關(guān)于臨床實習(xí)面臨的問題及教學(xué)改革的探討

周祥++++++陳建昌+++++徐衛(wèi)亭

[摘要]醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)有嚴(yán)格的要求。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的重要階段，在醫(yī)學(xué)生的成長過程中具有舉足輕重的地位。近年來，由于多方面原因造成醫(yī)學(xué)生實習(xí)效果欠佳，可能會對其今后的職業(yè)生涯產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，推動臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢在必行。筆者基于多年來的實習(xí)生教學(xué)經(jīng)驗，對當(dāng)前臨床實習(xí)過程中普遍存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并提出一系列解決方案，希望將來能夠逐步提高臨床醫(yī)學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學(xué)；實習(xí)生；教學(xué)改革

[中圖分類號] G712 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（c）-0149-03

[Abstract]Medicine is a very practical subject，and it has a strict requirement for the doctors′professionalism.Internship is an important stage for medical students in the transition from theoretical study to clinical practice，and it plays an important role in the growth of medical students.In recent years，due to various reasons，the effects of clinical practice internship are very poor，which may have a serious impact on their future career.Therefore，it is imperative to promote clinical teaching reform.Based on years of internship teaching experience，the author summarizes the problems in the current clinical practice and put forward a series of solutions，hoping to gradually improve the quality of clinical internship in the future.

[Key words]Clinical medicine；Interns；Teaching reform

“健康所系，性命相托”，醫(yī)生是一份光榮而神圣的職業(yè)，肩負(fù)著救死扶傷的責(zé)任與使命。臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)有著嚴(yán)格的要求，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育工作者的永恒追求。臨床實習(xí)作為醫(yī)學(xué)教育工作的重要環(huán)節(jié)，能夠增加醫(yī)學(xué)生對臨床疾病診療的理性認(rèn)識，提高他們對醫(yī)學(xué)知識的實踐應(yīng)用能力，培養(yǎng)他們對臨床醫(yī)學(xué)的興趣與愛好，從而為今后的從醫(yī)道路奠定堅實的基礎(chǔ)。

1當(dāng)前臨床實習(xí)面臨的問題

醫(yī)學(xué)生經(jīng)過大學(xué)四年的理論課學(xué)習(xí)，盡管已經(jīng)初步掌握醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)架構(gòu)，但面對臨床上復(fù)雜多變的病情，仍會顯得手足無措、無所適從，因此，實習(xí)階段對于臨床實踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)生如果沒有接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)實踐培訓(xùn)，或者在實習(xí)過程中形成一些不良習(xí)慣，可能會對其今后的職業(yè)生涯造成嚴(yán)重影響[1-2]。筆者基于多年來的實習(xí)生教學(xué)經(jīng)驗，對當(dāng)前臨床實習(xí)過程中普遍存在的問題進(jìn)行如下總結(jié)。

1.1醫(yī)院方面

近年來，大部分三級醫(yī)院為了增強(qiáng)自身的臨床和科研實力，將整體工作重心向臨床和科研傾斜，而在教學(xué)方面的投入逐年減少[3]。此外，大部分臨床醫(yī)生平時肩負(fù)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，有時會指派在讀研究生、進(jìn)修生來指導(dǎo)實習(xí)生進(jìn)行病史采集與體格檢查，給學(xué)生們講授疾病的臨床特點、診斷依據(jù)以及治療原則。由于他們基本功不夠扎實，臨床操作也缺乏規(guī)范，且未經(jīng)正規(guī)的臨床教學(xué)培訓(xùn)，這將嚴(yán)重影響實習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量，不能培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生[4-5]。

1.2學(xué)生方面

1.2.1 學(xué)生自身因素 當(dāng)代大學(xué)生在父母的庇護(hù)下成長，平時以自我為中心，他們從被動聽課、記筆記到主動采集病史、進(jìn)行醫(yī)患溝通，經(jīng)歷了從學(xué)生角色向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，這對于他們來說是一種挑戰(zhàn)。對于部分學(xué)生而言，很難適應(yīng)自身角色的轉(zhuǎn)變，容易產(chǎn)生心理障礙，進(jìn)而影響臨床實習(xí)效果[6-7]。此外，有部分學(xué)生不愿從事貼化驗單、做心電圖、拆線換藥等基層工作，容易產(chǎn)生抵觸情緒。

1.2.2 實踐機(jī)會減少 當(dāng)今社會，醫(yī)患關(guān)系緊張，對于一些臨床有創(chuàng)操作，帶教老師不敢放手，再加上部分實習(xí)生缺乏學(xué)習(xí)的主動性和自主性，這樣就減少了臨床操作的機(jī)會，最終影響實踐能力的提高[8-9]。

1.2.3 實習(xí)時間不足 隨著醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模擴(kuò)招，當(dāng)前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻，許多醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，本科生畢業(yè)后很難找到理想工作，因此，部分醫(yī)學(xué)生放棄寶貴的臨床實習(xí)機(jī)會，將全部精力用于復(fù)習(xí)考研，這樣勢必影響實習(xí)質(zhì)量[10-11]。

