胡小芳運用中藥聯合宮腔粘連分離術治療宮腔粘連性不孕經驗

王凱麗，通信作者：胡小芳

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于手術、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因導致子宮內膜損傷和感染引起的子宮頸管、子宮內膜和子宮肌層粘連、宮腔變形、月經失調和不孕綜合征[1]。研究表明，宮腔粘連會影響胚胎的著床及生長，即使是輕度宮腔粘連也可導致原發性或繼發性不孕[2]。即使受孕成功也可能出現生化妊娠、胚胎停止發育等情況，嚴重影響育齡期女性的身心健康。宮腔粘連是不孕癥中疑難病之一，無論是單純的宮腔鏡下粘連分離術，或是單純中藥治療都不能達到預期效果。胡小芳教授長年從事婦科及生殖醫學工作，經驗豐富，現將其治療宮腔粘連性不孕經驗總結如下，供大家學習。

1 病因病機

1.1 西醫病因機制 胡小芳教授認為西醫方面導致宮腔粘連主要病因在于以下幾個方面。①子宮內膜受損：多次宮腔操作，如人工流產術、子宮縱隔切除術、子宮肌瘤摘除術等，化學藥物治療及局部放射治療等，均可使子宮內膜基底層損傷。子宮內膜基底層的嚴重損傷，會改變正常月經周期中子宮內膜規律的生長脫落，導致子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，由纖維結締組織甚至瘢痕組織代替子宮內膜，造成子宮前后壁相互粘連而引起的一系列臨床癥候群[3]。②子宮內膜感染：如宮內感染結核、血吸蟲病、阿米巴和放線病菌感染、宮腔操作術后繼發感染、產褥期感染、放置宮內節育器術后繼發感染、術后未注意清潔或過早性生活等引起子宮內膜感染。宮內感染作為單獨因素是否導致宮腔粘連存在爭議，但宮腔手術操作致子宮內膜損傷及感染的機會增多，協同其他因素可造成宮腔粘連已基本成為共識[4]。

1.2 中醫病因病機 中醫無宮腔粘連的診斷，但宮腔粘連易致女子月經量少、閉經、不孕，故屬“月經過少”“經閉”“不孕”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》也提到“經本于腎”“經水出諸腎”。故女子經、孕是否正常與腎精是否充足、沖任血海是否瘀滯關系密切。胡小芳教授認為宮腔粘連出現的月經量少、閉經及不孕癥狀多因金刃傷及胞宮，引邪入胞宮，濕熱瘀阻；或妊娠物殘留，致瘀血阻滯，經水不得下；或傷及腎、沖任，致腎及沖任虛損，精血乏源，血海不能滿盈，終致月經過少，經閉而不孕。故本病多屬虛實夾雜，病機為腎虛血瘀。

2 治療方法

胡小芳教授對宮腔粘連患者多采用中西醫結合的方法治療，即西醫行經宮腔鏡宮腔粘連分離術，同時配合中醫中藥的分期論治。胡小芳教授認為對此類患者，排除其他導致不孕的原因后，第1個周期即月經初期給予活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、當歸、川芎、益母草等促進瘀血排出；月經干凈2～7 d內行經宮腔鏡宮腔探查術，若術中發現宮腔粘連，及時行宮腔粘連分離術，術后以清熱解毒、活血化瘀為法。中藥給予蘇木、敗醬草、皂角刺、天仙藤、黨參片、白術、赤芍、丹參、當歸、川芎、香附等，連服7 d。7 d后調整為補腎養血，活血調經，中藥給予黨參片、白術、菟絲子、續斷片、熟地黃、桑寄生、白芍、枸杞子、覆盆子、丹參、香附等。待月經來潮后進行下一周期調理試孕。胡小芳教授抓住宮腔粘連患者腎虛血瘀病機，按照中醫周期療法，月經期活血化瘀，促進經血排出；月經后滋腎益陰養血，促進內膜增長；經間期活血化瘀兼溫補腎陽，幫助卵泡破裂；月經前溫腎暖宮，佐以滋腎益陰，助受精卵著床。同時根據患者癥狀、體征及舌脈，佐以健脾養血，疏肝解郁，調理患者身體。若成功受孕后，繼續固腎活血安胎，以防腎虛、血瘀導致胎漏、胎動不安甚至滑胎。

