腹腔鏡肝切除術治療小肝癌短期療效及無瘤生存率的觀察

黃純軍

【摘要】 目的：探討腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的臨床短期療效及無瘤生存率。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組行腹腔鏡肝切除術，對照組行傳統開腹肝切除術，觀察兩組短期療效及無瘤生存情況。結果：90例患者均順利完成手術，腹腔鏡肝癌切除術患者無中轉開腹情況。觀察組術中出血量、術后并發癥、術后臥床及住院時間均顯著少于對照組（P<0.05）。隨訪2年，觀察組失訪4例，腫瘤無進展患者22例，2年無瘤生存率為48.78%，中位無瘤生存率為21.801個月；對照組失訪6例，腫瘤無進展者16例，2年無瘤生存率35.90%，中位無瘤生存時間為16.716個月。經Log Rank檢驗，兩組中位無瘤生存時間比較，差異有統計學意義（Log Rank=4.505，P=0.034），兩組2年無瘤生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：經腹腔鏡肝切除術治療小肝癌術后并發癥少，恢復快，有助于延長小肝癌患者術后無瘤生存時間。

【關鍵詞】 小肝癌； 腹腔鏡肝切除術； 短期療效； 無瘤生存率

Observation of Short Term Effect and Disease-free Survival Rate of Laparoscopic Liver Resection for Small Hepatocellular Carcinoma/HUANG Chunjun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical short-term efficacy and tumor-free survival rate of laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Method：A total of 90 patients with small hepatocellular carcinoma who were enrolled in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group，45 cases in each group.The observation group underwent laparoscopic liver resection，the control group underwent conventional open hepatectomy，the short-term efficacy and tumor-free survival of the two groups were observed.Result：90 cases were successfully completed the operation，laparoscopic hepatocellular carcinoma resection patients without transition to the situation.The intraoperative blood loss，postoperative complications，postoperative bed rest and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After 2 years of follow-up，4 cases were lost in the observation group，22 cases without tumor progression，and 2 years without tumor survival rate was 48.78%，the median tumor-free survival rate was 21.801 months，the control group lost 6 cases，the tumor without progress 16 cases，2-year disease-free survival rate of 35.90%，median tumor-free survival time of 16.716 months.By Log Rank test，the median disease-free survival time between the two groups was statistically significant（Log Rank=4.505，P=0.034），there was no significant difference between the two groups in the 2 years disease-free survival rate（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma has less postoperative complications and quicker recovery， which helps to prolong the disease-free survival time in patients with small hepatocellular carcinoma.

【Key words】 Small hepatocellular carcinoma； Laparoscopic hepatectomy； Short-term efficacy； Tumor-free survival rateendprint

First-authors address：Wuxue First Peoples Hospital，Wuxue 435400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.032

肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤，每年約有10萬人死于肝癌，我國乙肝患者人數眾多，每年我國因肝癌死亡的患者約占全世界肝癌總死亡數的一半[1]。臨床上將單個腫瘤直徑≤3 cm的肝癌稱之為小肝癌[2]。目前，小肝癌的治療方式主要以開腹手術和腹腔鏡手術為主[3]。雖然腹腔鏡手術具有安全、微創特點，但對于術后短期療效和無瘤生存情況，臨床仍然存有一定爭議[4]。鑒于此，本次研究納入2014年1月-2015年1月在本院收治的90例小肝癌患者，比較腹腔鏡肝切除術和開腹手術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，納入標準：（1）所有患者經病理學確診為小肝癌，且單個腫瘤直徑≤3 cm；（2）年齡18～60歲；（3）MRI或CT檢查沒有顯示門靜脈或肝靜脈及其分支侵犯；（4）患者及家屬均簽署治療知情同意書。排除標準：（1）合并有心、腦及其他器官功能障礙者；（2）合并有嚴重精神疾病，意識障礙者；（3）單個腫瘤直徑>3 cm者；（4）合并有其他肝區疾病者。隨機分為兩組，每組45例。觀察組男26例，女19例，平均年齡（41.36±9.76）歲，肝功能分級Child A級22例，Child B級23例。對照組男17例，女28例，平均年齡（40.57±9.11）歲，肝功能分級Child A級25例，Child B級20例。兩組患者性別、年齡、肝功能分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡肝切除術，對患者行氣管插管全身麻醉，取頭高腳低30°位，在臍孔下建立CO2氣腹，維持12～15 mm Hg，分別在臍周1～2 cm處、劍突下、肋下左右鎖骨中線及腋前線上置入10 mm Trocar。腹腔鏡下全面探查腹腔、肝臟及鄰近器官，重點觀察病灶位置、大小、數量及淋巴結情況，接著采用鉗鋏游離肝臟、肝圓韌帶、鐮狀韌帶及三角韌帶，充分暴露肝上、下腔靜脈，超聲刀分離肝十二指腸韌帶附近的膽道、血管和神經，行第一和第二肛門解剖，采用鈦夾夾閉支配的相應肝葉、肝動脈、門靜脈屬支及肝靜脈，用電刀在肝臟表面畫出預切線，用超聲刀由淺入深完整切除肝臟腫瘤，立即行血管、膽管截止和肝門血流阻斷術，沖洗盆腹腔無活動性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口縫合，手術完畢。