1.3其他方面

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展日新月異，醫(yī)生對疾病的診斷更多依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽在臨床診斷中的地位逐漸下降，這樣將會影響實習(xí)生臨床實踐能力的提高。此外，隨著微創(chuàng)、介入治療在臨床上的廣泛普及，如腹腔鏡手術(shù)、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等，對手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)性要求越來越高，留給實習(xí)生動手的機(jī)會也越來越少[12-13]。

2關(guān)于教學(xué)改革的探討

正是基于上述原因，造成當(dāng)前臨床實習(xí)生出現(xiàn)高分低能、實踐能力差、不能滿足臨床需求的現(xiàn)象，因此，對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實習(xí)教學(xué)改革刻不容緩。提高臨床畢業(yè)生的就業(yè)競爭力，使醫(yī)學(xué)生適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展的需要，是每一位醫(yī)學(xué)教育工作者的職責(zé)與使命。通過深入調(diào)研和廣泛征求意見，筆者認(rèn)為當(dāng)前主要任務(wù)是推動臨床教學(xué)改革，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 平衡實習(xí)與考研的關(guān)系等，需要進(jìn)一步做好以下幾方面的工作。endprint

2.1加強(qiáng)教師隊伍建設(shè)

2.1.1 培訓(xùn)激勵教師 遴選出教學(xué)成績突出、管理經(jīng)驗豐富的帶教老師，對他們進(jìn)行臨床教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，通過績效考核和薪酬激勵機(jī)制充分調(diào)動教師的工作積極性[14-15]。

2.1.2 解決實際問題 定期組織和召開實習(xí)生工作座談會，對臨床實習(xí)中遇到的問題進(jìn)行討論，并提出整改方案和制定相關(guān)政策，以保證實習(xí)工作的順利進(jìn)行。

2.1.3 分配臨床導(dǎo)師 考慮實行臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，給每位實習(xí)生分配導(dǎo)師，將實習(xí)帶教工作落實到個人，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)解決學(xué)生在實習(xí)過程中遇到的問題[16]。

2.1.4 督查教學(xué)工作 學(xué)校成立教學(xué)督察小組，由擔(dān)任臨床教學(xué)工作多年的老專家組成，對實習(xí)帶教工作進(jìn)行督查，并及時反饋意見[17]。

2.2提高實習(xí)生實踐能力

2.2.1 獨立管理患者 帶教老師給實習(xí)生分配1～2張床位，讓他們獨立詢問病史、體格檢查、書寫病歷，熟悉常見疾病的診療規(guī)范，老師負(fù)責(zé)糾正不足和提出修改意見[18]。

2.2.2 定期教學(xué)查房 帶教老師定期進(jìn)行教學(xué)查房，在床旁結(jié)合患者的具體病情講解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、診療計劃以及相關(guān)研究進(jìn)展[19]。

2.2.3 培養(yǎng)操作技能 帶教老師在進(jìn)行臨床實踐操作時，要耐心給學(xué)生講解操作步驟和注意事項，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習(xí)生獨立實施操作[20]。

2.2.4 增加實踐考核 改革研究生入學(xué)考試模式，除理論考試外，應(yīng)考慮增加臨床實踐考核部分，從而使醫(yī)學(xué)生重視臨床實習(xí)，在管理患者過程中提高臨床實踐能力。

2.2.5多種形式訓(xùn)練 招募和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者，讓學(xué)生進(jìn)行病史采集和體格檢查；利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)體格檢查、心肺聽診、四大穿刺等臨床基本技能[21-22]。

2.3改進(jìn)臨床教學(xué)方法

以具體臨床問題為切入點，培養(yǎng)實習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，學(xué)生可以借助多種醫(yī)學(xué)工具尋找問題答案。以臨床表現(xiàn)為中心，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，使學(xué)生較系統(tǒng)地掌握常見疾病的診斷依據(jù)與治療方案。而通過教學(xué)查房，在帶教老師的分析指導(dǎo)下，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程有機(jī)結(jié)合，將患者的癥狀、體征與具體臨床疾病緊密結(jié)合。該教學(xué)方法能將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床實踐結(jié)合起來，提高實習(xí)生的醫(yī)患溝通和實踐操作能力，并構(gòu)建系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)知識體系，從而為將來的臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)[23-24]。

教育作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，是實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的力量源泉。當(dāng)前我國醫(yī)療后備人才嚴(yán)重短缺，不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，不能適應(yīng)我國社會的進(jìn)步與發(fā)展，必將阻礙全面建設(shè)小康社會的歷史進(jìn)程，因此，如何培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育必須面臨和解決的問題。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，無論是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的教學(xué)管理層面，都應(yīng)重視臨床實習(xí)帶教工作，將來為社會培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者[25-26]。

新時代的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該具備高尚的職業(yè)道德和精湛的醫(yī)療技術(shù)，善于思考，勤于實踐，能將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合。為此，我國各級醫(yī)療單位應(yīng)該根據(jù)自身具體情況，制訂科學(xué)合理的管理制度，逐步推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革。筆者相信經(jīng)過多方面的努力和探索，未來臨床醫(yī)學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量一定會有較大幅度的提升。

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