結締組織型外痔創面的四種縫合方法比較

張倩妮　沈德海

【摘要】 目的：四種不同縫合方法對結締組織型外痔創面的療效與安全性比較。方法：選擇2013年1月-2016年12月年行結締組織型混合痔手術住院患者120例，應用隨機平行對照的研究方法納入開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠端開窗引流這四組處理外痔切口。觀察所有入選患者術后出現感染、出血、疼痛以及墜脹情況。結果：四組創面出血、局部疼痛及墜脹情況評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），其中發生顯著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%），同時各組改善率水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。通過術后血常規和hs-CRP等臨床指標觀察，無術后感染并發癥出現。結論：四種不同縫合方法對結締組織型外痔創面影響無差異。

【關鍵詞】 結締組織型外痔； 縫合方法； 療效； 安全性

Comparison of Four Types of Suture for Connective Tissue External Wound/ZHANG Qianni，SHEN Dehai.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：061-065

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of four types of suture for connective tissue external wound.Method：From January 2013 to December 2016，120 inpatients of connective tissue type mixed hemorrhoids resection were enrolled.We applied the random parallel control method to allocate the patients into fenestration， continuous suture， suture proximal and distal interrupted suture plus fenestration of the four groups for the treatment of hemorrhoids incision. We observed the operative time，intraoperative bleeding， and postoperative infection， bleeding， pain， and swelling for the enrolled patients.Result：There was no significant difference between the four groups in wound bleeding，local pain and swelling（P>0.05）.There were significant improvement of 76 cases（63.3%），effective improvement occurred of 44 cases（36.7%），and there was no significant difference between the groups（P>0.05）.The infection index of postoperative blood routine and hs-CRP implied no occurrence of postoperative infection complications.Conclusion：There are no differences among the four different ways of suturing on connective tissue type external wound.

【Key words】 Connective tissue external； Types of suture； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.015

結締組織型混合痔發病的病理生理學機制主要是由于肛緣局部炎癥和水腫后組織再生修復導致的，由于慢性炎癥的不斷刺激，肛門括約肌持續痙攣、增厚，最終導致了肛管緊束、彈性差，肛緣毛細血管壓力不斷增高，淋巴回流障礙，引起局部水腫。同時結締組織型混合痔一方面可引起間質纖維母細胞增生和膠原纖維形成增多；另一方面由于淋巴液是細菌和真菌的良好培養基，又引起反復再生性炎癥。伴隨水腫和炎癥的不斷產生、消退，局部結締組織也不斷再生，最終導致結締組織型混合痔形成[1-3]。

目前結締組織型混合痔常用的手術方式主要有內扎外切術，即Milligan-Morgan手術方法，其臨床特點主要是操作簡單，對于單發或者相互之間孤立的內痔治療效果較好[4]；但是目前臨床缺點主要是存在創面較大、術后肛門劇烈疼痛、恢復時間長，且容易發生肛門狹窄、便失禁等并發癥；同時手術后縫合不當會導致引流處多有炎性增生，增加了術后并發癥的發生率[5]。

目前結締組織型外痔術后常規的縫合方式有開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠端開窗引流四種方法處理外痔切口[6]。針對結締組織型外痔，切口采取完全敞開式，還是完全閉鎖式，目前尚無定論。完全敞開式的傳統手術存在創面大、恢復時間長、術后多有創面滲血且持續時間長的缺點，患者對此多覺不便。而完全閉鎖式手術多采用連續縫合或間斷縫合，存在傷口感染的風險，若形成膿腫，則需二次手術或導致傷口愈合不良。而采用近端間斷縫合+遠端開窗引流處理外痔切口，雖縮小創面，但亦保留引流，仍有一定的創面滲血，且引流處多有炎性增生。本研究以外痔的一期愈合為目標，探索一種療效顯著、患者滿意的結締組織型外痔最優縫合方法，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一個單中心、前瞻觀察性研究，旨在探索四種不同的縫合術對結締組織型外痔的療效。此次研究共納入2013年1月-2016年12月于本院肛腸科行手術治療結締組織型混合痔患者120例，年齡35～52歲，病程1～13年。個人資料主要包括年齡、性別、體重、入院日期、出院日期以及合并的慢性內科疾病和外科疾病。所有入選患者均符合中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會制定的結締組織型混合痔的診斷標準，排除標準為年齡在30歲以下，60歲以上；妊娠或哺乳期婦女；合并心腦血管、肝、腎和造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病、精神病患者。

