ICU呼吸機相關性肺炎通過集束化護理干預后的成效

殷翠香+史瑀+陸德生

[摘要] 目的 探討集束化護理干預對ICU呼吸機相關性肺炎的影響。 方法 將ICU2016年103例使用呼吸機的患者實行集束化護理干預作為干預組，將ICU 2015年全年96例使用呼吸機的患者作為對照組，觀察兩組患者呼吸機相關性肺炎發生率。 結果 通過集束化護理干預使VAP發生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；干預組機械通氣時間和住院時間較對照組有較大縮短，差異具有統計學意義（P<0.01）。 結論 集束化護理干預對預防呼吸機相關性肺炎效果顯著，應該推廣。

[關鍵詞] 機械通氣；ICU；呼吸機相關肺炎；集束化護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0151-03

Effect of ICU ventilator-associated pneumonia after cluster nursing intervention

YIN Cuixiang SHI Yu LU Desheng

Department of Infection Monitoring， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing intervention on ICU ventilator-associated pneumonia. Methods A total of 103 patients in ICU receiving ventilator in 2016 were given cluster nursing intervention as the intervention group， and 96 patients in ICU receiving ventilator in 2015 were selected as the control group. The incidence rate of ventilator-associated pneumonia in both groups was observed. Results The incidence of VAP was reduced from 37.5% in 2015 to 20.4% in 2016 through cluster nursing intervention； the average mechanical ventilation time and average length of hospital stay in the intervention group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The effect of cluster nursing intervention on prevention of ventilator-associated pneumonia is significant and should be promoted.

[Key words] Mechanical ventilation； ICU； Ventilator-associated pneumonia； Cluster nursing

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指本無肺感染，在氣管插管或氣管切開行機械通氣（MV）治療或拔管≤48 h發生的肺部感染，也稱醫院感染性肺炎。VAP是重癥醫學科（ICU）內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一，機械通氣是ICU中常用的治療手段，但機械通氣的使用極大增加了VAP的發生風險，機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后，是醫院感染死亡的主要原因之一[1]。應積極研究VAP的危險因素，并采取有效的護理干預措施預防VAP的發生。我院對2016年ICU 103例使用呼吸機的患者進行護理干預，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015～2016年ICU使用呼吸機的患者為研究對象。2015年96例使用呼吸機的患者作為對照組，2016年 103例使用呼吸機的患者實行集束化護理作為干預組，監測對象為：患者住進ICU的時間≥48 h，患者轉出ICU到其他病房后48 h內發生的感染，并且感染前48 h內使用過呼吸機[2]。

1.2 診斷標準

根據衛生部2001版《醫院感染診斷標準》，呼吸機使用時間>48 h，合并有呼吸道感染癥狀和體征、發熱、胸片顯示有炎性侵潤、白細胞或嗜中性粒細胞比例增高，或者是醫生臨床診斷肺感染。

1.3方法

對照組護理措施：（1）每季度對醫護人員進行醫院感染知識培訓；（2）每季度對醫務人員進行手衛生考核及手衛生依從性調查；（3）嚴格執行消毒隔離制度；（4）加強基礎護理；（5）每日2次用0.9%生理鹽水清潔口腔；（6）加強病原學送檢，合理使用抗生素。干預組的集束化護理干預：（1）每月對ICU醫護人員進行醫院感染預防與控制培訓，配備宣傳圖片、手冊等。（2）嚴格執行手衛生規范并每月進行督查考核，每位患者的床邊治療車上放置速干手消毒劑，每月開展手衛生依從性調查及速干手消毒劑出庫量及用量的調查。（3）嚴格執行消毒隔離及無菌操作制度，尤其是加強呼吸機的管理：呼吸機管路連接嚴密，經兩人確認；每周更換呼吸機管路；呼吸機吸氣端及呼氣端安裝過濾網；每天更換濕化液；積水杯置于最低位；及時傾倒冷凝水；每日三次監測套囊壓[3]；每日進行拔管評估。（4）抬高床頭30°～45°，防止口咽部分泌物吸入。（5）用0.2%氯已定每日2次清潔口腔，達到降低口咽部細菌定植。（6）嚴格按照藥敏結果合理使用抗菌藥物。endprint

