先后發布的征求意見稿卻直接掏空了醫療最核心的兩樣東西——醫和藥，空留一張互聯網在風中飄蕩。

互聯網醫療就此終結了嗎？

診所給了互聯網醫療第一顆“續命丹”，但很苦

做醫療行業的人都知道，這是個高度政策導向的行業，所以，當國家醫改力推分級診療的時候，資本和創業公司第一時間沖向了基層市場。于是，診所成了各方寵兒。

無論診所這個選擇對不對，但至少可以讓面臨絕境的互聯網醫療找到續命的機會。從目前看來，資本還是認可診所這個發展方向的。

但為什么說診所這顆丹藥很苦呢？因為它幾乎立即意味著，原來那些互聯網醫療公司動輒數十億百億的估值變得荒唐透頂。

卓正醫療擁有近20家連鎖診所，C輪融資4000萬美金，估值接近10億。沒有一家互聯網醫療公司的診所數量能達到卓正的一半，更別說還極有可能那些開業的診所裝修漆味兒還沒散盡，但估值是卓正2-10倍的大有人在。

一旦進入實體醫療領域，所有創業公司的價值都將變得有章可循。而且還有一點更苦的是，實體醫療機構不可能出現互聯網那般爆炸式的增長。所有人都只能一點一滴堅持著、煎熬著。

診所能夠挽救互聯網醫療嗎？有一種觀點是，診所是互聯網醫療應用的最佳場景。我們也可以這么理解，互聯網醫療公司去建診所，也是為了給自己搭建施展的舞臺。

分級診療真的只帶來基層的機會嗎？或者具體地說，對互聯網醫療公司來講，沒有別的機會了嗎？

重新審視分級診療，尋找第二顆“丹藥”

這個行業真的只能在實體機構中求得生存了嗎？互聯網真的只能在醫療行業干干掛號、交費這種閑雜事情嗎？那個打開手機就能看病的美妙理想，真的就這么放棄了嗎？

我們都太注重分級診療所帶來的宏觀趨勢，但忽略了一些在微觀上分析。比如，當分級診療真的實現的時候，城市大醫院是什么樣子？

為什么關注城市大醫院？大醫院其實才是互聯網醫療的真正戰場。因為只有大醫院的醫生才具有在互聯網吸收流量的IP效應，以及走出醫院所需要具備的技術水平和可調配資源的能力。

那么，當分級診療將患者推向基層的之后，城市大醫院會發生什么樣的變化？

正常的推理應該是，大醫院門診量減少。這樣的話可以想見的一個事情是，大醫院的醫生工作飽和度下降，也許有更多的時間多點行醫。這是我的一個順其自然的推測，因為分級診療還沒實現，所以也無法證實。

不過，這個邏輯可以解釋一個現象，就是大量出現的大醫院名醫牽頭成立的醫生集團。

以往，有人覺得這種體制內的醫生集團，是醫生從體制走向市場的跳板。但這未必適合所有加入體制內醫生集團的醫生，甚至可能絕大多數醫生從沒有想過離開體制。如果從分級診療未來減少城市大醫院門診趨勢的角度，體制內醫生集團很有可能是對這種趨勢的應對。

無論真實的原因是什么，分級診療的大背景下日益突出的趨勢是，患者逐漸走到基層，而城市大醫院出現越來越多由大專家領銜的醫生集團。這個格局，有可能是互聯網醫療重新來過的機會。

共享經濟的進化論

這里可以先看一下滴滴的發展過程。

滴滴是共享經濟的典型代表，早期是通過移動互聯網，希望能夠激活私家車的剩余時間。但私家車的服務質量很難掌控，出現了很多問題。于是在政府的規范下，滴滴平臺上提供服務的司機越來越多的呈現出半職業化的特征。

與滴滴類似，住宿領域的愛彼迎、餐飲領域的餓了么等這些平臺，都經歷了這樣一個過程。隨著平臺的擴大、成熟，越來越多半職業、職業化的機構出現在平臺上，他們擁有標準化、規范化的管理。這樣的機構能夠提供質量更保證的服務，而那些質量不穩定的服務提供者則日益退出平臺。

互聯網醫療應該也到了這樣一個發生轉變的時刻。

早期各家平臺上更多的是醫生個體，由于多種原因，比如醫生都沒有網上醫療咨詢的經驗，醫生積極性不夠高等，用戶在互聯網上獲得醫療服務的體驗并不好。

但醫生集團的出現就明顯不一樣。相比個體，醫生集團為了能夠維護自己的品牌、實現可持續發展，就必須要提供質量穩定的醫療服務。

而且，醫生個體在網上咨詢后無法落地，用戶可能最后還是不得不去大醫院掛號。但醫生集團就不一樣了，他們可以借助團隊的力量在一個城市或多個城市、一個區域或多個區域中落地，并具備提供醫療服務的能力。

試想，如果一家互聯網醫療公司在線提供的是來自品牌化、職業化的醫生集團的醫療服務，并且能夠實現來自同一醫生集團線下的實體服務，這個體驗跟原來線上醫生來路不明、線下又無從著手相比，應該是好了不只一星半點。endprint

張強醫生最近牽頭搞了一個叫藍醫匯的東西，感覺應該就是這樣一個思路。

這是老調重彈？

肯定有人會提出異議，因為之前已經有互聯網醫療平臺號稱匯集了眾多醫生集團，但似乎也沒有為互聯網醫療行業闖出一片天地。現在去炒這個冷飯，有意義嗎？

有。雖然只有短短幾年的差別，但如今已經出現了很多新的條件。

首先一個比較重要的差別是，當年線上的醫生集團都不落地。想找到那些飄在天上的醫生集團里的大專家，還是得去醫院掛他們的號，這就沒什么意義。

但現在明顯不同的是，無論成不成功，近期出現的醫生集團首先考慮的問題都是如何落地。如果提供醫療服務的醫生集團能夠落地，那么他們提供給患者的服務就是線上線下的閉環。

有人可能會說，醫生集團能夠自帶流量且服務閉環，為什么還需要互聯網醫療平臺？那你說，優衣庫也是個自帶流量的大IP，但這并不妨礙他們成為天貓平臺上服裝品牌的銷量冠軍，對吧。

互聯網公司本來擅長的就是連接（借用騰訊那個“連接一切”的概念），簡單地講，就是應該運用自己的長處幫助醫生集團連接到更多患者。

其他還有一些重要的條件變化，取消藥品加成、取消耗材加成、嚴打醫藥商業賄賂，以及減少、壓縮大醫院門診量。這些變化導致醫生在大醫院內的生存空間受到擠壓，走出來的積極性也許更高。

再有一點就是，越來越多的醫生開始意識到，很多他們想做的事情在大醫院實現不了。比如為自己治療的病人做康復，比如為高風險的人群做健康管理等。那他們成立自己的醫生集團，某種程度上也是更好的實現自己的醫療追求。

寫了這么多，總的來說，我想提出的一個看法是，也許分級診療給互聯網醫療帶來的機會是在大醫院，而且是互聯網醫療原來最愛干的搶專家。

當然，以前搶專家是跑馬圈地騙融資；而現在搶專家，可以說是向新的服務方式轉型的卡位了，日后如何，還留待大家探討。

3·基層醫療：村醫的喜憂與期盼

2017年即將過去，2018即將到來。過去的一年，基層村醫辛苦勞作，成績不少，但也有不少心酸，一是忙忙碌碌，吃苦受罪，二是報酬不多，且實際到手遲緩或被考核克扣，然而，從綜合各項政策來看，2018年或許將是讓基層村醫高興的一年。

公衛經費將繼續提高

國家基本公共衛生服務項目實施工作是醫改重點任務之一，國家對此十分重視，不僅逐年增加、細化公衛項目，勞務報酬也逐年增加。比如2015、2016、2017每年增加5元。十九大上，國家最高領導人提出“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，“健康中國”上升到了國家戰略層面，確認我國醫改的方向要從以疾病診療為中心，轉向以疾病預防、慢性病管理為中心，而這一轉變中，國家基本公共衛生服務項目扮演著不可缺失的角色。

而為了保證公衛項目實施效果，有專家預測，2018年國家基本公共衛生服務經費必將會繼續上調，至少同前三年的增加數量，2018年至少再增加至少5元，并明確用于公衛補助。

向簽約補助傾斜 簽約有回報

大家都知道，現在及其過去基層醫療的重點是公衛和基本診療，但自去年開始，家庭簽約服務在農村推行，家庭簽約、公衛、基本診療成為村醫的3大主要工作。目前家庭簽約是“基礎服務包”形式及模式，包含公共衛生服務項目（其實就是公衛的翻版推送），但是無償服務。

