射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療哮喘50例

王俊英

(山西省大同市礦區中醫醫院，山西 大同 037003)

哮喘是一種常見的呼吸道疾病，是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣管炎癥。該病證常伴隨引起氣道反應性增高，導致喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，且反復發作，治療頗為棘手。筆者近年來采用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療哮喘50例，取得顯著療效，現報道如下。

1 臨床資料

50例均為2009—2016年大同市礦區中醫醫院門診患者。其中女28例，男22例；年齡27～35歲12例，36～55歲20例，56～72歲18例；支氣管哮喘36例，喘息型支氣管炎14例。臨床主要表現為夜間和晨起有發作性的痰鳴氣喘音，尤以活動后呼吸急促、喉中有哮鳴音為特征，平時伴有咳嗽、多痰，病情加重咳嗽時小便失禁；聽診可聞及哮鳴音；叩診清音或過清音。X線檢查肺部透明度增高，合并慢性支氣管炎者肺紋理增多，或未見異常。全部病例均符合《實用內科學》[1]中哮喘的診斷標準。

2 治療方法

本組50例患者均采用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療，藥物組成：射干10 g，五味子6 g，麻黃12 g，紫菀9 g，款冬花9 g，法半夏9 g，細辛3 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，生姜3片，大棗4枚。辨證加減：寒痰伏肺，氣短不能平臥者，加芥子10 g，紫蘇子10 g，葶藶子30 g(包煎)，陳皮10 g，干姜10 g；脾胃不和，胃氣不降呃逆打嗝者，加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，萊菔子30 g；肺氣不宣，咳嗽加重者，加苦杏仁10 g，百部10 g，桔梗10 g；伴有過敏性鼻炎者，加烏梅10 g，干石斛10 g，辛夷15 g；腎不納氣者，加制附片10 g(先煎)，肉桂5 g，補骨脂10 g，山茱萸10 g。每日1劑，水煎早晚分服，半個月為1個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 顯效：哮喘控制，雙肺聽診哮鳴音消失，1年內未復發；好轉：哮喘緩解或發作次數較前減少；無效：癥狀雖有減輕，但體征未完全消失。

3.2 結果 本組50例中，顯效27例，好轉20例，無效3例，總有效率為94.0%。

4 典型病例

患者，女，44歲，2014年3月12日就診。自訴患哮喘病2年多，體型偏胖，初期僅在冬季發作，口服平喘藥物或輸液好轉，后每因氣候寒冷或重體力勞動、飲食不當后誘發加劇。最近口服西藥、輸液效果不佳。癥見：患者喘憋氣急，喉中有痰鳴聲，咳而上氣，痰多清白，夜間不能平臥，尤以活動后明顯；惡寒無汗，胃脘脹滿打嗝，小便失禁，大便不調，舌質紫暗淡胖，苔厚白膩，脈沉滑數。雙肺聽診聞及哮鳴音。診斷為哮喘。證型：寒痰伏肺，胃氣不降，痰瘀阻滯。治宜散寒宣肺，降逆化痰，化瘀利水。方用射干麻黃湯合桂枝茯苓湯加減治療。方藥組成：射干12 g，五味子6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，法半夏10 g，細辛3 g，麻黃10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，干姜10 g，萊菔子30 g，紫蘇子10 g，葶藶子30 g(包煎)，生姜3片，大棗4枚，7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次口服。

2014年3月19日二診：患者自述癥狀均明顯好轉，唯有胃脘脹滿打嗝未見效，時有氣喘、咳嗽、咯痰，初診方加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，6劑。服藥后諸癥皆平。為鞏固療效，按照二診方繼服12劑。同時要求患者每日中午用黨參片10 g，生黃芪10 g，生姜3片，花椒3 g，大茴香3 g，羊肉100 g，加水燉，喝湯食肉，每日2次，連服3個月。囑其適量運動，食物不宜過飽，晚飯忌食油膩食物，避免寒冷。隨訪1年未復發。

5 討論

筆者通過學習《金匱要略》中射干麻黃湯的組方應用，認為哮喘病的病因由于痰飲內伏，復加外感、飲食不節等因素，致痰阻氣道，肺氣不宣而上逆所誘發。病機主要由于脾胃不和，運化失常，變濕生痰，脾不能運輸精微，肺不能布散津液，腎不能蒸化水液，膀胱不能氣化，以致津液凝聚成痰伏于肺，成為哮喘病的主要病機。

筆者結合自己的臨床經驗，發現偏胖的哮喘患者多數是由于平素喜多食肥甘油膩食物，導致飲食內停，水液代謝失常，每遇外感、飲食不當、體虛病后、情志失調等誘因引起復發。發作期基本由于“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏結，壅塞氣道，肺管通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。《證治匯補·哮病》說“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發為哮病”?！胺怠庇绊懙狡⑽?，脾胃升降失調，導致胃脘脹滿，打嗝呃逆，大便不利；發作初期若控制不及時，易導致腎蒸化水液功能失常，進而影響膀胱氣化失調，故出現咳嗽加重時小便失禁。若長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，日久化熱耗傷肺腎之陰，則可從實轉虛，導致肺、脾、腎虛弱之候。故在治療上根據虛實不同辨證論治，審其陰陽之偏虛，區別臟腑之所屬，了解肺、脾、腎的主次。發作時以祛邪為主，好轉后以扶正為要。發作時當以射干麻黃湯加桂枝茯苓湯加減治療。方中射干消痰開結，麻黃宣肺平喘，干姜、細辛溫肺散寒行水，款冬花、紫菀、半夏、甘草降氣化痰，五味子收斂肺氣，大棗和中，桂枝、茯苓溫陽利水，桃仁活血化瘀，白芍、牡丹皮助桃仁活血化瘀，兼佐以上熱藥之燥。兩方配合溫化痰飲，化瘀利水，相得益彰。好轉后以扶正為主，肺虛不能主氣，氣不化津，則痰飲內生，肅降無權，衛外不固，更易受外邪侵襲而誘發；脾虛不能化水谷精微上輸養肺，反而積濕生痰上輸于肺，影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，上干于肺，導致肺氣出納失司。由于肺、脾、腎互相影響，所以當以扶正治本，用黨參、黃芪等藥燉羊肉以補虛固本，且不易復發，值得臨床推廣應用。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].14版.北京：人民衛生出版社，2013：28.