1.4 觀察指標

觀察兩組使用呼吸機患者VAP的發生率、氣管切開例數、機械通氣時間、平均住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸機相關肺炎以及氣管切開情況

干預組呼吸機相關性肺炎21例，對照組呼吸機相關性肺炎36例，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；氣管切開例數干預組28例，對照組41例，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者機械通氣和住院時間的比較

護理干預后，干預組患者機械通氣時間較對照組有較大縮短，差異具有統計學意義（P<0.01）；護理干預后，干預組患者住院時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

國內、國外近年多采用集束化護理干預進行手術部位感染、呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、泌尿系感染的預防并取得了良好效果。我部根據《醫院感染預防與控制標準操作規程》結合我院的實際情況，經過回顧性調查分析及討論后確定了預防呼吸機相關性肺炎的集束化措施。

（1）首先最重要的是培訓和學習。我們定期對ICU醫護人員進行醫院感染重點部門培訓[4]；制定ICU呼吸機相關性肺炎的預防與控制手冊，下發到ICU醫護人員人手一冊；加強對進修、實習人員的培訓；制作宣傳圖片，使進入ICU的外來人員了解基礎的消毒知識、手衛生的重要性等。使ICU每一位醫護人員都掌握醫院感染的預防控制，并讓醫務人員自覺實施各項措施。（2）正確的手衛生可以減少30%的醫院感染。首先制定手衛生規范，完善洗手設施、設備，對六步洗手法進行實地培訓，每個水池旁張貼六步洗手宣教畫；其次在每位患者的床邊治療車上放置速干手消毒劑并對進行醫務人員手衛生正確性和依從性調查；對速干手消毒劑出庫量及用量進行調查；最后加強手衛生監督和考核。（3）嚴格執行消毒隔離制度[5]，及各項無菌操作原則，機械通氣患者的呼吸機管道是患者呼吸道的一部分，因此呼吸器管道的消毒措施在預防醫院感染中起至關重要的作用。使用中的呼吸器管道每7 d更換一次[6]，冷凝水瓶置于整個管路系統的最低位置，防止冷凝水反流[7]，冷凝水倒入盛有消毒液的容器中；嚴格執行無菌操作原則，氣管插管、氣道維護全過程必須嚴格無菌操作，操作前必須嚴格洗手；每日進行拔管評估及套囊壓監測，套囊壓力維持在25～30 cmH2O；另外必須加強環境衛生的消毒，加強病房管理[8]，杜絕探視。（4）患者取半臥位。仰臥位時間過長可以導致機械通氣患者死亡，因仰臥位可導致口咽部分泌物流入氣管和胃內容物反流，而半臥位則可以減少胃內容物的反流及咽部分泌物的誤吸，美國CDC亦建議，將床頭抬高30°～45°可減少VAP的發生[9，10]，因此在操作中我們要求嚴格執行此規定，將床頭抬高的角度嚴格控制在30°～45°[11]。（5）機械通氣患者口腔自凈能力、黏膜保護能力、pH值均下降，極易引起口腔感染，而誤吸又是目前公認的細菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途徑。以前我們采用生理鹽水做口腔護理，對細菌無抑制作用，對降低口咽部細菌定植作用也不是很大。氯已定對一些葡萄球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌有一定的殺菌作用，各種資料顯示氯已定對機械通氣的患者進行口腔護理可以減少VAP的發生。我院從2015年末開始使用氯已定液做口腔護理，在使用過程中未發現氯已定的不良反應。吸痰采用按需、密閉式吸痰，密閉性吸痰能縮短吸痰時間、減少肺泡塌陷、降低環境和手污染的發生，并根據痰液性質選擇氣道濕化方式。（6）合理使用抗菌藥物。近幾年國內外的實踐研究表明呼吸機相關肺炎的病原菌多以耐藥菌為主[12]，長時間的機械通氣、免疫抑制劑的應用、反復吸痰，腸道菌群的移位、變異，均可導致耐藥菌的產生[13]。應及時做細菌培養，根據藥敏結果有針對性地選用抗菌藥物。患者一旦檢出耐藥菌時，要求單間隔離或同種病原菌放置同一房間并做好床邊隔離及相應的控制措施。（7）每日喚醒計劃，每天暫停鎮靜劑、實行脫機并拔管[14]。（8）采用PDCA循環對VAP的預防進行質量控制[15]，我部每周對執行情況進行督查，對存在的問題要求及時整改并及時改進不足之處。通過集束化護理干預措施使VAP發生率由2015年的37.5%降至2016年的20.4%；機械通氣時間和住院時間較對照組有較大縮短。