有專家預測，2018年國家會從公衛或專門的財政支出中扶持支持家庭簽約有償服務。目前極個別省地已開始嘗試將公衛經費劃撥簽約服務費。

如近日安徽宿松縣明確將2018年基本公共衛生補助經費（5元）用于鄉村醫生簽約服務工作。無償家庭簽約服已嚴重影響了村醫保質保量完成家庭簽約服務積極性。為保證基層家庭簽約服務的規范、有序、開展， 2018年，將有更多地區將公衛經費明碼標價，向家庭醫生簽約服務費劃分，而劃分越明確，村醫的簽約回報就越有保障。一是開展分級打包有償家庭簽約服務，二是轉移部分公衛補助或專門財政補助用于支持基層開展家庭簽約服務。村醫當然就會成為最佳或首選的、新的勞動報酬獲得者。

目前，也有地區在公衛經費與簽約經費劃分上給予明確。

公衛占比或繼續增加

建立醫聯體尤其是緊密型醫聯體將是2018年醫改重要任務及項目，國家為此出臺政策三級醫院必須與基層聯體。同樣道理，縣鄉村醫聯體無疑也要隨之大面積推行開展，而公共衛生項目也必將列為醫聯體基層服務的重要內容。

比如近期黑龍江衛計委已下發《關于印發開展縣域醫療共同體建設實施方案（試行）的通知》，要求基層醫療機構為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，而鄉村醫生應該首先是提供基本公共衛生和家庭醫生簽約服務的對象主體，這也當然給村醫增加了有償服務項目及機遇，有了增加收入的可能與希望！

村醫將實現多勞多得

多年來，大家一直不滿現行公衛績效考核及補助途徑、手段所出現的公衛補助到手遲緩或被無端“克扣”，一致要求衛生行政主管部門直接打卡兌現?，F在有希望了。

今年衛計委發布的《關于做好2017年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》就提到，要落實村醫開展基本公共衛生服務補助，并鼓勵鄉村兩級實行分別核算：縣級衛生計生和財政部門要加強基本公共衛生服務補助資金管理，鼓勵對鄉村兩級實行分別核算，保障村衛生室補助資金。

可以說，2018年鄉村兩級公衛補助有望實行分別核算，保障村醫的公衛按時如期、如數打卡到手，同時家庭簽約補助、醫保門診費及零加價補助也有可能效仿。

但事物都是一分為二，國家如果用這樣的設想或操作激勵村醫完成職能任務，一定也會有縝密計劃與措施來督促村醫保質保量完成任務。endprint

有專家提出，2018年，政府為了公衛及家庭簽約服務的保質保量，定要會給村醫施壓，比如來年基層首診率達到90%，比如增加家庭簽約覆蓋面，比如開展具體細化的家庭簽約有償服務，比如貧困人口簽約全覆蓋，比如有可能繼續增加公衛項目，有多位院士建議將血脂管理納入基本公共衛生服務項目中。比如細化公衛項目及其考核等。也就是說，2018年基層公衛、簽約及醫保醫療項目有可能都會增加，而且公衛考核也會提高標準。

因此，如果沒有一定數量及水平能力的村醫或基層醫療機構來應對的話，但就目前村醫數量及整體專業水平能力，要徹底保障基層公衛、家庭簽約及基本醫療保質保量開展完成，困難很大，無法保質保量。怎么辦？筆者認為，政府在2018年定會出臺競爭方案與措施，增加基層公衛及家庭簽約服務提供主體量，通過競爭，力?；鶎邮自\、公衛、家庭簽約保質保量完成。

比如，讓其他有資質的基層醫療機構如個體診所等分割完成公衛、家庭簽約、基本醫療服務等。其實個別省市已開始這樣做了。今年6月上海衛計委發文鼓勵社會力量開辦非營利性門診部、診所、醫務室、護理站等基層醫療衛生機構，對根據居民健康需求提供基本醫療衛生和公共衛生服務的，納入政府購買服務范圍。如日前山西發文提到基本公共衛生服務項目也可由縣級婦幼醫療機構、疾病預防控制機構等非基層衛生機構承擔。

而且，國家衛計委基層衛生司副司長高光明在今年衛計委例行發布會中也已經表示，為了增加服務提供主體數量，有合格醫生的基層醫療衛生機構都可以在獲得經費的前提下提供基本公共衛生服務。并且有部分地區已明確多點執業的家庭簽約可及性。這都給個體診所、社辦醫療、多點執業等與村醫競爭參與完成基層公衛、簽約、醫保醫療等有償服務的機遇。無疑給村醫增加壓力。

因此，可以說，村醫在2018年雖然待遇有望改善提高，但不能不考慮自身的壓力與政府用意和希望。

這就需要村醫必須爭取以下幾點，一要積極提高農民家庭簽約能力水平及信譽度，吸引有償家庭簽約；二要重視全科醫療專業學習，最好是參加“四大執業資格”其中一項考試并取得執業資格，有實力與個體、社會辦醫、多點執業競爭公衛、簽約和基本醫療三大有償服務，三是一定熟悉掌握并認真落實2018新的績效考核方案，特別是對分值較高、占比較大的一些公衛、簽約、醫療項目，要力爭保質保量完成，保證有關勞務報酬沒有大的丟失。

4·胡大一：“精準醫學”研究不可一哄而起

自從奧巴馬提出“精準醫學”，國內反應之快、之熱烈，可稱空前。相關的學術機構、冠名的研究單位，不是十幾家，而是數十上百家。

奧巴馬提“精準醫學”，當然源于醫療太不精準。不恰當、過度的醫學技術使用，消耗浪費了大量醫療資源。即使美國作為醫療投入最多的國家，也面臨無錢可用的危機局面。奧巴馬提精準醫學在很大程度上是在全國控制醫療費用的過快增長。

據我所了解，美國的精準醫療推進遠沒有中國這么熱。而同樣是奧巴馬所提出的“價值導向醫療”（value-based medicine），在我國的反應卻十分冷落。

精準醫療主要引發的是生物醫學技術的研究熱情，這非常契合單純生物醫學技術的口味與興趣。而價值導向的醫療，旨在改變醫保付費機制，遏制趨利性的醫療增長，要比“單病種付費機制”又高了一個層面。

一、醫學能精準么？

宏觀上，不能！

微觀上，或許可以！

人體與疾病都是經典的系統復雜性研究（system complicity）。絕大多數疾病的病因不明，疾病的發生發展不僅限于生物醫學因素，而有復雜的社會和心理因素參與。很像地震、泥石流等自然災害，雖自然科學發達到今天的程度，仍難以預測！

二、精準醫學的熱潮主要甚至完全聚焦在生物醫學領域的研發。投資很大，收獲并不理想。

例如最熱的心血管領域，這些年錢沒少投，精力沒少花，成果不能說“一無所有”，但基本上毫無斬獲。例如，過度篩查氯吡格雷抵抗，過度篩查同型半胱氨酸血壓的基因多態性，實在是勞民傷財。一些藥企與學術商人獲利頗豐。國家醫保被消耗，誘導患者自費買不必要的高價藥。

三、要讓醫學盡可能精準，就要堅持預防治療的個體化，建立患者互動的隨訪制度。

祖國醫學的優良傳統倒很重視“精準”和個體化與全程關愛服務。例如，同一針灸穴位，根據病情的虛或實，針法不同，有補有瀉；而病情虛實程度不同，補瀉程度也相應不同。病情變化了，補瀉程度也隨之而變。中醫很講究“同病異治”，同一種病，同一湯頭，不同病人，病情不同，藥味有加減，組方成分劑量有區別，并隨病情變化，不斷及時調整。

西醫何嘗不應如此？最常見的高血壓，不同患者用什么藥物？或什么不同藥物組合？用多大劑量？服藥的時間？用藥后有無副作用？冬夏血壓不同，如何因季節變換調整藥物？患者的血壓與焦慮緊張強烈情感刺激和睡眠情況的關系？患者改變了生活方式，管住嘴，邁開腿，吃動兩平衡，酒不喝了，體重減了20公斤后，血壓不高了，能不能應不應停藥？

醫生給病人處方了包括噻嗪類利尿劑三種或更多種藥物，血壓仍降不下來。醫生據此判斷病人為難治性高血壓，前一階段會輕易被誘導接受腎動脈交感神經消融術。但醫生是否了解，患者回家比醫生更認真仔細讀了藥品說明書，從3-4種藥中僅選了1-2種。

或一些老年患者過度關注血壓，聽醫生講要24小時平穩降壓，老倆口互相測血壓，每小時測一回，越測血壓波動越大。

我想近期很少有可能找到一種精準醫學手段，一查就為病人預測了降壓藥物種類和劑量，“一查就準”，“一用就靈”。還是要個體化，系統隨訪，醫患互動，動態調整，才可能力爭“精準”。

