顱骨修補術后癲癇持續狀態發作藥物干預和優質護理

馬菲韓　杜曉亮　厲春林

【摘要】 目的：探討顱骨修補術后患者癲癇持續狀態（Status Epilepticus，SE）的藥物和優質護理干預。方法：回顧性分析2015年9月-2017年3月本院單側顱骨缺損患者110例顱骨修補術后SE發作患者7例的發病特點，給予有效藥物控制和優質護理干預，并分析癲癇發作可能原因。結果：7例患者經抗癲癇藥物及優質護理治療后均康復出院，無因癲癇致死及致殘患者。術后SE發作的原因中，術中分離顳肌導致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術后發生感染2例，術后硬膜外血腫再次手術清除血腫1例。結論：術中操作影響癲癇發作，術后藥物有效干預SE，積極開展優質護理觀察病情，對于控制顱骨修補術后SE至關重要。

【關鍵詞】 顱骨修補術； 抗癲癇治療； 護理

Drug Intervention and Quality Care for the Status Epilepticus following Cranioplasty/MA Feihan，DU Xiaoliang，LI Chunlin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：137-140

【Abstract】 Objective：To explore the drug intervention and quality care for the status epilepeticus following cranioplasty.Method：The clinical features of 7 cases of SE seizures after cranioplasty in 110 patients with unilateral skull defect in our hospital from September 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed，the effective drug control and high quality nursing intervention were given，and the possible causes of epileptic seizure were analyzed.Result：7 patients were discharged after treatment with antiepileptic drugs and high quality nursing care，and no death or disability due to epilepsy.The reason of SE attack after operation，4 cases of temporal muscle separation during operation resulted in rupture of the brain tissue by false dura mater rupture，2 cases of postoperative infection，1 case of epidural hematoma after operation were removed again.Conclusion：Intraoperative operation has an effect on epileptic seizure，postoperative effective drug intervention in SE，and actively carry out high-quality care to observe the condition，for the control of skull repair after SE is very important.

【Key words】 Cranioplasty； Antiepileptic therapy； Nursing

First-authors address：Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.035

顱骨修補術是治療因各種原因行去骨瓣減壓術后所引起的顱骨缺失的常見手術，可以部分改善患者心理狀況、社會表現、認知功能和外在美觀[1]。但顱骨修補術后的常見并發癥之一的癲癇發生率達3.4%～14.8%[2]。而癲癇持續狀態（Status Epilepticus，SE）是癲癇發作時間持續30 min以上，或經過一系列癲癇發作，而發作間期意識狀態仍無法恢復正常狀態[3]。SE不僅增加患者家庭及社會醫療負擔，而且給患者神經功能恢復造成嚴重影響。因此積極分析癲癇原因，術后積極給予藥物治療和優質護理干預，對顱骨修補術后SE的控制至關重要。本文回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例顱骨修補術后SE發作7例患者的發病特點及綜合干預措施，以期待對SE的有效治療提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例單側顱骨缺損患者顱骨修補術后SE發作患者7例。納入標準：顱骨修補年齡>18歲，去骨瓣減壓術至顱骨修補術兩者時間間隔>3個月，顱骨缺損修補范圍>3 cm×3 cm。排除標準：顱骨修補術前有癲癇發作病史者。其中男4例，女3例，年齡27～68歲，術前導致去骨瓣減壓顱骨缺損的原因分別為：硬膜下血腫并腦挫裂傷3例，動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血2例，高血壓腦出血1例，大面積腦梗死1例。上述研究已經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法endprint

1.2.1 藥物干預 首先迅速建立兩路靜脈通道。采取各種方式保持氣道通暢，必要氣管切開呼吸機輔助呼吸。依據術后SE強度、持續時間、抽搐頻次和抽搐發作肢體部位等綜合考量用藥種類、劑量、速度和持續時間。推薦給予地西泮和德巴金配合使用，先給予地西泮10～20 mg緩慢靜脈靜脈注射（2 mg/min），如發作不能有效控制，可以重復給予地西泮靜脈推注；必要時可考慮50 mg地西泮靜脈滴注（5～10 mg/h）。同樣以15 mg/kg德巴金5 min緩慢靜脈注射，并以德巴金維持靜脈泵入。結合病情給予鼻飼德巴金等抗癲癇藥物。密切監測患者生命體征和德巴金血藥濃度。待癲癇發作有效控制后，逐步停止靜脈控制癲癇，轉變為德巴金、開浦蘭等口服控制方式。常規給予甘露醇脫水、控制感染、預防應激性潰瘍、調整酸堿平衡和電解質紊亂，保持留置導尿小便通暢等。

