三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯合治療膽道結石的療效探究

王光新　李守衛　何天佑

【摘要】 目的：分析研討三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯合治療膽道結石疾病的臨床療效。方法：隨機從2015年9月-2016年10月本院收治的膽道結石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機數字表法分為兩組研討，每組40例，對照組接受常規性腹腔鏡手術治療，研究組接受三鏡聯合治療，觀察治療狀況，如出血量、手術時間、并發癥、生活質量等，并進行對比分析。結果：研究組手術成功率為97.50%，高于對照組的87.50%，研究組中轉開腹率為2.50%，低于對照組的12.50%，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為10.00%，低于對照組的22.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。對比兩組患者研究組肛門排氣時間、住院時間、術中出血量均低于對照組，研究組手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對比兩組患者SF-36評分，包含工作狀況、社會心理狀況、一般生活、醫療狀況、病情、體力狀況等，研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：臨床治療膽道結石疾病建議可給予三鏡聯合方式，包含腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡，此治療方式和單一性給予腹腔鏡治療所取得療效對比，術后恢復速度更快，并發癥發生率更低，值得持續推廣。

【關鍵詞】 十二指腸鏡； 膽道鏡； 腹腔鏡； 膽道結石； 療效

Exploration of Clinical Effect of Combination of Three Mirrors（Laparoscope，Duodenal Mirror，Choledochoscope） in the Treatment of Biliary Calculi/WANG Guangxin，LI Shouwei，HE Tianyou.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：112-115

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effects of the combination of three mirrors（laparoscope，duodenal mirror，choledochoscope） in the treatment of biliary calculi.Method：80 patients with biliary calculi accepted treatments in our hospital from September 2015 to October 2016 were included in the discussion，and they were divided into two groups by random number method，40 cases in each group.The control group was received routine laparoscopic surgery，while the study group was treated with three mirrors.The treatment status，such as bleeding volume，operation time，complications and quality of life were observed.Result：The success rate of operation of the study group was 97.50%，which was higher than 87.50% of the control group，the laparotomy rate of the study group was 2.50%，which was lower than 12.50% of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.The total incidence of complications of the study group was 10.00%，which was lower than 22.50% of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The anal exhaust time，hospitalization time and bleeding volume of the study group were lower than those of the control group，and the operation time was longer than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.SF-36 scores including the work condition，social psychological condition，general life，medical condition，illness condition，physical condition，etc，the study group were higher than those of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The clinical treatment of biliary calculi can give the combination of three mirrors，including laparoscope，duodenal mirror，choledochoscope，the clinical effects of this treatment and single laparoscopic treatment are compared，and the postoperative recovery rate is faster and the complication rate is low，thus it is worthy of be continuously promoted.endprint

【Key words】 Duodenal mirror； Choledochoscope； Laparoscopy； Biliary calculi； Clinical effect

First-authors address：The Third Hospital of Wuhan，Wuhan 430060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.028

臨床較為常見的一種疾病為膽道結石，此疾病發病率較高[1]。肝內外膽道系統存在多樣性變化，其解剖結構較為復雜[2]，普外科各醫師所面臨的一個首要性問題為術后膽道殘余結石。隨機從2015年

