應用陰道三維超聲診斷及鑒別診斷宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的價值

練敏+何曉琴

【摘要】 目的：探討應用經陰道三維超聲對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷與鑒別診斷。方法：回顧性分析2016年6月-2017年6月本院收治的經手術及病理證實的宮角妊娠患者33例及輸卵管間質部妊娠患者40例的臨床資料，比較兩種超聲的總診斷準確率，觀察二維及三維陰道超聲的聲像圖特征。結果：73例患者中，經陰道二維超聲檢查，正確診斷為宮角妊娠26例，輸卵管間質部妊娠28例，總診斷準確率為73.9%（54/73）；經陰道三維超聲檢查，正確診斷為宮角妊娠30例，輸卵管間質部妊娠37例，總診斷準確率為91.7%（67/73），三維超聲總診斷準確率明顯高于二維超聲（P<0.05）。在三維超聲檢查診斷中存在誤診6例，均為包塊型，宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠各誤診3例。其中有2例宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠相互誤診，1例輸卵管間質部妊娠誤診為滋養細胞疾病，1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側妊娠。結論：經陰道三維超聲成像對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷與鑒別診斷具有較高準確率，并明顯優于二維超聲成像。

【關鍵詞】 宮角妊娠； 輸卵管間質部妊娠； 三維； 超聲

Value of Three-dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis of Cornual Pregnancy and Interstitial Tubal Pregnancy/LIAN Min，HE Xiaoqin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：070-074

【Abstract】 Objective：To investigate the value of three-dimensional transvaginal ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Method：The clinical data of 33 cases of cornual pregnancy and 40 cases of interstitial tubal pregnancy were confirmed by surgery and pathology in our hospital from June 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed，the total diagnostic accuracy of two kinds of ultrasound was compared，and the sonographic features of two-dimensional transvaginal ultrasound and three-dimensional transvaginal ultrasound were observed.Result：Among 73 patients，there were 26 cases of cornual pregnancy and 28 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by two-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 73.9%（54/73）.At the same time，30 cases of cornual pregnancy and 37 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by three-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 91.7%（67/73），the overall accuracy rate of three-dimensional ultrasound was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound（P<0.05）.There were 6 cases of misdiagnosis in three dimensional ultrasonography，all of them were lump masses，3 cases were misdiagnosed as cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Among them，2 cases of cornual pregnancy and tubal interstitial pregnancy misdiagnosed each other，1 case of interstitial tubal pregnancy misdiagnosed as gestational trophoblastic disease，1 case of cornual pregnancy mistaken for unilateral pregnancy side of the mediastinum.Conclusion：Three-dimensional ultrasound have high accuracy rate in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy，and obviously higher than that of two-dimensional ultrasound.endprint

【Key words】 Comual pregnancy； Interstitial tubal pregnancy； Three-dimensional； Ultrasound

First-authors address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.017

宮角妊娠（Cornual pregnancy）和輸卵管間質部妊娠（Interstitial tubal pregnancy）的發生率均低，僅占異位妊娠的4.2%[1]。但近年來隨著人工流產、清宮等宮腔手術、輔助生殖技術應用增多，及盆腔炎、子宮內膜炎、宮腔粘連、輸卵管炎癥發病率的提高，均致受精卵沒能在宮腔正常部位著床，使得宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠的發生率均逐漸升高[2]。宮角妊娠既有向宮角外擴展的可能，亦有向宮內延伸為正常妊娠的可能[3]。而輸卵管間質部妊娠往往因間質部管腔窄而短，且此處是子宮和卵巢動脈匯聚的地方，血管密集，如果妊娠囊著床于該處極易發生破裂，引起嚴重的出血，危及生命，一旦確診須手術切除或進行全身或局部化療的保守治療[4-5]。而發病初期患者的臨床癥狀極為相似，術前容易誤診，因此能盡早準確的診斷子宮角妊娠與間質部妊娠對于臨床具有重要的意義。本研究回顧性分析2016年6月-2017年6月本院收治的經手術及病理檢查證實的上述病例的超聲資料，總結其聲像圖特征，以期提高兩者早期診斷的準確率，減少誤診的發生，為臨床醫師針對性的診療提供依據。而破裂型宮角妊娠及間質部妊娠常大出血而急診，病情緊急，臨床處理上常行開腹手術爭取救命時間，故本文對破裂型宮角妊娠及間質部妊娠的鑒別不加以討論。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月-2017年6月經手術及病理證實的宮角妊娠患者33例及間質部妊娠患者40例的臨床資料。（1）納入標準：患者血或尿hCG為陽性或弱陽性，并同時行陰道二維及三維超聲檢查且超聲成像較滿意患者。（2）排除標準：破裂型宮外孕患者。本組共73例患者，年齡20～42歲，平均（27.57±2.58）歲；停經36～70 d，平均（48.01±3.36）d；其中初產婦51例，經產婦22例；臨床癥狀為停經、腹痛、不規則陰道出血。

