膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響因素研究

張威++++++劉荊陵++++++肖盛世

[摘要]目的 探討影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選擇2014年1月～2016年12月在我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的515例患者作為研究對(duì)象，按術(shù)后有無發(fā)生靜脈血栓分為血栓組（65例）和無血栓組（450例），收集記錄入選患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比較兩組各臨床因素之間的差異，分析膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 在本組515例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中，下肢靜脈血栓形成65例（12.62%）。兩組的年齡、BMI、高血脂癥、既往有血栓栓塞性疾病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、術(shù)后臥床時(shí)間、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分4個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵可能是下肢深靜脈血栓發(fā)生的保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)鏡；靜脈血栓；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R619+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0016-04

[Abstract]Objective To explore the risk factors related to lower extremity venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.Methods 515 patients who underwent arthroscopy in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the research subjects，according to whether the patients had venous thromboembolism or not，all patients were devided into the venous thromboembolism group （65 cases） and the without venous thromboembolism group （450 cases）.The clinical data and laboratory indexes of the selected patients were collected，and the differences of clinical factors between the two groups were compared，and the risk factors of venous thrombosis after knee arthroscopy surgery were analyzed.Results In this group of 515 patients with knee arthroscopy，65 cases of venous thromboembolic events （VTEs） occurred，incidence rate was 12.62%.There were significant difference in age，BMI，Hyperlipidemia，history of thromboembolic disease，application of tourniquet，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the time of bed postoperative，the level of Hcy and Caprini evaluation of two group between the two groups （P<0.05）.Age，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the level of Hcy and Caprini evaluation were the independent risk factors for venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.Conclusion Age，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the level of Hcy and Caprini evaluation are the independent risk factors for venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.The antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb may be a protective factor of venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.

[Key words]Knee arthroscopy；Venous thromoboembolism；Risk factors

下肢靜脈血栓是指下肢靜脈腔內(nèi)血液凝結(jié)阻塞靜脈回流的情況，屬于骨科手術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其缺乏特異性的臨床癥狀，且可能誘發(fā)肺栓塞及猝死，極大地危害患者的生命安全，因此近年來逐漸受到臨床骨科醫(yī)師的關(guān)注。隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的廣泛開展及其技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷的積累，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸成為膝關(guān)節(jié)疾病的首選治療手段[1]。研究調(diào)查資料顯示，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率為18.00%左右，低于其他手術(shù)術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率（40%～80%），目前臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物仍存在一定爭論[2-5]。因此，為了降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率，降低患者術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)，分析下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素、并給予針對(duì)性的預(yù)防措施顯得尤為必要。本研究探討影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為指導(dǎo)臨床制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年12月株洲市中心醫(yī)院骨科收治行的515例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中女286例，男229例；年齡19～75歲，平均（54.18±4.39）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；②年齡≥18歲，病例資料完整；③術(shù)前血常規(guī)及凝血功能正常；④住院期間接受規(guī)范靜脈血栓預(yù)防措施。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2方法

搜集并記錄所有患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙與否、高血壓病史、冠心病病史、高血脂癥、既往血栓栓塞性疾病史、麻醉方式、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中應(yīng)用止血帶的時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵情況、術(shù)后臥床時(shí)間、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及Caprini評(píng)分（由Venous Resource Center網(wǎng)站獲得的最新修訂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分而來）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果分析

本組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者515例，術(shù)后3～7 d行下肢靜脈超聲檢查，結(jié)果顯示下肢靜脈血栓形成65例（12.62%），按有無下肢靜脈血栓分組，其中無血栓組450例，血栓組65例。兩組的年齡、BMI、高血脂癥、既往有血栓栓塞性疾病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、術(shù)后臥床時(shí)間、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2多因素非條件Logistic分析

多因素非條件Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分4個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體見表2。