1.2.2 優質護理干預

1.2.2.1 急救護理 根據患者術后癲癇可能存在先兆癥狀的特點，與手術醫師積極溝通，盡可能預判，有效開展術后SE發作時急救護理：（1）保持氣道通暢。密切監測生命體征，SE開始時，頭偏于一側，解開患者上衣領口，將預備的纏繞紗布壓舌板置于一側口角上下牙齒間，迅速輕柔吸引清除患者口鼻內分泌物及嘔吐的消化道內容物；積極糾正可能存在的腦缺血，給予面罩或鼻導管高流量氧氣（5 L/min）吸入；必要時氣管插管或氣管切開，解除氣道痙攣導致的呼吸道梗阻，同時密切監測血氣分析和血氧飽和度，及時調整呼吸支持參數；排除因地西泮等藥物對心肺功能的中樞性抑制[4]。（2）解除腦水腫。在保證高流量吸氧前提下，床頭抬高30°，可常規給予脫水劑甘露醇、呋塞米等，加強巡視，觀察患者生命體征，積極防治可能危及生命的腦疝。（3）加強并發癥干預。預先干預可能存在的高熱、墜床、呼吸系統感染、泌尿系感染、應激性潰瘍、電解質及酸堿平衡紊亂等，重視呼吸機相關肺炎、氣道痰栓梗阻、胃腸動力不足、深靜脈血栓形成等防治。（4）密切監測患者德巴金等抗癲癇藥物血藥濃度、血常規及血生化檢驗指標，及時匯報醫師盡早處理可能的藥物不良反應[5]。（5）有效干預患者高熱癥狀。依據不同發熱程度，采取藥物降溫、溫水擦浴、冰帽等，同時密切關注患者可能的寒顫癥狀。（6）置管處理。鼻飼留置胃管，便于給藥和營養支持；同時留置導尿預防尿潴留，靜脈通道積極建立和維護。

1.2.2.2 康復護理 患者癥狀解除后，推進院內康復護理：（1）保持診室安靜。減少探視人數和次數，保持病室內安靜、寬敞，降低聲光刺激誘發患者癲癇再次發作。（2）準確指導用藥。堅持抗癲癇藥物治療的長期性，尤其是與家屬積極溝通，告知服藥劑量及藥物常見不良反應，定期復查肝功能及血常規，不隨意停藥及更換藥物，在醫師及藥師指導下用藥，同時建議門診定期復查，動態隨訪藥物作用。（3）合理化飲食及作息。禁止暴飲暴食、煙酒不良嗜好和情緒激動，避免劇烈運動，充足睡眠，不從事高強度及危險的高空作業及駕駛等。（4）心理干預。顱骨修補術后SE發作，影響患者預后和家屬心理預期，尤其是可能存在再次復發可能，引起患者性格、精神及思維等多方面心理問題[6]。盡早對患者及家屬進行心理干預，樹立治愈癲癇的信心，可改善用藥效果，減少患者癲癇復發，提升患者適應社會生活的能力，增強患者及家屬對診療的依從性和理解力。

2 結果

顱骨修補術后SE發作的7例患者，經抗癲癇藥物及優質護理治療后均康復出院，無因癲癇致死及致殘患者。引起術后SE發作的原因中，術中分離顳肌導致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術后發生感染2例，術后硬膜外血腫再次手術清除血腫1例。

3 討論

SE是神經外科的一種急重癥，通常分為驚厥性癲癇持續狀態（Convulsive status epilepiticus，CSE）及非驚厥性癲癇持續狀態（Nonconvulsive status epilepiticus，NCSE），可導致患者神經元或者網絡損傷，甚至壞死，給患者造成近期及遠期嚴重不良后果。而及時規范藥物治療，同時給予包括呼吸循環等等系統化支持，可防治持續抽搐發作引起腦和其他重要臟器功能得不可逆性損傷，有效改善患者預后[7]。顱骨修補術后SE發作是影響手術效果和患者預后的嚴重并發癥，因此積極有效控制顯得尤為重要。本研究顱骨修補術后SE發作患者7例經有效藥物干預，急救護理和康復護理，均獲得治愈。