1.2 方法

1.2.1 儀器及方法 使用儀器為GE Voluson E8，腔內三維探頭頻率為6.5 MHz，掃查角度90°?；颊呤紫仍诙S陰道超聲模式下進行縱、橫切面的連續掃查，主要觀察患者子宮大小、形態、雙側附件區情況，重點觀察宮內有無妊娠囊，孕囊或包塊與宮腔是否相通，內膜是否完整及病灶的外側肌壁厚度，子宮直腸陷窩是否有積液，并作詳細記錄。然后將圖像調整至子宮的正中矢狀切面，啟動三維模式，調節取樣容積框，選擇中檔速度采集圖像，獲取三維容積數據，將A平面的綠色取樣框調至內膜的位置，旋轉X、Y、Z軸，利用表面模式進行三維重建獲得滿意的子宮冠狀切面，使子宮角、宮角部內膜邊緣及病灶區域清晰顯示于同一冠狀面，并存儲硬盤以備分析。

1.2.2 治療方法 患者均選擇手術治療，間質部妊娠40例中行開窗取胚術或病灶切除術25例，行輸卵管切除術加子宮角部楔形切除15例。宮角妊娠33例中在宮腹腔鏡下宮角切開加病灶清除術14例，在超聲引導下行刮宮術19例。并均取活組織進行病理檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 將所有超聲診斷結果與手術病理結果進行對比分析，比較兩種超聲的診斷準確率；觀察二維及三維陰道超聲的聲像圖特征。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道二維、三維超聲結果比較 73例患者術后病理診斷為宮角妊娠33例及輸卵管間質部妊娠40例，經陰道二維超聲檢查診斷為宮角妊娠26例（孕囊型20例，不均質包塊型6例），準確率為78.7%（26/33），診斷為輸卵管間質部妊娠28例（孕囊型22例，不均質包塊型6例），準確率為70.0%（28/40），總病例診斷準確率為73.9%（54/73）。經陰道三維超聲檢查診斷為宮角妊娠30例（孕囊型22例，不均質包塊型8例），準確率為90.9%（30/33），診斷為輸卵管間質部妊娠37例（孕囊型29例，不均質包塊型8例。），準確率為92.5%（37/40），總病例診斷準確率為91.7%（67/73）。三維超聲總診斷準確率明顯高于二維超聲（ 字2=8.157，P=0.004）。在三維超聲檢查診斷中存在誤診6例，宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠各誤診3例。此6例誤診病例均為包塊型，其中有2例宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠相互誤診，1例輸卵管間質部妊娠誤診為滋養細胞疾病，1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側妊娠。

2.2 宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的三維超聲圖像特征 子宮角妊娠三維超聲表現：子宮增大，孕側宮角較均勻性膨隆并靠近宮體，內見囊狀或不均質回聲包塊，向宮外凸出，呈喇叭狀，并與子宮內膜線連續，周圍可見完整的肌層包繞，見圖1、2。輸卵管間質部妊娠三維超聲表現：子宮不對稱增大，宮腔完整，一側宮底突起明顯，其輪廓和“海獅頭部”非常相似[6]，并在其內可探及囊狀或不均質回聲包塊，病灶與子宮腔不相通，可見間質線（即宮腔回聲消失之后至出現妊娠病灶間存在的距離），包繞病灶周圍的肌層較薄且不完整，見圖3、4。

3 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的子宮腔內，宮角妊娠既可在宮角處向宮腔內擴展，從而回歸正常妊娠；亦可向宮角外擴展，導致宮角破裂[7]。因此，宮角妊娠對有生育要求的孕婦來說，在無早期流產情況下，可在超聲檢測下動態觀察其生長趨勢，如發育正?？芍磷匀环置洌蝗缬邢驅m角外發展的趨勢，一旦確診應及時在宮腹腔鏡下宮角切開并病灶清除或超聲引導下行刮宮術，避免破裂引起大出血。而輸卵管間質部妊娠是指胚胎種植于輸卵管走行于宮角層內的近端部位，此處狹窄而短，周圍有子宮肌肉組織包繞，血管豐富，其結局均為破裂引起大出血，后果嚴重。一旦確診，應盡快行手術切除包塊。如無生育需求，可行輸卵管切除術加子宮角部楔形切除，有生育需求的切開輸卵管去除妊娠物[8]。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，采取腹腔鏡下生物夾臨時阻斷子宮動脈后開窗取胚術或病灶切除術，具有創傷小、腸道受影響少、術后粘連少等優點，越來越廣泛的應用于臨床[9-10]。endprint