四、醫學不是單純的自然科學、不是單純的生物醫學技術，要有厚重的人文內涵，人文關懷和哲學思考。

從單純生物醫學模式深挖洞，廣積糧，不可能精準。你把患者焦慮抑郁導致的軀體疾病——胸悶胸疼，氣短心悸，幾分種就判了“冠心病，不穩定性心絞痛”；把CT和造影發現的臨界病變放上了支架，還談得上精準么？endprint

據說，美國也在議論“精準醫學”的更多問題。精準醫學不是不能研究，但不可一哄而起。

鏈 接

兩篇捅破“精準醫療”泡沫的重要文章

文/韓健

今年九月份，有兩篇把“精準醫療”推上審判臺的文章引起了人們的廣泛注意。一篇發表在自然雜志上；另一篇發表在新英格蘭醫學雜志上：

兩篇文章總結了最近發表的一些腫瘤個體化治療的臨床結果，不過都給出很悲觀的評論。第一篇文章認為“精準策略沒有給大多數腫瘤病人帶來好處”，“腫瘤的精準治療僅僅是一個待證明的假說”。

“客觀地說，精準腫瘤治療的前景很不樂觀。最好的結果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對會發生的則是副作用和昂貴的治療費用。”

第二篇文章則警告我們“這個（精準醫療）概念對病人和支持腫瘤研究的機構很有吸引力，盡管缺少有益的證據，腫瘤的分子分析已經被直接兜售給了病人。”

目前為止的幾個大型臨床實驗顯示，經過測序等分子診斷分析，大概有30-50%的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關突變。因為能用的藥物有限，只有3-13%的病人能夠找到“精準”的藥物。即使使用上了配對的藥物，也只有一小部分（30%）病人有療效。幾個折扣打下來，最后受益的病人僅占所有病人的1.5%。

文章指出現有精準醫療不夠理想的原因有幾個：（1）現有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質性，即同一個病人的腫瘤細胞有多個突變株，治好了一部分細胞，另一部分又長出來了。（4）也是腫瘤異質性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細胞）很快就產生出耐藥性。

有人認為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準醫療會變得更好?？墒俏恼碌淖髡哒J為腫瘤的精準治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關的驅動突變（driver mutation）在所有癌變細胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質性本身可以控制。

說白了，就是精準治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準。

作者也提到液態活檢的局限性：漏到血液里的腫瘤DNA多半是從被殺死的腫瘤細胞中來，而沒有被殺死的腫瘤細胞株才是真正需要攻擊的靶點。

作者最后給出的結論是：“我們不是建議完全放棄個體化醫療，而是建議進行一些小規模的、經過精心設計的合作研究，來試圖對付上面提到的局限。同時，也應該給病人一個明確的信息：腫瘤的個體化治療還沒有顯示出實質性的療效，還處于臨床驗證階段。”

據統計，國內現在至少有兩百多家涉及“精準醫療”的公司，許多已經拿到了上億元的融資。有些已經把形形色色的精準醫療檢測推向市場，泡沫已經形成。

我在奧巴馬剛剛提出“精準醫療”的口號的時候就寫了一篇潑冷水的文章。這篇文章的目的也是希望能使大家更冷靜地思考精準醫療的一些問題。

投資者，不管是政府的錢還是私人投資，都應該權衡風險和回報。和互聯網方面的投資不同，醫療方面的投資風險主要是科學性，不是可運營性。多買幾臺測序儀，多雇幾個人，并不能加速解決精準醫療概念本身的瓶頸。至少在現階段，在科學上的關口（腫瘤的異質性）還沒有被攻克以前，大規模的商業運作只能加速泡沫的破滅。希望有更多理性的投資者，能認真研究項目，投真正創新的東西，而不是跟蹤被炒熱了的概念。

那些已經拿到了風投錢的公司也需謹慎行事，把好鋼使在刀刃上，不要迫于利潤壓力去推不很成熟的產品和服務，那樣燒錢是小事，壞了市場聲譽可是大事。PCR，細胞療法等的快速市場化導致的后遺癥都是前車之鑒。我相信，真正好的公司，總能找到新的發展機遇。

至于病人，就更應該懂得保護自己。如果在美國只有1.5%的病人受益于“精準醫療”，那么在中國的病人中能有多少人受益？如果我是病人，與其花成千上萬塊錢去做精準醫療檢測，還不如找一個高檔餐廳和家人精準地吃上一頓更實惠。

（轉自“干細胞者說”）

5·民營醫療：品牌塑造成為關鍵

2017年，是民營醫療發展的重要時間節點，鼓勵社會辦醫細則推開、診所開辦資格放寬、醫生多點執業放開、資本涌動，民營醫療迎來突破和發展的一年。

政策：釋放鼓勵民營醫療發展積極信號

解析2017年的政策之前，先簡要回顧民營醫療在我國的發展情況。目前看，我國民營醫療在數量上已經占到半壁江山，但是在診療量、社會地位、品牌建設等方面與公立醫療機構存在一定差距。

據衛計委的數據，截至今年初，全國社會辦醫機構有44.4萬家，占醫療機構總數45%；社會辦醫院1.69萬家，占醫院總數57.2%。

2011年至今，社會辦醫院數量翻一番，但從診療人次看，二者還存在較大的差距，比例大約為9：1，即大約九成的病人選擇到公立醫院而不是民營醫院就醫。

近幾年的民營醫療相關政策有幾個著力點：一是放寬市場準入，鼓勵社會資本投資健康服務業；二是從布局規劃、財稅政策、醫療設備、人才資源等方面給予了優惠政策；三是民營醫療和公立醫療、醫保等的關聯加強，改革與創新之間形成聯動。

2017年，民營醫療相關的政策基本延續了以上提到的幾個著力點。

（表1 2017年民營醫療產業政策）

2017年1月，國家衛計委發布《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》。提出支持社會辦醫，進一步優化政策環境，在重點?？平ㄔO、職稱評定、學術地位等方面對所有醫療機構同等對待。促進了醫療人才向民營醫療流動。

2017年2月，國家衛計委發布《關于修改〈醫療機構管理條例實施細則〉的決定》，新增了醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心等類別醫療機構的基本標準和管理規范，拓寬了社會力量辦醫渠道。endprint

同月，國家衛計委發布《醫師執業注冊管理辦法》，通過建立醫師區域注冊制度、電子注冊制度、注冊信息公開和查詢制度，改進醫師執業注冊管理，促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置，改善了民營醫療發展的人才困境。

2017年4月，國家中醫藥管理局發布《中醫診所備案暫行辦法》和《中醫醫術確有專長技術人員醫師考核注冊管理暫行辦法》兩份文件（征求意見稿），正式就中醫診所由審批制改為備案制做出具體說明，明確中醫診所備案即可開辦。

2017年5月，國務院辦公廳發布《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》，提出力爭到2020年，社會力量辦醫能力明顯增強，醫療技術、服務品質、品牌美譽度顯著提高，打造一大批有較強服務競爭力的社會辦醫療機構，服務供給基本滿足國內需求。

2017年8月，國家衛計委印發《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》，提出十項具體重點改革。包括：取消養老機構內設診所的審批；對二級及以下醫療機構的設置審批與執業登記“兩證合一”；對外國醫療機構、公司、企業和其他經濟組織以合資或者合作形式設立的診所，放寬外方投資股權比例不超過70%的限制等。

以上提到的政策，從準入門檻、人才、辦醫范圍、審批、財稅政策、監管等方面簡政放權加強引導，營造了社會資本進入醫療領域的良好政策環境，激活了社會辦醫活力，投資主體和投資方式更加多元。

資本熱情高，收購、投資、新建為主要進入方式

在良好的政策導向之下，社會資本對醫療的參與熱情也空前高漲。據不完全統計，截至今年10月底，有27家上市公司參與了近50個醫院項目的建設，涉及綜合、?？漆t院、康復中心、公立醫院改造等領域，主要參與方式包括收購、投資、新建等。

以下我們選取幾個重點案例來解讀社會資本介入醫療的領域和方式。

常寶股份于今年1月26日發布發行股份購買資產并募集配套資金暨關聯交易公告，擬收購什邡二院100%股權、洋河人民醫院90%股權、瑞高投資100%股權（持有單縣東大醫院71.23%股權）。該三筆交易分別作價2.28億元、3.51億元、4.13億元，合計作價近10億元。