3討論

近年來，隨著骨科手術(shù)技術(shù)的不斷更新，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為骨關(guān)節(jié)疾病常規(guī)采用的手術(shù)手段，隨之而出現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的問題，其發(fā)生率和危險(xiǎn)程度慢慢也引起關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的關(guān)注。目前膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生及其影響因素的相關(guān)研究報(bào)道甚少，且關(guān)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率的報(bào)道差異很大，從0.25%～17.90%[6-7]，本組研究膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成65例，發(fā)生率為12.62%，這樣不低的發(fā)生率足以給臨床醫(yī)生敲響警鐘；同時(shí)是否應(yīng)該對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)措施也存在一定的爭議，國內(nèi)外專家學(xué)者的觀點(diǎn)不一致[2，8]。鑒于國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓的相關(guān)臨床報(bào)道甚少，本研究探討影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)臨床制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

3.1年齡對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響

國內(nèi)外資料結(jié)果顯示，年齡可能是下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著患者年齡的增高，骨科術(shù)后患者下肢靜脈血栓的概率隨之顯著升高[5，9]，推測(cè)與高齡患者的血管內(nèi)壁老化密切相關(guān)。本研究資料顯示，血栓組的年齡顯著高于無血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，隨著患者年齡的增加，下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性有增加趨勢(shì)（OR=2.768）。這可能與高齡患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生率高、內(nèi)皮損傷、粥樣斑塊形成有關(guān)，同時(shí)高齡患者的身體狀況逐漸惡化，血液循環(huán)功能減退，運(yùn)動(dòng)減少，肌張力下降，這些均是血栓形成的誘因，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究資料相符，因此提醒臨床應(yīng)重視行膝關(guān)節(jié)鏡的高齡患者，嚴(yán)格執(zhí)行抗凝預(yù)防和物理預(yù)防，提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期功能鍛煉，爭取及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的形成，避免形成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響

目前臨床對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防措施主要包括等級(jí)彈力襪、足底泵和下肢壓力抗栓泵等這些機(jī)械預(yù)防措施，其預(yù)防機(jī)制是：能夠通過機(jī)械強(qiáng)制致使下肢肌肉收縮和下肢血液回流，從而減緩和預(yù)防下肢靜脈血液瘀滯，進(jìn)而降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。國外研究資料顯示，機(jī)械措施的使用能夠明顯降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，其中充氣加壓裝置和彈力襪均可有效預(yù)防骨科手術(shù)患者的下肢靜脈血栓形成[3]。本研究結(jié)果顯示，下肢壓力抗栓泵是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的保護(hù)性因素，使用下肢壓力抗栓泵致使膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。壓力抗栓泵能有效降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生，其機(jī)制是對(duì)足底、小腿、大腿進(jìn)行間歇性梯度加壓，給下肢肌肉實(shí)施可調(diào)均勻壓力，周期循環(huán)方式，通過壓縮和膨脹來排空深部腓腸肌靜脈血流，促進(jìn)股靜脈血流回流，從而減少血液淤滯，達(dá)到降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此，臨床可建議一些高危患者人群使用壓力抗栓泵，即可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者下肢靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)患者又無其他副作用。

3.3血清Hcy水平對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響

目前較多研究資料顯示，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成與患者血清Hcy水平密切相關(guān)，靜脈栓塞患者血清Hcy水平表達(dá)明顯比對(duì)照組患者高，但其導(dǎo)致靜脈血栓形成的作用機(jī)制尚不清楚[11-12]。Hcy是一種分子內(nèi)含有硫原子的人體非必需氨基酸，其形成過程依賴于維生素B12、維生素B6以及葉酸等多種維生素作為輔酶因子或共底物。推測(cè)Hcy作用于靜脈血栓形成過程的機(jī)制可能有：Hcy損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，促進(jìn)其黏附，活化凝血因子并抑制抗凝系統(tǒng)，破壞纖溶活性，促使微小血栓形成，機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，從而導(dǎo)致靜脈栓塞。研究顯示，靜脈栓塞性疾病患者有一定比例出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥，比例為11.2%～43.0%，但兩者的關(guān)系尚存在一些爭議[6]。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy水平是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清Hcy表達(dá)水平升高使得膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.975倍（OR=4.975），因此進(jìn)一步肯定了血清Hcy表達(dá)水平對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響，提示血清Hcy表達(dá)水平的監(jiān)測(cè)可以作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其具體的作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步深入研究。endprint