由于子宮角部和輸卵管間質部在解剖上位置相鄰，發生妊娠時其臨床癥狀近似，單靠臨床癥狀鑒別非常困難，因此術前診斷主要還是依靠超聲檢查。而陰道超聲具有無創、省時、經濟等優點，并且分辨率高，圖像清晰，是腹部超聲不能替代的，可作為宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠早期診斷的首選[11]。本研究主要通過觀察妊娠囊或腫塊及其與宮腔的關系、內膜的完整性、妊娠囊的外側肌壁的情況來鑒別診斷宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠，兩者的超聲鑒別點主要是：（1）前者與宮腔相通，有完整的子宮內膜包繞，而后者與宮腔不相通及無內膜包繞。（2）一般輸卵管間質部妊娠孕囊或包塊與宮腔之間可見1～9 mm的間質線[12]。而間質線是宮角妊娠所不具備的。（3）宮角妊娠的病灶周圍有完整的肌層包繞；而輸卵管間質部妊娠病灶靠近漿膜層，周圍無肌層包繞或肌層不完整，厚度多小于5 mm或消失[13-14]。

在本研究中常規經陰道二維超聲檢查能顯示縱切面和橫切面，可以對宮底形態有一定的認識，能夠相對清晰地顯示包塊邊緣與子宮內膜是否相連接，相對準確測量包塊周圍肌組織的厚度[15]，但當遇到子宮前傾前屈或后傾后屈及子宮角部因妊娠灶膨隆而形態嚴重失常時難以全面、完整了解宮體及宮底情況，在診斷子宮內膜及周邊肌壁層的關系上仍有一定局限性，且不能顯示出子宮的冠狀切面，所以相對來說診斷準確率較低，總診斷準確率僅為73.9%（54/73），誤診率稍高，與以往研究一致[16]。而三維超聲重建宮腔和病灶的立體圖像，從多角度、多平面分析圖像，尤其是可以通過其特有的子宮冠狀面的三維成像直觀地顯示宮底外觀形態及宮腔內部結構，能準確顯示妊娠病灶的位置與宮腔的關系，判斷二者是否相通及病灶周周肌壁情況，為準確判斷妊娠病灶位置提供直觀、可靠的依據，定位更加準確，彌補了二維超聲的不足，大大提高了診斷的準確性[17]，總診斷準確率為91.7%（67/73）。三維超聲總準確率明顯高于二維超聲（P<0.05），與黃祝蘭等[18]研究相符。但三維陰道超聲同時也存在一定的不足之處，如聚焦距離較短、遠場顯示效果不滿意、高度依賴二維圖像的清晰度等。

本研究中陰道三維超聲存在誤診6例，其中宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠診斷相互誤診2例，且均為包塊型，分析其原因為包塊型宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的超聲聲圖像均表現不典型，其包塊表現多樣，內部回聲不均勻，與周圍組織粘連，邊界模糊，全部或部分占據一側宮角，使得宮角部內膜顯示不清晰，難以辨別包塊與內膜的關系，無法準確顯示宮角肌層組織厚度以及宮角的形態，致使定位診斷的錯誤率較高[19]。同時無論是在宮角部還是間質部，病灶越大，其向外周膨大越明顯，蛻膜反應減弱或降低更加明顯，在病灶大的病例中加大了鑒別診斷難度[20]。本研究中有1例輸卵管間質部妊娠誤認為滋養細胞疾病及1例宮角妊娠誤為縱膈子宮一側妊娠，分析原因為包塊型間質部妊娠雖為實性回聲為主的混合型包塊，但若妊娠物局部出血形成血腫，組織液滲出，周圍邊緣不清楚，超聲可表現為雜亂回聲團塊或蜂窩狀結構，與滋養細胞疾病超聲圖像相似，而同時因滋養細胞仍有部分活力，可引起血β-hCG不同程度增高，進一步造成誤診的發生。而在部分包塊型宮角妊娠時，由于宮底橫徑較寬，妊娠包塊偏于一側，呈偏心圓，中央似有模糊縱膈，另一側可見宮波，易誤以為是縱膈子宮一側妊娠。因此正確診斷宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠，不僅要熟練掌握兩者的超聲聲像圖特征及鑒別要點，還應熟悉兩者與常見疾病的鑒別診斷，并可結合MRI等其他檢查加以鑒別，緊密聯系臨床，以減少誤診、漏診的發生。

綜上所述，經陰道三維超聲的優勢在于能夠豐富二維超聲影像信息，能直觀、簡便、準確顯示妊娠病灶的位置與宮腔的關系，準確測量病灶周周肌壁的厚度，對宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的診斷與手術病理一致性高，明顯優于二維超聲，從而更好地為臨床醫師提供有價值的診斷信息及選擇適合的治療方法，改善妊娠結局，具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2017-08-09） （本文編輯：董悅）endprint