9月-2016年10月本院收治的膽道結石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機數字表法分為兩組研討，每組40例，旨在分析三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯合治療膽道結石疾病的臨床療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機從2015年9月-2016年10月本院收治的膽道結石患者中，抽取80例納入此次研究，用隨機數字表法分為兩組研討，每組40例。納入標準：（1）結石數量<5枚；（2）未合并肝內膽管狹窄或膽管結石，未合并嚴重性心肺疾病；（3）未合并腫瘤疾病；（4）以往無腹部大手術或胃腸道重建手術；（5）患者均接受影像學檢查確診為膽囊結石合并肝外膽管結石，結石直徑在1.5 cm以內；（6）可耐受手術和內鏡等此研究中所涉及到的治療方式，且不存在手術禁忌證[3-4]。排除標準：（1）妊娠、哺乳期患者；（2）不愿接受此次治療者；（3）智力和精神障礙者[5-6]。對照組：男23例，女17例，年齡36.2～63.4歲，平均（46.8±2.2）歲，BMI指數為（24.6±1.2）kg/m2，病程時間1～9個月，平均（4.3±0.3）個月；研究組：男24例，女16例，年齡36.3～63.5歲，平均（46.9±2.3）歲，BMI指數為（24.8±1.3）kg/m2，病程時間1.2～9個月，平均（4.4±0.3）個月。兩組患者基礎資料（病程時間、BMI、體質量、年齡、性別比等）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 對照組接受腹腔鏡手術治療，用美國Stryker公司所提供的腹腔鏡顯示系統和操作系統進行手術，患者呈足低頭高體位，給予其全麻處理后，順著臍窩下緣部位做1 cm橫切口，將氣腹針插入后，把戳殼10 mm旋轉性插入，并把戳殼10 mm置入到正中線劍突下部位，置入戳殼5 mm到右側肋緣下[7-8]，建立二氧化碳氣腹。將膽囊動脈和膽囊管顯露出來，夾斷膽囊動脈斷和膽囊管，膽囊順行切除，取出膽囊，用4-0可吸收線縫合漿肌層及膽囊黏膜。將操作器械取出，用創可貼把切口拉攏。按照術中狀況置入引流管。

研究組患者則接受腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯合治療，膽囊管分離后，遠端膽囊管用金屬夾夾閉，切開膽囊管前壁到膽總管邊緣部位，從劍突主操作孔置入纖維膽道鏡，并將其送到膽總管[9-10]，檢查其結石狀況。用網籃取石時盡量將結石取盡，分支膽道和左右肝管用生理鹽水進行沖洗，將肝內膽管中的絮狀物和泥沙沖凈，鏡下明確膽管中無殘留結石，確保膽總管暢通，十二指腸乳頭正常，膽囊管用結扎釘將其夾閉，然后切除膽囊并取出。手術過程中需嚴格止血，給予鼻膽管引流。

1.3 觀察指標與評定標準 治療過程中，需記錄患者中轉開腹例數、并發癥發生狀況、手術成功例數，記錄住院時間、排便時間、失血量等，并進行對比分析。采用SF-36量表判定其術后3個月時生活質量狀況[11-12]，包含工作狀況、社會心理狀況、一般生活、醫療狀況、病情、體力狀況，分值為0～100分，評分越高則表明越良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率和中轉開腹率 研究組手術成功率高于對照組，中轉開腹率低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（ 字2=7.2072，P=0.0072<0.05）

2.2 并發癥 研究組并發癥發生率為10.00%，低于對照組的22.50%，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=5.7405，P=0.0016<0.05）

2.3 臨床指標 研究組患者肛門排氣時間、住院時間、術中出血量均低于對照組，手術時間長于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）

2.4 SF-36評分 SF-36評分包含工作狀況、社會心理狀況、一般生活、醫療狀況、病情、體力狀況等，研究組各指標均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）

3 討論

隨著醫學技術逐步發展，各醫療設備和儀器均有較大改進和完善，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等技術均在膽道外科中得到廣泛應用，因此此類技術日益成熟，也在治療膽道結石疾病上有了新突破。目前外科醫師將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡應用到膽道結石疾病上，可進一步明確結石部位、結石數量、大小、膽道有無狹窄、膽道中有無腫瘤等狀況，所以腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡逐步成為了臨床外科醫師的眼睛[13-14]，且術后恢復速度較快，降低了結石殘留率，對提升治療療效和患者生活質量、滿意度等均存在有利作用。傳統治療方式存在術后恢復速度慢、創傷性大等缺陷，雖此研究中對照組采用腹腔鏡手術治療，但和三鏡聯合手術治療療效對比，仍然有較大提升空間。怎樣應用三鏡聯合手術，需嚴格掌握手術適應證。膽囊管直徑為0.5 cm或以下，膽總管直徑為1 cm或以上者[15-16]，或合并肝內膽管結石疾病者，若膽管炎癥較輕微，膽總管處于通暢狀態，手術過程中，需確認其是否有殘留結石，給予三鏡聯合治療其優勢為可降低T管留置可能性，進而則可降低因置T管所引發并發癥發生可能性，患者住院時間得到縮短。膽囊管直徑為0.5 cm或以上，膽總管直徑為1 cm或以上[17-18]，給予三鏡聯合治療，其優勢為：手術過程中無需將膽總管切開，以免出現置T管引發的并發癥，以及膽總管狹窄等；且手術過程中不會損傷到括約肌組織。目前臨床治療膽道結石疾病的研究方向主要為微創方式，雖給予三鏡聯合治療存在諸多技術優勢，但現仍然處于發展與探索階段，三鏡技術還需臨床長時間的總結和應用將其發展到成熟階段[19-20]。綜上，臨床治療膽道結石疾病建議可給予三鏡聯合方式，包含腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三者，此治療方式和單一性給予腹腔鏡治療所取得療效對比，術后恢復速度更快，并發癥發生率低，值得持續推廣。endprint