一次性投入近10億元，拿下三家醫院，常寶股份對醫療投資的熱情可見一斑。

常寶股份主要從事天然氣用管、鍋爐管和機械管等專用鋼管的研發、生產和銷售，是一家不擇不扣的制造業公司。其2016年營收為22.05億元，歸屬上市公司股東凈利潤為1.10億元。受行業下行、國際油價下跌、原材料價格一場波動等影響，常寶股份近年業績出現大幅下滑。其2016年營收較2013年39.88億元幾近腰斬，正是在這種情況下，常寶股份謀求多元化探索，發力大健康產業。

從交易標的看，什邡二院是一家二甲綜合醫院，2016年1-8月收入6018.67萬元；洋河人民醫院是洋河地區目前唯一一所大型綜合醫院，2016年1-8月營收5523.24萬元；單縣東大醫院位于蘇、魯、豫、皖四省交界處的單縣經開區，2016年1-8月收入為1.48億元。三者合計營收約2.6億元。

花10億元拿下年合計流水近3億元的三家公司，怎么看都是一筆不錯的買賣。常寶股份證券代表在接受采訪時稱，“大健康產業是一個朝陽行業，如果未來大環境發生變化，以后也不排除繼續進軍大健康行業?！?/p>

與常寶股份類似，宜華健康亦是積極轉型大健康產業的公司之一。其前身為宜華地產，是粵東地區首家地產上市公示，2015年完成更名，向醫療健康業務轉型，先后收購眾安康和參股友德醫，經過近幾年一系列成功的資本運作和產業布局，宜華健康已形成醫療服務和養老服務兩大核心業務，重點布局民營綜合性醫院和中高端養老社區。

宜華健康今年共完成6起對醫療機構的收購或控股，標的包括江陰百意中醫醫院、昆山長海醫院、余干仁和醫院、杭州養和醫院、杭州慈愛養老醫院、杭州下城慈惠老年護理院。

宜華健康在半年報中稱，將繼續加快優質醫療機構的收購工作，不斷完善醫療機構服務平臺建設；穩步推進養老社區投資及運營業務，打造連鎖式會員制養老；加速推進信息化建設，探索建立信息化平臺。

投資方面的例子更多，包括與公立醫療機構合作組建新的醫院、投資醫院管理公司等。如廣州陽普醫療與宜章縣人民政府簽訂PPP模式共建宜章縣中醫醫院、中南建設參與濟寧市中西醫結合醫院老年護養院PPP項目。

還有一個模式是托管公立醫院，新三板掛牌公司羅曼新材于今年1月份與烏海同和醫院、阿克蘇市同和醫院、阿克蘇市瑪利亞婦科醫院、烏蘭浩特九州泌尿?？漆t院、紅十字同和綜合門診部、巴彥淖爾紅十字同和醫院、延安協和醫院七家醫院簽署托管協議。

新建醫院的上市公司包括通策醫療、創新醫療、廣生堂等。廣生堂9月1日公告，設立全資子公司福州和睦家廣生婦兒醫院有限公司。值得注意的是，這是和睦家這一知名外資醫療服務品牌與國內上市公司的第一次合作，和睦家輸出品牌和管理，實際業務由國內公司操盤。

除了醫院標的外，診所亦是資本追捧的熱點，專門從事連鎖診所業務的卓正醫療、強森醫療也在今年獲得了巨額融資；網紅醫生于鶯、歐茜等開辦的診所背后不乏風險投資的身影。`

我們預計，在政策持續利好的情況下，資本對民營醫療的熱情將持續高漲，投資主體、參與方式也將更加多元化。

運營：品牌建設是民營醫療發展關鍵詞

前三甲醫院副院長、武漢德勵五合醫療科技有限公司執行董事兼CEO郭俊及東莞市峰田醫療投資有限公司負責人李智勇，兩位從實操層面解讀了民營醫療發展的關鍵。

郭俊認為，從民營醫療發展軌跡上看，無論是政策還是市場，對于民營醫療的期許在不斷提高。隨著醫療需求和用戶健康觀念的更新，現在民營醫療必須突破原有運營策略的限制，要對業績下行采取更果斷措施，清楚其在醫療行業中定位?！捌放扑茉臁睉撌?017年民營醫療發展的關鍵詞。endprint

李智勇則稱，“開放”是2017年民營醫療發展的關鍵詞。他表示，2017年國務院連續出臺了多項醫療改革實施綱領，社會辦醫作為國家醫改重要的組成部分，國家今年也給予了較大的政策支持，比如取消規劃限制、科目分類獨立審批等。

盡管未能真正做到與公立同等待遇，但已是近幾年來最大的開放了。同時為促進醫療人才的流動，國家也大力鼓勵醫生多點執業，醫生集團率先誕生，標志著醫療人才正在由以往公立壟斷的局面逐漸被打破，醫療人才將會被解放出來，釋放到社會當中，正面促進民營醫療的發展。

從民營醫療發展的優劣勢上，人才、管理、定位、品牌、公信力等是發展的關鍵著力點。

郭俊認為，人才是民營醫療的唯一資本，唯有優質人才才能讓醫院具備強的吸引力與競爭力。民營醫院應該注重人才的引入，特別是創新型人才?！安辉谌瞬派舷聦Ψ?，誰也別想實現創新和重生?！?/p>

在定位上，民營醫療應該向特色專科、高端醫療上下工夫?！罢w上說，在不少一線城市已經聚集了一些高端醫療服務機構和國際健康城，但與具有影響力的醫院相比，高端醫療服務的表現力比例還是比較低，這表明民營醫療在該層級上還有繼續提升的可能性。”郭俊表示。

李智勇則認為，民營醫療發展的優勢在于其靈活性。“能開就開，不能開就關，這一點比公立醫療市場化程度高很多。”

在品牌建設上，民營醫療機構應該把商業、公益性、社會責任等綁定在一起，為患者帶去真正的價值，全面滿足患者的需求，才能迎來自身的發展，也會逐步建立自己的公信力與品牌。

民營醫療的發展趨勢有三個走向：

第一個是專科發展，細分切入是最佳機會，把一個?？谱龀杉獾妒敲駹I醫療發展或資本進入的最好方式；

其二是抓住多點執業的機會，把醫療機構打造成醫生多點執業的平臺，設計好管理和薪酬體系，利用好人才資源；

其三是結合公立醫療機構改革做文章，如目前推行分級診療，要把患者降到基層去，民營醫療相較于基層公立醫療機構有競爭力，要注意吸收分級診療帶來的患者資源，把握政策機會，政策+市場雙保障。

對于民營醫療發展下一階段的要點，郭俊表示應該抓住兩個核心，其一是提供優質的診斷和治療服務，其二是優化流程服務和就診體驗?！扒宄约旱氖姑?，讓患者在醫療服務中更有安全感和獲得感，保護患者醫療安全，才能讓患者產生情感認同?！?/p>

“民營醫療機構應該定位清晰、建立人才吸納、培養體系，完善內部管理；打破傳統醫療治病思維，建立專業防病體系，主動吸引患者；提高專科建設水平，在技術上有競爭力?！崩钪怯卤硎尽爱斎?，最重要的還是良心經營，踐行醫德，謹記醫者仁心。”

6·健康管理：2017，紛繁的“馬太效應”年

如果說2016年的健康管理是呈現星星燎原之勢，那么2017年的健康管理可以說是進入了發展的分化階段，第一梯隊企業開始領先發展。

而縱觀整個2017年，健康管理企業的擴張并沒有加快步伐，資本投入也沒有2016年火熱，對健康管理的定位不清，成了大多數企業逐漸沉寂的原因。

政策方面，隨著健康中國戰略的持續推進，關于健康管理，尤其是慢病管理部分的政策在2017年，數次出現在各大媒體的報道中，健康產業正在逐漸占據頂層設計的重要位置。

2017年，普通人群的健康需求已浮出水面。隨著人工智能、大數據等新技術的介入，以及更多新玩家入局，健康管理行業開始出現規模經濟，同時，資本的理性投入使得企業與企業間的“馬太效應”也愈加明顯。

以覆蓋最小單元為目的服務落地到社區，既是響應國家分級診療的號召，同時，民眾享受健康管理的成本也降下來了。健康管理由最初的高端服務逐漸發展為普適化服務。

數據顯示，我國健康產業每年增速始終保持在10%以上，截止2016年末已超過3.2萬億市場規模。市場規模已超過到1100億，預計2020年還將擴展到2039億。

加上智能醫療等高新技術不斷研發成型，健康管理行業已由單一自主管理延伸至專業化實時管理，服務體驗與大眾認知得到了進一步提升。

多項宏觀規劃提出健康管理，健康管理在國家戰略中站穩腳跟

2017年1月，國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》，《規劃》中提到，要促進人口健康信息互通共享。依托區域人口健康信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享。全面實施“互聯網+”健康醫療益民服務，發展面向中西部和基層的遠程醫療和線上線下相結合的智慧醫療，促進云計算、大數據、物聯網、移動互聯網、虛擬現實等信息技術與健康服務的深度融合，提升健康信息服務能力。