1.2.2 對照組 行傳統開腹肝切除術，患者取平臥位，麻醉滿意后，以右側髂前上棘與臍連線中外1/3靠腋中線2 cm處開一長約5 cm手術切口，游離肝臟周圍韌帶，充分暴露肝區和病灶，手術探查肝癌情況，接著采用雙極電凝和超聲刀完整分離肝十二指腸韌帶附近的膽道、血管和周圍神經，離斷切除肝臟的入肝、出肝血管，根據病灶位置、大小，在腫瘤邊緣1～2 cm畫出預切線，用電刀、超聲刀離斷肝實質，接著用2-0可吸收線結扎肝區血管、膽管和肝門血流，移除標本，沖洗盆腹腔查無活動性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口縫合，手術完畢。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院期間并發癥、術后臥床及住院時間等手術和近期恢復情況。（2）隨訪2年，記錄兩組無瘤生存時間和無瘤生存率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較行 字2檢驗，采用Kaplan Meier描述2年無瘤生存曲線，采用Log Rank法比較中位無瘤生存時間，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術和近期恢復情況比較 觀察組無中轉開腹患者，其術中出血量、術后并發癥、術后臥床及住院時間均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.2 兩組無瘤生存率比較 隨訪2年，觀察組失訪4例，腫瘤無進展患者22例，2年無瘤生存率為48.78%（20/41），中位無瘤生存率為21.801個月，對照組失訪6例，腫瘤無進展者16例，2年無瘤生存率35.90%（14/39），中位無瘤生存時間為16.716個月，經Log Rank檢驗，兩組中位無瘤生存時間比較，差異有統計學意義（Log Rank值=4.505，P=0.034）。兩組2年無瘤生存率比較，差異無統計學意義（ 字2=0.882，P=0.348）。無瘤生存曲線。

3 討論

目前臨床對小肝癌的認識尚有爭議，但多數學者主張以腫瘤直徑≤3 cm為小肝癌，中國抗癌協會也推薦這一標準[5]，故本研究采用這一觀點。小肝癌屬原發性肝癌，多發生于肝臟的實質細胞，且多數在肝硬化基礎上發生[6]。臨床研究發現，大多數小肝癌患者伴有不同程度的門靜脈高壓和脾臟腫大[7]。目前，小肝癌的治療方法主要有腹腔鏡手術、開腹手術及射頻消融手術等。既往報道認為，腹腔鏡肝癌切除手術具有一定的療效，其手術方式也得到了廣泛肯定[8]。但是，由于肝臟腫瘤周圍毗鄰眾多血管、神經等，因此腹腔鏡手術也容易引發許多術后并發癥，對于患者也存在一定的手術創傷，一直以來關于腹腔鏡肝切除術也備受爭議[9-10]。

腹腔鏡肝切除手術具有臨床適應證廣泛、微創、術后恢復快等特點[11]。本次研究發現，所有經腹腔鏡手術的患者順利完成手術，且腹腔鏡肝癌切除術患者無中轉開腹情況，觀察組術后并發癥和住院時間均顯著少于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術短期效果好，有助于縮短術后恢復時間。這可能是因腹腔鏡腹壁切口小，腹腔鏡手術減少了術中內臟暴露和水分蒸發，促進了術后胃腸功能的早期恢復[12]。另外，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡具有放大作用，能清晰顯露腫瘤病灶，能夠完整切除較多的腫瘤組織，避免了過多的腫瘤組織殘留，這有助于降低術后復發率。本研究結果也顯示，觀察組患者術后中位無瘤生存時間顯著優于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡較開腹在促進術后恢復和改善無瘤生存率方面具有一定優勢。另外，有研究認為腹腔鏡手術屬于微創手術，對肝臟正常的肝葉損傷程度較開腹手術要小，對肝功能影響較小，有助于改善患者術后生活質量[13]。因此，在不過多損害正常肝組織的情況下，完整切除肝腫瘤組織，有助于保護肝功能，促進患者術后迅速恢復[14-16]。endprint

除此之外，本研究顯示觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），可能與腹腔鏡手術切口小、術后胃腸功能恢復快、出血量少等有關，這對改善患者術后生活質量具有積極意義。另外，本研究中觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，還可能與準確把握患者手術適應證和嫻熟的腹腔鏡操作技術有關。但臨床也有報道顯示腹腔鏡與傳統開腹在術后并發癥方面比較無顯著性差異[17-18]，可能是因腹腔鏡手術過程中腹腔高壓狀態可能減少內臟器官的血液灌注，而術后腹壓的驟降又有可能誘發類似缺血性再灌注損傷，因此嚴格掌握手術適應證對保障手術療效具有重要意義。本研究認為病變大小應以不影響第一和第二肛門的解剖為準，以保證充足的手術操作空間，使病灶得到清晰暴露，并避免創面過大造成滲血。此外，有學者指出肝功能分級為Child C級的患者為手術絕對禁忌證[19]，而對于合并有門靜脈癌栓、肛門淋巴結轉移及肝內轉移者亦不適用于腹腔鏡手術[20]。本研究還顯示兩組無瘤生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種術式對總生存率的影響可能無顯著性差異。另外，由于本次選取的病例有限，且樣本量相對較小，對于腹腔鏡肝切除術的術后遠期療效和不良反應發生情況，仍待進一步大樣本的研究證實。

綜上所述，經腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的術后并發癥少，恢復時間短，有助于延長患者無瘤生存時間，具有較高臨床應用價值。

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（收稿日期：2017-05-23） （本文編輯：張爽）endprint