3 典型病例

患者，女，38歲，已婚，2016年1月初診?；颊哂?003年足月順產一女嬰，產后間斷工具避孕，2006—2010年計劃外妊娠3次，均行人工流產，2010年宮內放置節育器，于2014年1月摘取宮內節育器，欲備孕二胎，現未避孕2年未孕，求診我科?？滔掳Y：小腹部脹痛，腰酸，多夢，納可，二便調，舌暗，苔黃，脈細數。月經：15歲初潮，周期28～32 d，經期2～3 d，量少，淋漓2～3 d干凈，色暗，伴血塊，痛經，可忍受。末次月經：2016年1月2日，量色質同前。輔助檢查：2015年8月查子宮輸卵管造影顯示雙側輸卵管通暢；查內分泌、抗體、甲狀腺功能五項、優生10項檢查未見明顯異常；2015年9—12月連續監測卵泡，均可成熟、破裂。男方查精液正常。西醫診斷：繼發性不孕癥。中醫診斷：斷緒(繼發不孕)，證屬腎虛血瘀。患者就診時為月經周期第2日，胡小芳教授給予活血化瘀藥物治療，方用桃紅四物湯加減以促進經血排出，囑患者月經干凈第2日復診。

二診：月經干凈第2日來診，患者小腹部脹痛，余無特殊不適，納眠可，二便調，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。查彩超示：子宮內膜回聲不均。建議行經宮腔鏡宮腔探查術，與患者溝通后同意治療方案，遂行經宮腔鏡宮腔探查術。術中見宮腔粘連，給予分離粘連。術后給予中藥清熱解毒，活血化瘀，藥用蘇木、天仙藤、敗醬草、皂角刺、黨參片、白術、赤芍、丹參、當歸、川芎、香附、甘草片等，連服7 d后復診。

三診：患者自訴宮腔鏡探查術后陰道出血5 d，量少，色暗，現無特殊不適，納眠可，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。根據患者癥狀、舌脈及月經周期，給予菟絲子、桑寄生、續斷片、杜仲、熟地黃、當歸、山藥、黨參片、白術、茯苓、女貞子、旱蓮草、丹參、香附、甘草片等中藥補腎調經。囑患者月經來潮來診。

隨后患者遵醫囑就診，胡小芳教授根據腎-天癸-沖任-胞宮軸進行分期調理試孕。第3個周期成功受孕，停經31 d，查人絨毛膜促性腺激素：827 IU/L，給予中藥壽胎丸加減保胎。停經50 d，B超顯示宮內早孕。隨后定期復診，中藥隨癥加減。孕12周查胎兒頸部皮膚透明帶厚度(NT)正常。后隨當地行圍產保健，隨訪至足月，順產一男嬰。

按語：胡小芳教授認為，本病病機為腎虛血瘀。故胡小芳教授先了解此患者的宮腔情況，行宮腔粘連分離，同時配合中藥清熱解毒，活血化瘀，待下一周期進行試孕，并結合腎-天癸-沖任-胞宮軸進行分期調理試孕。待受孕后，繼續固腎安胎。

4 小結

近年來，宮腔粘連發病率越來越高，同時隨著二胎政策的放開，嚴重影響由于宮腔粘連導致不孕癥女性的身心健康。宮腔鏡檢查和治療是目前比較好的辦法，但單一的宮腔鏡治療很難達到預期效果，且術后易復發。胡小芳教授結合自己多年臨床經驗，運用中西醫結合方法治療此類疾病取得滿意療效。研究表明，補腎中藥可增加子宮內膜中的雌激素受體[5]，通過改變垂體 GnRH 受體及其 mRNA 的表達水平，調節下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的內分泌功能，促進子宮內膜增生及修復[6]?；钛鲱愔兴幱袛U張周圍血管，減少局部瘀血，促進微循環，改善宮腔內組織缺血狀態，促進吞噬細胞的吞噬功能，有清除纖維蛋白的作用，使間質細胞修復再生，松解結締組織，達到粘連修復的目的[7]。胡小芳教授認為宮腔鏡下行宮腔粘連分離術是西醫治療宮腔粘連的有效方法，但存在術后內膜修復不良或再次粘連的問題，仍難以受孕。胡小芳教授結合西醫有效方法，同時運用中藥進行綜合治療，有效解決宮腔粘連問題，使患者成功受孕。

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