2017年1月，國務院印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，《規劃》指出要建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。

2017年7月，國務院發布《關于新一代人工智能發展規劃的通知》，《通知》提出，要加強群體智能健康管理，突破健康大數據分析、物聯網等關鍵技術，研發健康管理可穿戴設備和家庭智能健康檢測監測設備，推動健康管理實現從點狀監測向連續監測、從短流程管理向長流程管理轉變。

2017年8月，國務院發布《關于進一步擴大和升級信息消費持續釋放內需潛力的指導意見》，其中提出壯大在線教育和健康醫療。要求加強家庭診療、健康監護、分析診斷等智能設備研發，進一步推廣網上預約、網絡支付、結果查詢等在線就醫服務，推動在線健康咨詢、居家健康服務、個性化健康管理等應用。endprint

2017年9月，國家衛生計生委發出通知，要求進一步核實核準農村貧困人口中的慢病患者，納入家庭醫生簽約服務管理，優先覆蓋高血壓、糖尿病、結核病等慢病患者，并逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年年底實現建檔立卡農村貧困人口簽約服務全覆蓋。有條件的地區可逐步覆蓋農村低保對象、特困人員、貧困殘疾人等人群。

2017年10月，在十九大報告中提出實施健康中國戰略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。

縱觀2017年的涉及健康行為、健康管理的大事件，我們基本可以看到兩個大的發展趨勢。一是健康管理更多的進去宏觀規劃，涉及的范圍更廣，包括消費、人工智能領域的階段規劃中都指明了健康管理的內容；二是人工智能、健康大數據輔助健康監測和行為管理開始正式進入國家發展規劃中。

資本趨理性，企業“頭部效應”開始顯現

據統計，截止2017年11月1日，健康管理領域企業明確披露的融資總額額約為1.6億美元，共發生36起融資事件，35家企業獲得融資。

而2016年的同期數據，截止至2016年11月1日，共有53起融資事件，在數量上較2017年有明顯優勢，但據融資總額統計，2016年同期數據僅為1.01億美元。

2016年，A輪以前的事件達41起，占比77%，僅12家企業完成A輪以后的融資。2017年，健康管理領域資本趨冷，融資事件大幅減少。

數據表明，資本與初創公司在這一領域尚在探索，資本投入不多，處于“廣撒網”階段；而縱觀2017年的健康管理融資事件，輪次仍然集中在A輪與天使輪，達到A輪以后的企業僅為9家，大致延續了2016年的發展節奏。

但一個明顯的趨勢是，健康管理領域開始出現顯現頭部效應，資本更加關注的領域內的頭部企業，大額融資開始出現。諸如輕加、悅動圈、育學園等企業已進入C輪融資的隊伍，企業商業模式相對成熟，處于這個輪次的企業往往已經實現有規模的盈利。

值得關注的是，移動健康管理平臺妙健康今年共完成B輪及B+輪兩輪融資，且數據相當亮眼，他們分別在Q2、Q3獲得2.5億、1億元人民幣的大額融資（共計約合5305萬美元），在資本縮緊的2017年，這個數字在健康管理領域，并不多見。

新的技術趨勢涌現

1、與大數據深度結合，蘋果、阿里等巨頭紛紛布局

健康管理是綜合醫療技術的體現，其發展不只是單一產業推動，而是多產業協同助力的結果。

目前，借助物聯網、大數據等形態，健康已經不止是醫療領域企業的“專利”，以不同角度進行健康管理發展探索，市場多產業協同發展的步調已逐步形成。

隨著一系列健康管理應用及服務機構的脫穎而出，產業協同的實際應用正不斷深入。蘋果、阿里、谷歌等多家大型集團也在不同程度涉獵健康管理領域，并伴以自身在多類產業的發展優勢，逐步開展針對健康管理服務的綜合技術運用，凸顯各自產品優勢。

大公司布局健康管理，數據成為首要關鍵

2017年9月，蘋果發布最新款Apple Watch，該產品首先在硬件方面增加脈搏感應裝置，實時追蹤使用者心跳頻率，監測其心臟健康狀況。

同時，Apple Watch還以此收集海量心率信息，以大數據應用為基礎，反向推動該領域相關醫療研究。此外，該產品還同期加入了運動檢測、睡眠監測等一系列物聯網應用，進一步完善企業在健康管理產業方面多領域布局。

根據阿里健康發布的2017財年業績公告數據顯示：2017財年，產品開發支出為人民幣1.09億元（人民幣，下同），較去年的7615萬元增加3243萬元，其中42.6%的增幅，主要是由于研發人員的增加。

本年度內，阿里健康聘請了更多信息技術工程師，以拓展醫療健康服務網絡，打造健康管理平臺和醫療智能分析引擎。

實際上，2016年10月，阿里健康發布“智能關愛計劃“，就已經向智能化個人健康管理平臺邁出了第一步。阿里健康聯合阿里智能以及三諾、海爾醫療、掌上糖醫、魚躍、羅氏、拜安進、歐姆龍等近20家知名智能健康設備和服務廠商，面向消費者推出全領域健康管理服務平臺。

而在2017財年的業績公告中，阿里健康更是明確提出：“本集團將與更多志同道合者探索通過大數據分析應用，為公眾建立個性化電子健康檔案，推動覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的一體化健康服務?！?/p>

以健康大數據為依托，移動健康管理受到追捧

在健康大數據越來越值錢的時代，移動健康管理平臺正成為服務的重要流量入口，作為健康管理領域中估值最高的公司，妙健康頻頻受到資本關注，僅18個月就完成了4.5億元融資。依托健康大數據和可穿戴設備的接入，妙健康在移動健康管理方面逐漸摸索出他們的道路。

“妙+”是妙健康的健康數據及服務開放平臺，接入了智能手環、血壓儀、血糖儀、體脂稱、體溫計、胎心儀等17個品類300余款智能穿戴設備數據，同時也納入了體檢數據、基因數據、保險數據等各類健康相關數據。以開放流量入口收集海量健康大數據，從而達到精準健康行為管理的目標。

在妙健康CEO孔飛的概念中，“一個人能管理好自己的健康，這也是成功的標簽”。妙健康獨創健康行為指數（M值）作為基準評估用戶健康行為，正利用“大數據算法+人工智能”，對用戶日常健康信息進行測算。

M值越高行為越健康，讓用戶健康行為變得更可視化，并依據數值建立個性化健康任務庫，包括運動、飲食、睡眠等，以幫助用戶改善健康行為。

2017年8月，妙健康健康行為指數（M值）通過中國健康促進與教育協會、國家衛計委衛生發展研究中心、清華大學健康傳播研究所等多個國家專業協會和機構組成的專家組驗收，成為國內首個以數值的方式來評定個人健康行為的綜合型指數。endprint

通過國家權威驗證，標志著健康行為大數據的應用前景無可限量，可穿戴醫療健康設備通過大數據、云計算、物聯網等技術應用，實時采集大量用戶健康數據信息和行為習慣，已然成為未來智慧醫療獲取信息的重要入口。

當這些健康數據和生命體征指標集合起來，再通過大數據+人工智能的分析應用，必將推進覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的一體化。

2、人工智能持續火熱，國家層面開啟AI應用于健康研究的大門

2017年被稱為人工智能發展的轉折點，標志之一就是人工智能醫療技術的加速產品化。行業內，資本投入極其火熱，人工智能相關企業相繼獲得大額融資。僅在2017年Q3，人工智能行業公布的融資總額就超過5025萬美元，約3.3億人民幣。

根據今年9月動脈網發布的《2017年醫療大數據和人工智能產業報告》，健康管理配合智能硬件理論上能實現人體的全面健康管理。但限于目前的傳感器、硬件發展水平，以及相關疾病數據積累不足等因素， 目前主要的應用范圍是糖尿病、慢病管理、血壓管理、乳腺健康管理、胎心監測等。

人工智能涉及的健康環節主要有風險識別、健康評估、精神監測、健康干預等。據統計，目前我國涉及健康管理的人工智能企業有8家，包括碳云智能、悅糖、醫隨訪、經綸世紀等，其業務領域基本集中于慢病和專病管理。

2017年1月，碳云智能聯合數字生命生態伙伴共同打造的數字化健康管理平臺——覓我?（ Meum?） 正式對外發布，并斥資4億構建數字生命聯盟。

2017年10月，中國平安與清華大學建立產學研合作關系，雙方合作的其中一項成果便是在國家衛計委的指導下，成立全球醫療與健康研究中心。

該項目旨在聚焦人工智能醫學應用研究、個人健康風險研究、醫療服務機構管理研究、衛生經濟學研究以及健康大數據研究等課題，提升國內醫療理論研究的學術水平并強化研究成果轉化能力，積極推動國家和企業更大程度地參與到全球健康發展事業之中，助力“健康中國”目標的實現。