影響顱骨修補術后SE發作表現為多方面因素。本研究中顱骨修補術中分離顳肌導致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術后發生感染2例，顱骨修補術后硬膜外血腫再次手術清除血腫1例。Mario等[1]研究發現顱骨修補手術可能促進腦組織自由基產生，破壞了離子平衡，影響皮質功能，而顱骨修補術后感染，容易誘發誘發癲癇發作；中樞神經系統感染、先兆性卒中、腦腫瘤術后、高鉀血癥和呼吸衰竭等為SE的不利因素[8]；修補術后再次因硬膜外血腫手術清除血腫，增加了癲癇發作的可能性[9]；而術中操作分離顳肌時引發假硬膜破壞，牽拉皮瓣時用力過度、臨近腦組織熱傳導受損和腦脊液漏，均可引起術后SE發作[10-12]。顱骨修補材料、去骨瓣減壓和顱骨修補術間隔時間對顱骨缺損修補術后SE發作沒有明顯影響[9，13]。同時研究發現，大面積顱骨缺損后，缺損本身也易誘發癲癇[14]。顱骨修補術前，重型顱腦損傷癲癇發生率成人為10%～15%，兒童可達30%～35%[15]。難治性SE誘因常見的為抗癲癇藥物濃度低，撤藥或不規則用藥導致的藥物毒性反應，電解質紊亂、全身感染或進展性潛在疾病等[16-18]。SE發作嚴重影響患者預后，尤其是發病年齡>65歲，常導致患者長期預后較差[16]。Malcolm等[17]認為去骨瓣減壓術后早期（<90 d）與晚期（>90 d）患者行顱骨修補術后癲癇發病率并無統計學差異。本研究中4例患者顱骨修補術中分離顳肌，進而導致假硬膜破裂損傷其下腦組織，術后SE發作，推斷由于皮質受損影響異常放電引發。endprint

目前存在多種SE的治療方案，但基本治療思路如下：（1）經臨床癥狀和腦電圖診斷的持續發作要盡快控制；（2）推薦地西泮和咪達唑侖為一線控制藥物；（3）推薦左乙拉西坦、丙戊酸鈉為二線藥物；（4）抑制腦電圖爆發，建議氣管插管后靜脈滴注麻醉類丙泊酚類控制難治性SE為三線用藥；（5）有效控制后不發作不少于24～48 h再考慮停用麻醉類干預手段，并繼續其他類型藥物治療；（6）重視ICU內監護，加強呼吸循環及并發至防治[18]。一線及二線抗癲癇藥物使用需要及時足量，但也要結合發作特點選擇不同藥物聯合使用，防治可能的苯二氮卓類耐藥性呈現時間依賴性。

而優質護理從急救護理和康復護理兩個方面促進了SE的有效治療。急救康復不僅要注意SE的積極控制，更要從用藥安全、并發癥防治和生命支持多層次出發，全面干預影響急救期轉歸的不利因素[19]。尤其對于NCSE，表現為不明顯的情感、運動、記憶、認知或意識障礙，護理干預同樣值得關注[20-21]。研究發現，成人SE控制中，丙戊酸鈉與地西泮治療療效和安全性無明顯差異，但減少癲癇復發方面，前者效果較之后者更有優勢，給予抗癲癇藥物組和對照組肝功能和血細胞分析無明顯統計學差異[22]。在建立有效氣道的情況下，積極給予苯二氮卓類等藥物控制SE，因為與藥物引起的呼吸及循環功能障礙相比，不控制住這一持續狀態易導致致命性窒息。而院內康復期，指導患者合理用藥，積極干預患者及家屬心理狀況，提高依從性，樹立治愈癲癇的信心，提升患者適應社會生活的能力，減少SE復發[4，6]。大腦中動脈血栓誘發的重癥腦疝行去骨瓣減壓術術后顱骨修補患者，癲癇中位發作時間222 d，其性別為男性是重要危險因素，導致康復護理隨訪時間要更長[23]。

綜上所述，術中盡量減少誘發癲癇發作操作，術后藥物有效干預SE，積極開展優質護理觀察病情，對于控制顱骨修補術后SE至關重要。

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（收稿日期：2017-09-22） （本文編輯：董悅）endprint