ICU均為重癥患者，機械通氣的使用使VAP的發病率越來越高，已引起醫護人員的高度重視，并且在臨床工作中不斷總結經驗，用循證醫學證據來指導臨床工作。集束化護理干預，既吸取了以往工作的經驗又找出以往工作的不足并進行改進，可前瞻性的制定VAP的預防控制措施，使醫護人員對機械通氣的患者的治療護理有的放矢，合理利用人力、物力資源，并且能夠提高醫護人員綜合素質可有效降低VAP的發生率。

[參考文獻]

[1] 周啟俠. 目標性監測中集束化干預措施對降低呼吸機相關肺炎發生率的研究[J]. 中華醫院感染學雜志，2013，23（7）：1543.

[2] 朱虹，翁秀英，錢吉康. 集束化干預措施依從性對降低呼吸機相關性肺炎的管理[J]. 中國醫學創新，2015，12（16）：98.

[3] 宋寧，凌莉，鐘先進. 集束化干預在呼吸機相關肺炎預防中的應用[J]. 醫學理論與實踐，2016，29（2）：251.

[4] 范珊紅，李穎，許文. 集束化策略依從性對神經外科監護室機械通氣患者呼吸機相關肺炎發病率的影響[J]. 中華醫院感染學雜志，2017，27（1）：171.

[5] 李麗萍.ICU呼吸機相關肺炎的原因分析及集束化護理干預的效果評估[J]. 護理實踐與研究，2017，14（2）：42.

[6] 王花芹，趙先美. 集束化護理方案對預防ICU患者呼吸機相關性肺炎的效果分析[J]. 中國臨床護理，2017，9（1）：14.

[7] 張序心，盧美鳳. ICU呼吸機相關性肺炎的監測及護理措施執行情況分析[J]. 護士進行雜志，2017，3（8）：751.

[8] 陳震. 集束化護理理念的臨床應用現狀[J]. 天津護理，2015，23（2）：181-182.

[9] 彭英，尹維，蔡曉萍. ICU呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析[J]. 醫學理論與實踐，2014，27（1）：53.

[10] 平晉林. 集束化干預策略對呼吸機相關肺炎的影響[J]. 實用醫技雜志，2015，22（6）：657.

[11] 李明合，楊蕾，何慶榮. 集束化護理干預預防患兒呼吸機相關肺炎的研究[J]. 保健醫學研究與實踐，2017，14（1）：76.

[12] 齊戰，劉俊霞，張月花，等. 胸外科術后患者呼吸機相關肺炎的危險因素與預防控制[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（9）：2060-2061.

[13] 石新艷，王虹，劉志梅，等. 冠脈搭橋術患者集束化干預措施預防控制呼吸機相關性肺炎效果觀察[J]. 中華醫院感染學雜志，2016，26（21）：4924.

[14] 李純華，歐瓊珊. 呼吸機集束干預對預防呼吸機相關肺炎的影響[J]. 護理實踐與研究，2015，12（5）：37.

[15] 王曉萍，田麗，李茵. 預防呼吸機相關性肺炎集束化干預策略的研究現狀[J].中華護理雜志，2015，50（9）：1114.

（收稿日期：2017-07-26）endprint