國家衛計委規劃與信息司副司長劉文先在該合作儀式上表示：“衛計委正在組建‘國家隊進入健康醫療行業”。

同期，國際歐亞科學院院士、國際歐亞科學院中國科學中心副主席張景安在首屆“智慧健康管理”國際高峰論壇上指出，隨著人工智能和大數據與大健康領域結合得越來越緊密，大健康領域進入了全新的“數字化健康管理”的時代，讓大健康領域“獲得健康數據難”和“有了健康數據但缺乏干預手段”的兩大痛點有了破解路徑，讓“治未病”成為了可能。

就2017年的一系列國家、企業動作來看，人工智能應用于健康管理領域的探索正在朝向政府主導、多方參與的方向發展。

3、社區健康管理落地，家庭醫生簽約促進居民健康管理

社區健康管理指運用預防醫學、臨床醫學、社會科學和管理學等各種技術和知識，以社區衛生服務中心（站）為工作平臺，對社區內的居民提供健康監測、健康風險評估、健康教育、健康干預、疾病管理等技術服務。

2017年9月26日，國家衛生計生委發出通知，要求進一步核實核準農村貧困人口中的慢病患者，納入家庭醫生簽約服務管理，優先覆蓋高血壓、糖尿病、結核病等慢病患者，并逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年年底實現建檔立卡農村貧困人口簽約服務全覆蓋。有條件的地區可逐步覆蓋農村低保對象、特困人員、貧困殘疾人等人群。

分級診療的提出與慢病防控進入頂層設計后，基層醫療機構的健康管理服務大行其道，基于社區衛生服務中心和家庭醫生服務的健康管理成為一大熱門。

2017年5月，兩江新區社區聯合博奧頤和類經堂健康管理有限公司，攜手重慶醫科大學附屬第一醫院金山分院、重慶兩江新區第一人民醫院、重慶兩江新區第二人民醫院共同推進糖尿病健康管理公益項目。

項目將在今后兩年內，為兩江新區八個街道15萬常住人口提供糖尿病及并發癥的預測、篩查及治療，將有效降低兩江新區社區居民的糖尿病發病率。

對慢病的防控方面，要實現社區這一“最小單元”的慢病管理，就不得不提到現在的“家庭醫生簽約”這一舉措。

國家衛生計生委主任李斌在2017年全國基層衛生工作會議上表示，2016年我國試點城市家庭醫生簽約率已達到22.2%，重點人群簽約率達到38.8%，超額完成年度目標。

而根據國家衛計委的數據顯示，目前我國已有26個省區市印發了推進家庭醫生簽約服務的指導性文件或實施方案，家庭醫生簽約服務今年要擴大到85%以上地市。

在家庭醫生簽約方面全國領先的杭州，全科醫生隊伍的建設成為家庭醫生簽約的關鍵。目前，杭州市全科醫生輪訓參訓率達到97%，具體開展的健康管理和居家醫療服務包括：預防，公共衛生管理和醫療、健康管理、遠程健康監測和健康評估。

此外，嵌入社區衛生服務中心的健康管理部分也得到重視，包括補貼、責任制等政策，都為家庭醫生簽約履行健康管理義務以及社區健康管理的落地“添磚加瓦”。

縮??？擴大？更多“新型玩家”入局

從服務性質上來看，健康管理的概念是縮小了，但從產業的角度來看，恰恰相反，健康管理的范圍反而更廣了，2017年，仍有不同領域的企業源源不絕地跨界進入健康管理，以期在這片巨大的市場中分得一杯羹。

1、嵌入社區健康管理，地產具有天然優勢

談到社區管理，地產向來擁有天然優勢。以恒大為例，根據不完全統計，恒大在全國200多個城市擁有400多個社區，370萬業主，每年新增70-80萬人，為同行業翹楚。加上社區的周邊資源，恒大具有運營互聯網社區醫院的得天獨厚的優勢，這也是恒大健康的核心業務之一。

而其余企業房地產，大致也符合這一規律，通過自身強大的客戶源，就保證了健康服務覆蓋的人群基數，因此，有越來越多的房地產企業加入健康管理的陣營。而在發展初期，仍以在社區內小型健康管理機構為主。endprint

2017年9月，微醫與魯能集團在京簽署項目合作協議，加速推進“互聯網+家庭醫學+地產”的深度融合，微醫旗下新型醫療機構——微醫全科中心入駐濟南的泰山9號。為泰山9號業主和周邊領秀城8萬居民提供“全科+專科+家庭智能終端”的全程深度健康醫療服務。

2017年5月，萬科翡翠聯盟正式與國際高端醫療機構“上海紅楓國際婦兒醫院”達成戰略合作，旨在為萬科翡翠系社區引進國際一流的醫療及健康管理服務，同時在萬科翡翠雅賓利瑨會所正式落成首個“翡翠社區醫務健康中心”。

地產項目的健康管理服務，可以看作是房屋的配套完善，但更多的是將涉及居住、生活、健康的行為看作是提供了一站式的閉環服務。

2、保險搶灘健康管理，盈利模式尚待探索

保險+健康管理的模式正在受到越來越多機構的認可。

2017年8月，太保人壽投資太平洋醫療健康管理有限公司股權獲保監會批復，而近日，太保集團又披露，公司召開董事會會議，同意該公司及太保安聯健康險其他股東按持股比例向太保安聯健康險增資7億元。

至此，4家A股上市險企已全線對健康管理公司展開布局。

2017年9月眾安在線與健康管理服務機構——國康私人醫生集團達成戰略合作，由后者為其客戶提供私人醫生健康管理服務。而今年9月，眾安保險成功在香港聯交所主板掛牌，互聯網保險第一股誕生。

在市場普遍看來，保險+健康管理的模式能夠對投保人以及保險公司構成雙贏，投保人可以通過完成相關指標改善身體狀況并減免部分保費，保險公司亦可以通過改善用戶的生活習慣降低保險賠付率。

但目前，保險與健康管理機構合作其實仍處于實踐摸索階段，從健康管理的起源地美國的模式來看，保險公司對客戶提供健康管理服務是一種必然趨勢。

但從我國保險市場來看，保險公司設立健康管理公司，或者與健康管理公司合作投入大量資金，增加了消費者投保成本的同時也增加了保險機構自身的運營成本，成效尚未有數據證明，目前仍整體處于實踐摸索階段，投資者仍需耐心。

綜上，2017年，健康管理已經由此前以健康咨詢、高端私人醫生為主的“1.0”時代，迭代進入由大數據、人工智能等前沿技術領銜的“2.0”時代。

由上文的分析可得，整個2017年的健康管理行業，可概括為——資本趨理性、政府主導、技術驅動、多方參與。

隨著國家戰略升級與人民日益重視的健康需求，診前市場已呈現藍海趨勢，在各界跨界進入醫療領域的同時，健康管理行業以其廣泛的受眾市場成為各家企業的“兵家必爭之地”。

健康管理是一個學術概念，也是一種健康理念，如今還是進入頂層設計的國家戰略。

但說到底，就商業的本質而言，它還是一個產業概念。隨著人工智能、大數據技術在健康管理行業的普及與應用，我們可以預見的是，個人精準健康管理的時代已越來越近。

2017年初，國務院發布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中提到，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。被看作推動消費級基因檢測產業發展的一個積極信號。

但由于政策監管落后于市場，基因技術普遍應用于健康管理領域還需要時間來檢驗，消費級基因檢測能否成為個人健康管理的驅動，我們不得而知，但隨著2017年華大基因的上市領銜，市場或許在暗示著這個產業，有更多的“玩家”要分食這個市場。

7·朱恒鵬：為何中國沒有形成分級診療格局

2009-2014年，全國財政醫療衛生支出累計超過四萬億元，其中一部分投入基層醫療機構建設，意在強基層以建立分級診療體系，一部分投入城鄉居民醫保以降低居民自費負擔。大規模增加財政投入的根本目標是解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是，這一目標未能實現。一個直接原因就是在這五年多的時間中，三級醫院高速膨脹，形成了對醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應，加劇了城鄉居民的“看病難、看病貴”困境。

習總書記2014年12月視察鎮江世業鎮衛生院時指出，大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀，一語點中要點。

以北京為例，2013年醫院診療人次占比為67%，其中三級醫院占比高達45%，社區衛生服務中心占比不足22%。2013年北京市醫保統籌基金支出中65%用于門診補償支出，其中只有12%流向了社區醫療機構，88%流向了醫院。在流向三級醫院的醫保資金中，高達58%用于門診。