參考文獻

[1]黎亮，周俊，趙鳳慶，等.三鏡聯合治療膽囊結石伴膽總管結石療效[J].浙江臨床醫學，2016，18（4）：624-625.

[2]王斌鋒，王建華，馬苗苗，等.三鏡聯合治療復雜性膽管結石的臨床應用（附31例報告）[J].中國現代普通外科進展，2015，18（8）：635-637.

[3] Terada T，Terai T，Yamawaki T，et al.Marked diffuse dilations of the biliary tree associated with intrahepatic calculi，biliary sludges and a mucinous cyst of the pancreatic head in a 99-year-old woman[J].Pathology International，2003，53（8）：563-568.

[4]黃書明，陳圣開，樊大明，等.三鏡聯合手術方案治療膽道結石患者的臨床療效及預后情況分析[J].現代生物醫學進展，2015，15（24）：4699-4701，4785.

[5]董寶利.多鏡聯合在膽道結石臨床治療中的應用研究進展[J].醫學理論與實踐，2016，29（5）：594-595.

[6]張慶凱，尚東.多鏡聯合在膽道結石治療中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（4）：651-655.

[7]馬忠蘭.腹腔鏡手術治療老年膽道結石患者的護理心得[J].中國繼續醫學教育，2015，7（15）：256-257.

[8] Shapey I M，Jaunoo S S，Arachchilage K M，et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy：Is risk stratification useful[J].Surg Laparosc Endosc and Percutan Tech，2012，22（5）：459-462.

[9]黃進團，林旭輝，曾玉友，等.腹腔鏡聯合腎鏡液電碎石儀在基層醫院膽道結石手術的運用[J].嶺南現代臨床外科，2014，14（4）：485-487.

[10]李晉忠，趙期康，黃坤全，等.經纖維膽道鏡技術治療復雜的肝外膽道結石的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2014，20（4）：434-436.

[11] Patel S N，Rosenkranz L，Hooks B，et al.Holmium-yttrium aluminum garnet laser lithotripsy in the treatment of biliary calculi using single-operator cholangioscopy：A multicenter experience（with video）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2014，79（2）：344-348.

[12]曹健.老年人膽道結石合并膽道感染的臨床分型及手術時機選擇[J].中外醫學研究，2016，14（30）：30-31.

[13]汪雷，侯輝，吳春利，等.“三線一平面”解剖標記在腹腔鏡膽道結石手術中的應用[J].中國普通外科雜志，2016，25（8）：1100-1104.

[14]馬國杰，丁兆武，鄒慧民，等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石的療效分析[J].中外醫療，2016，35（9）：70-71.

[15]楊海榮.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽道結石手術中的治療體會[J].中外醫學研究，2017，15（9）：128-129.

[16]沈建梅.內鏡下膽道結石取出術的配合[J].中國保健營養（下旬刊），2014，24（3）：1393-1394.

[17]陳武強，何友釗，李建平，等.腹腔鏡規則性左半肝切除聯合膽道鏡取石治療肝內外膽管結石[J].中國普通外科雜志，2014，23（8）：1034-1037.

[18]王力，許寧，孫敏，等.基層醫院開展腹腔鏡下膽道探查術29例[J].昆明醫科大學學報，2015，36（6）：153-154.

[19]苗江雨，郭炳勛，張靜，等.腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石的有效性及安全性分析[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：197-201.

[20]樊春凱，馬明娟.磁共振胰膽管成像技術在膽道結石診斷中的應用[J].實用醫技雜志，2017，24（3）：278-279.

（收稿日期：2017-08-25） （本文編輯：程旭然）endprint