3.4 Caprini評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是國際上常用的血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法，是一種簡單可行、經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)測(cè)工具，現(xiàn)在最新版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中對(duì)這個(gè)評(píng)估方法進(jìn)行了詳細(xì)的推薦[13]，并推薦了對(duì)應(yīng)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的治療干預(yù)措施。國內(nèi)有研究顯示，Caprini評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[14-15]。本研究結(jié)果也顯示，Caprini評(píng)分是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Caprini評(píng)分高使得膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加2.975倍（OR=2.975），提示臨床應(yīng)對(duì)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行Caprini評(píng)分，對(duì)Caprini評(píng)分高的患者，應(yīng)密切觀察患肢皮色、皮溫、感覺以及腫脹和疼痛情況，并在圍術(shù)期及時(shí)采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施，禁止熱敷、按摩和患肢反復(fù)穿刺，一旦發(fā)現(xiàn)有可疑，立即行輔助檢查以明確診斷。

綜上所述，年齡、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini評(píng)分是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵可能是下肢深靜脈血栓發(fā)生的保護(hù)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]藺超，劉濤，任強(qiáng)，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（5）：64-68.

[2]Berger RE，Pai M，Rajasekhar A.Thromboprophylaxis after knee arthroscopy[J].N Engl J Med，2017，376（6）：580-583.

[3]Camporese G，Bernardi E，Noventa F，et al.Efficacy of rivaroxaban for thromboprophylaxis after knee arthroscopy （ERIKA）.A phase Ⅱ，multicentre，double-blind，placebocontrolled randomised study[J].Thromb Haemost，2016，116（2）：349-355.

[4]Kaye ID，Patel DN，Strauss EJ，et al.Prevention of venous thromboembolism after arthroscopic knee Surgery in a low-risk population with the use of aspirin a randomized trial[J].Bull Hosp Jt Dis，2015，73（4）：243-248.

[5]Graham WC，F(xiàn)lanigan DC.Venous thromboembolism following arthroscopic knee surgery：a current concepts review of incidence，prophylaxis，and preoperative risk assessment[J].Sports Med，2014，44（3）：331-343.

[6]Krych AJ，Sousa PL，MORGAN JA，et al.Incidence and risk factor analysis of symptomatic venous thromboembolism after knee arthroscopy[J].Arthroscopy，2015，31（11）：2112-2118.

[7]Shang FQ，Chen XQ，Zhang YJ，et al.Correlation factors of deep venous thrombosis in patients who underwent lower extremity arthroscopic surgery[J].Chinese J Boint and Joint Surg，2015， 8（5）：390-395.

[8]邱天，郭曙光，方偉，等.下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（29）：2279-2282.

[9]劉軍，沈飛，黃際河.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（7）：84-87.

[10]劉娟.間歇充氣壓力泵與TED壓力襪聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防骨科下肢手 術(shù)后深靜脈血栓形成的安全性及有效性[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（9）：30-33.

[11]張琦，耿潔，趙建國.急性腦梗死患者血漿Hcy、hs-CRP、vWF檢測(cè)的臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（18）：43-46.

[12]譚榜云，陳新年，劉志武，等.Hcy、vWF及D-D聯(lián)合檢測(cè)對(duì)下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（21）3019-3020.

[13]徐留海，曾勇，黃衛(wèi)，等.基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性[J].中國組織工程研究，2016，20（17）：2474-2480.

[14]商福青，陳學(xué)青，張英劍，等.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的相關(guān)因素研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015， 8（5）：390-395.

[15]Kvederas G，Porvaneckas N，Anadrjauskas A，et al.A randomized double-blind clinical tiral of tourniquet application strategies for total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（12）：2790-2799.endprint