與之類似的還有上海。2013年，上海的醫院診療人次占比為56.8%，社區衛生服務中心診療人次占比為33.6%，基層醫療衛生機構的服務量占比同樣表現不佳。值得指出的是，上海市的社區衛生服務中心體量巨大，其醫生和病床規?；鞠喈斢谥形鞑康貐^的縣級醫院，實際上并非基層醫療機構。

我們再看看國際上幾個主要國家和地區的數據。在英國，90%的門急診由家庭醫生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診，由全科醫師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫生開出。美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診所（Physician offices），澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區，這個比重也均超過80%。

毋庸諱言，我們的分級診療做得非常失敗。

一、既有政策無助分級診療

目前控制三級醫院規模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功，還浪費了大量行政資源，下面我們來具體分析：

（1）目前的供給格局下，醫保無法有效管控三級醫院醫保是引導分級診療體制形成的重要一環，發揮著引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫院，目前醫保所能起到的作用大打折扣。

中國三級醫院的規模之大，全球罕見。美國著名的大醫院，例如麻省總醫院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國三級醫院的病床數平均達到905張，其中三甲綜合醫院病床數更高，國內一二線城市很多三甲醫院病床數超過3000張，目前全國最大的公立醫院鄭大一附院的床位數更是預計將達到驚人的一萬張。這些大醫院在區域內占據壟斷地位，老百姓就醫幾乎別無他選，醫保部門既無法以取消醫保定點為威懾要求其規范診療及收費行為，也難以找到合適的參照樣本對其進行監督考核。而且這些大醫院內部運行狀況復雜，不同的醫療服務適合于不同的付費方式，醫院內部能通過交叉補貼、轉移成本等方式應對醫保部門，所以復雜的醫保付費方式也難以發揮作用。因此，面對巨無霸式的三級醫院，僅僅就技術層面而言，醫保就嚴重缺乏管控手段，而從這些三級醫院在當地的市場地位和政治地位看，醫保更是缺乏有效的談判能力，所以醫保并沒有能力管控三級醫院，說實話，目前三甲醫院已經養成挾患者以令醫保和政府的局面。endprint

也就是說，對于這些消耗了大部分醫保資金的三級醫院，醫保毫無管控能力，我們在調研和研究中發現，對于現在的公立醫院特別是三級醫院來說，哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果，在現有供方格局不改變的情況下，只有總額控制方式有效，且由于醫保在區域內缺乏合理的參照系對醫院的績效進行比較管控，所謂的精細化管理基本沒有可能。

換句話說，現在能夠制約三級醫院的唯一硬約束是醫保資金總額和患者自費能力。通俗地講，當地醫?；鸬幕I資水平和患者的自費能力決定了當地三級醫院的收費上限，目前三級醫院的普遍做法就是用盡醫保分配給自己的基金總盤子且年年超支，同時盡可能增加患者的自費支出。所以一個看似反常實則很正常的現象是，越是經濟發達地區，醫?；颊咦≡嘿M用的實際補償率越低，比如上海市城鎮職工三甲醫院住院的實際補償率僅為60%左右，而貧困地區畢節市參合農民的這一數據卻能超過75%。看似反常是因為發達地區醫?；I資水平高，因此住院實際補償率應該更高才對；實則很正常是因為發達地區患者收入高自費能力強所以醫院可以更多地誘導其使用自費項目，從而最終導致其實際補償率反而低于欠發達地區。

由此帶來的連鎖效應是，患者對三級醫院如此低的醫保補償率強烈不滿，而三甲醫院給患者的解釋是醫保給其的額度太低，從而形成挾患者以令醫保提高額度的局面。

實際上，醫保不僅無法通過停止醫保資格來懲處三級醫院的違規行為，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因為一旦罰款數額較大，這些在區域內擁有壟斷地位的三級醫院往往以退出醫保定點、不接受醫保病人等方式要挾迫使政府和醫保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫保）的現象。例如，2014年浙江醫保開展反欺詐行動，查處了一批套取醫保資金的定點醫院和定點藥店，但從公布的查處名單來看，大部分定點機構只是被責令整改，只有少數藥店和極少數的醫療機構被剝奪了定點資格，且這大部分是不知名的小藥店和門診部。目前國內住院率平均超過14%，存在明顯的過度住院現象，業內均知道這是醫院通過掛床或虛報住院人數等方法套取醫保資金，醫保一方也明明知道實情，卻對醫院無能為力。

另外，醫保本身管理能力較差，支付方式落后也是事實，也制約了其對醫院的管控能力。

（2）醫保引導患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過限制醫保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫院的醫保報銷比例，引導患者留在基層首診，或者不在社區首診、自行到醫院門診的費用不予報銷，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫保引導患者到社區首診，不能改變社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫生看的病人多了，經驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的，沒有優勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫保報銷，全額自費去質量有保障的大醫院看病，基層即使再怎么提高醫保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區衛生服務中心拿轉診單到醫院看病，轉診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫院看病的患者徒增麻煩。

從實際實施情況來看，實施了醫保門診統籌制度的地區，都或多或少地拉開了不同層級醫療機構的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫院報銷比例低，或輔以提高經社區轉診的醫院報銷比例等措施。例如，北京職工醫保的社區報銷比例為90%，醫院報銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫保在一級醫療機構報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫保報銷比例已經拉得非常高，部分地區甚至近乎免費，與上級醫療機構形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

部分地區的做法則更為激進一些，以社區首診為獲得醫院門診報銷的條件，可以說是醫保方面的“強制社區首診”。以東莞為例，職工醫保在社區報銷70%，經過社區轉診的醫院門診報銷70%，不經社區轉診、直接到醫院看病的不予報銷。但從東莞的數據看來，2013年醫院門診量占比為55.1%，高于全國和廣東平均水平；醫院門診和與住院比高達43.2：1，遠超全國平均水平，也超過廣東平均水平。按道理說，經過社區首診的篩選后，到醫院就診的患者平均病情更嚴重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區首診較成功的地區醫院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數高，分級診療做得差與其他諸多原因有關，但上述兩個數據至少說明了強制社區首診的做法完全沒有扭轉這一局面。

有人提出，包括醫保強制轉診在內，更強硬的轉診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計劃經濟時代已經通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系，當時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫院看門診，農民更是少有進城看病的現象。因此，繼續通過計劃手段配置醫療衛生資源，恢復“強制基層首診”制度才能有效恢復分級診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經濟體制的時代變遷。第一，計劃經濟時代，城鄉居民收入水平很低，負擔不起自費去醫院看病的負擔，當時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結果，而是城鄉居民收入低下的自然結果。建國前沒有什么轉診制度，也沒有出現全國人民蜂擁北京看協和的局面。時至今日，城鄉居民收入水平大幅提高，自費能力越來越強，對醫療服務水平和質量的要求越來越高。事實上，目前大部分地區城鄉居民到三級醫院看門診多是全額自費，異地三甲醫院住院醫保實際補償率也很低，自費率一般在70%以上，即便如此，城鄉居民還是蜂擁到三級醫院看門診，蜂擁到三級醫院住院。這意味著，企圖憑借計劃手段將患者強留在所謂的“基層醫療機構”就醫，企圖通過降低高等級醫院醫保補償率的方式來建立“強制社區首診”制度，是不可能的。第二，另一個關鍵因素是疾病譜的變化，當時的門診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術要求不高，基層衛生室的醫生就足以診治，的確也不需要去醫院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復雜，初診確診往往需要到高水平醫生，診斷和治療所需技術水平已經大大高于計劃經濟時代診斷感染性疾病的要求。endprint

（3）通過行政手段強令遏制三級醫院擴張無法奏效

2014年6月，國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴格控制公立醫院床位審批、建設標準和大型設備，嚴禁公立醫院舉債建設。事實上通過直接發文這種行政手段遏制公立醫院擴張基本沒有什么效果：第一，三級醫院普遍財力充足，不需要財政投入也足夠自行擴張。第二，衛生行政部門和三級醫院管辦不分，本就是一家人，三級醫院規模擴張對衛生行政部門尤其是主管領導是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀？而對于地方政府來說，只要不用財政多投入，公立醫院規模擴張是地方政府的政績，自然也沒有嚴格控制的積極性。

從中國改革歷史實踐來看，政府通過行政手段遏制公立機構規模擴張的做法基本是屢戰屢敗。同樣的手段在醫療衛生行業不會有什么不同的結果。

（4）通過行政手段組建醫聯體

通過建立公立醫療機構聯合體的方式促進形成分級診療制度，把優質醫療資源下沉到基層，這是組建醫聯體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫聯體的做法有兩點錯誤之處：

第一，公有制占主體的前提下，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫療聯合體。“分級管理、分灶吃飯”是公立主導體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。從建國至今，中國體制改革的大趨勢是分權，縣區公立醫院和社區醫療機構由縣區政府管理和財政補貼，不可能將其人財物交給三甲醫院來管理和調配。

第二，即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體，這個醫聯體也弊大于利。醫聯體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術、高質量為誘餌，挾患者以令醫保，使其能夠和醫保索取更高的額度。簡言之，醫聯體的寡頭壟斷地位，事實上減弱了競爭、削弱了醫保對醫療機構的控費和引導職能。其次，醫聯體主導方是三甲醫院，主要由?？漆t生組成，專科醫生的職業特征是技術至上和質量至上，其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以，三甲醫院領導康復醫院和社區，傾向于高技術、高質量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區機構變成病患抽水機。國際上的經驗亦表明，專科醫生主導的醫療服務體系，醫療費用高，而質量卻并不一定高；以家庭醫生為主導的醫療服務體系，由家庭醫生引導患者和醫保資金流向的醫療服務體系，總體醫療費用低，醫療質量高。這表明，即便我們建成了由三級醫院統領的醫聯體體系，也無助于降低醫療費用。

二、沒有形成分級診療體系原因：醫療體制行政等級制

形成分級診療體系的關鍵在于，社區有患者信任的好醫生坐診，常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區，根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知，我們的醫療服務體系由公立機構主導，時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生，進入不同級別醫療機構，發展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫生，就會向越高級別的醫院集聚，患者就醫當然隨之集聚，分級診療如何可能？

行政等級制的醫療服務體系，形成于計劃經濟時代。當時，一切資源都掌握在公立機構，財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別，嚴格按行政層級分配，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制，以此保證預算的適用性和有效性，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發展空間而言，城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部，醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫生積聚高級別醫院，高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生，其醫生發展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果，為中國大陸所獨有，其他國家和地區并非如此。

高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

國際比較可以讓我們清楚地認識到這一點。其他國家和地區，優秀醫生并不集中在大型醫院，而是分散在社區醫療機構。在這些國家和地區，普通的現象是，醫學生畢業進入醫院做住院醫培訓，通過考試獲得執業醫師資格后，一般繼續留在醫院工作若干年，待醫術和聲譽俱佳時，離開醫院到社區自辦診所，開始獨立或合伙執業，他們通常和醫院保持著合作關系，或者在自家診所和醫院間多點執業。這樣的醫生在社區開診所，自然會得到患者認可。因此這些國家和地區很自然地形成分級診療格局，社區居民看病，很自然地首選診所而非醫院。

相應地，這些國家和地區的醫院基本沒有多少普通門診業務。數據清楚地顯示了這一點，美國，加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區，超過80%的門急診由診所完成，英國90%的門急診在全科醫師診所首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診。

有一個關鍵點需要指出，在這些國家和地區，社區醫療機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所，比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區門診機構90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區是97.8%，香港私營診所比重也超過90%。英國承擔社區首診業務的全科醫師診所80%以上都是私立的。環顧世界各國，市場經濟國家鮮見社區門診機構以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問，其他國家和地區醫生都是自由執業者，自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式，在醫生自由執業的條件下，分級診療是醫療服務體系的自然結果，無須刻意追求。因為自由執業的醫生很自然地根據社區居民的方便開辦診所，很自然地根據疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局，是公立主導體制必需的行政等級制扭曲了醫療行業自然特征的結果。endprint

和現代市場經濟國家中醫生均為自由執業者截然不同，中國的醫生迄今都不是自由執業者，絕大多數還是擁有所謂國有事業編制身份的國有事業單位職工，通俗說法是“單位人”而非“社會人” 。獲得事業編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗” ，這一“鐵飯碗”的好處是，除非本人自愿離職或因違規而被開除公職，終身無失業和離職之憂。但與之捆綁的約束是，執業完全聽取單位安排，無法也不可能在醫療機構間自由流動，甚至不能在公立醫療機構間自由流動。而放棄事業編制又存在巨大的職業風險，這一編制身份代表的是事業單位與企業間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。事實上，我們也正是通過事業單位體制和事業編制身份制度實現和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制，形成了與之配套的人事薪酬制度 。我們這里無需一一詳列高等級醫院的各種優勢，僅僅列舉其工資和養老金的優勢已經足矣，而這個優勢，正是醫生最為看重、盡管不是唯一看重的一點，這個優勢正是優秀醫生積聚在高等級醫院最為重要的原因之一。

現行事業單位的工資和養老制度具有明顯的行政等級制特征： 其一，事業編制身份的職工工資和養老金比企業身份員工高。因此，同樣是醫生，工齡、學歷、職稱、崗位相同，在政府辦醫院擁有事業編制身份退休，在崗薪酬和退休金明顯高于企業醫院和民營醫院醫生。其二，事業編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養老金待遇。行政級別越高的事業單位，工資和養老金越高。這是典型的行政等級身份制度，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度，完全不符合市場經濟體制的按勞取酬原則，也完全違背醫療行業的職業特征。醫者，應該是靠醫術和醫德而非編制及單位行政級別吃飯。

如果非公立醫療機構得以充分發展，可以很大程度撼動這一行政等級化的醫療服務體系。問題是，現行政策又通過區域衛生規劃、醫生執業地點限制、醫保定點資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫療機構發展的一扇扇“玻璃門”，大大減少了醫生的執業選擇。

《執業醫師法》要求醫生執業必須與固定的機構相綁定，缺乏成熟發展的非公立醫院，同時無法自己開設診所執業的情況下，醫生執業資質與所在公立醫院完全捆綁，離開公立醫院也就失去了執業資格。

醫保定點資格方面，盡管醫保政策明確，符合醫保相關規定的醫療機構均可以成為定點醫療機構，但實際操作中，許多地區基于對非公立醫療機構的歧視，大量滿足條件的非公立醫療機構不能納入醫保定點范圍。這就擋住了醫?；颊咴诜枪⑨t療機構的就醫之路，從而也就大大限制了醫生的執業選擇。

區域衛生規劃制度是計劃經濟體制下的醫療資源行政配置方式，放棄計劃經濟體制，進入市場經濟體制后，這一資源配置方式已經完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上，從保障醫療服務質量和安全的角度考慮，在對醫生執業實施了執業醫師資格準入制度后，醫生的執業資質已經得到了保障，且擁有合法執業資格的醫生數量業已由這一準入制度進行了規范和限制，從而醫療資源的數量和質量也經由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒有必要也沒有理由再通過對醫療機構的數量設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。換言之，具有執業資格的醫生無論是在公立醫院、還是到民營醫院執業，或者自辦診所，總的醫療資源數量已經經由上述準入制度得以控制。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診，顯然還是醫生們更了解，也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現最優配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規劃進行最優配置。

上述種種制約，剝奪了醫生根據市場需求選擇執業方式和執業地點的自由，使得醫生不能根據患者的就醫需求自由選擇執業地點和執業方式，從而使得以醫生為主體的醫療資源無法和城鄉居民的醫療需求實現最佳匹配，分級診療體系當然無從形成。

前述三級醫院日益膨脹，虹吸基層正是上述體制的必然結果。優質醫療資源集中在高等級醫院，在整個社會已經是市場經濟體制，收入水平顯著提高的城鄉居民具備了不可剝奪的自由擇醫權的情況下，患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫保待遇向高等級醫院集中，從而使得高等級醫院獲得更多的經濟收入和可以自己配置的資源，這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院流動，從而“強者更強、弱者更弱”。本應該在社區（診所）提供常見病、多發病診療服務和健康管理（家庭醫生服務）的優秀醫生、在二級醫院提供常見病住院服務的優秀醫生，以及在社區或康復護理機構提供康復護理的優秀醫生，都被吸引到大醫院工作。而壟斷了優質醫療資源的三級醫院，把本應該在基層解決的小病、常見病、多發病、包括慢病業務也都一把攬過來，形成了三級醫院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中，本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，也被吸入三級醫院，整體醫療費用大幅上漲，各地醫保資金捉襟見肘。

而近年來的基層醫療機構改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來，各地政府都加大了對社區衛生服務中心（站）的投入，社區衛生服務中心（站）在數量和硬件上都得到很大發展。但因為恢復事業單位編制制度，實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經濟體制安排，在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫生嚴重缺乏工作積極性。

與此同時，一刀切的行政指令下，脫離實際的公衛任務盡管花費了大量財政投入，亦耗費了社區醫衛人員大量精力，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財政真掏錢、社區假干活”的局面。這種業務模式的另一個惡果是，社區吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經驗的好醫生，因為這些醫生不愿意陷身于形式主義的公衛業務，荒廢了自己的臨床能力。endprint