此項研究通過了本院倫理委員會的批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。在納入研究的患者先行內痔結扎，再行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠端開窗引流等四種不同的縫合方法處理結締組織型外痔創面，所有患者術后采用可吸收縫合線進行縫合，術后第一天創面，第七天拆線。入選的患者按照隨機平行對照方法隨機進入上述四組，每組的樣本量為30例，由SAS軟件產生隨機編碼表，按患者的就診順序發給相應的編號，病例編號連續，在采用治療方法時按編號依次實施。

1.2 方法 其中開窗引流方法是指梭形小切口修切，不進行縫合，從而實現引流通暢；連續縫合是指在第一針縫合后打結，繼而用該縫線縫合整個創口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結；間斷縫合指每縫一針單獨打結；近端間斷縫合+遠端開窗引流是指在傷口近端采取間斷縫合技術，而在遠端開設敞開創口。

1.3 觀察指標 觀察所有入選患者的手術時間、術中出血、術后出現的出血、疼痛以及墜脹情況，其中創面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評分標準（表1）。通過計算改善率評估不同的縫合方法對預后的影響，改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。評價標準為顯效：改善率≥60%；有效：60%<改善率≤30%；無效：改善率<30%。同時記錄有無裂開等術后并發癥。

記錄患者術后白細胞計數、中性粒細胞百分比以及高敏C反應蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP），其中當白細胞計數>9.5×109、中性粒細胞百分比>75%或者hs-CRP>10 mg/L時定義為有炎癥反應。

研究者對患者在出院時進行治療效果、醫藥費用等的滿意度評定，填寫滿意度評估，分為滿意和不滿意。通過電子病歷系統收集并記錄患者住院天數和總費用。

1.4 術后隨訪 所有入選的患者分別在術后第3、7、14天和第4周設立4個觀察點，觀察有無疼痛、水腫、滲血、感染、裂開等不良反應，同時根據創面愈合標準記錄患者創面愈合時間和愈合率。

1.5 統計學處理 將患者信息輸入Excel數據庫，采用IBM SPSS 19.0統計分析軟件對數據進行處理。計量資料用（x±s）表示，計數資料以頻數和百分率表示；連續性的變量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗（如不符合正態分布則采用Wilcoxon秩和檢驗）。定性資料組間比較采用 字2檢驗，兩組等級資料的比較采用非參數Mann-Whitney秩和檢驗，兩組以上等級資料的比較采用非參數Kruskal-Walls H秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組臨床資料比較 本研究共納入結締組織型混合痔患者120例，分為四組（A組為采用開窗引流縫合，B組為連續縫合，C組為間斷縫合，D組為近端間斷縫合加遠端開窗引流術后縫合），平均年齡（47.5±9.7）歲，其中女72例（60.0%）。四組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 臨床療效觀察 在納入研究的四組患者中，各組術前、術后創面出血、局部疼痛及墜脹情況評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），其中發生顯著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%）。同時各組改善率水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），通過術后血常規和CRP指標的未發生術后感染的并發癥。

2.3 術后隨訪 通過術后1～4周的隨訪，在納入研究的120例患者中，治愈110例（91.67%），顯效10例（8.33%），術后無一例患者出現疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術后并發癥。通過門診復診所有患者均未發生肛門潮濕、術后出血、局部硬塊、感染潰瘍等并發癥。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，占各類肛腸疾病的1/3，中外學者對它的病因及發病機制進行了大量臨床研究，分別有肛墊下移和靜脈曲張學說等，另外長期飲酒和食入大量刺激食物使肛門局部充血，肛周感染引發靜脈炎致靜脈失去彈性而擴張，營養不良可使局部組織萎縮無力，也是重要誘因[7]。而混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊[8]。痔內外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失使內痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。肛緣周圍均有外痔，使整個突起之痔呈環狀，為環狀混合痔，是痔瘡發展的最后階段[9]。目前我國中醫藥管理局已經將其列為肛腸科16種難治病之一，而最有效的方法就是通過手術徹底治愈痔疾，既能夠縮短治愈時間，又可以最大限度地保護肛門功能。結締組織型環狀混合痔屬于重度難治性混合痔范疇[10]。這類疾病絕大多數合并有直腸黏膜松弛，肛管皮膚外脫（即脫肛），長時間可導致皮膚炎性纖維化變硬。同時結締組織型外痔，其發生的病理生理學機制主要是由于炎癥因子不斷刺激，最終導致肛緣局部皮膚纖維化、結締組織增生而成[11]。這種外痔臨床特征為肛緣皮膚松弛、冗長、肥大，皮下結締組織增生，可為單個或多個，痔核之間界限不清，常成環狀或半環狀脫出[12]。目前的臨床調查研究結果顯示，這類痔的發病特點通常以女性患者多見，此類外痔內無曲張靜脈，血管甚少[13]。endprint

目前臨床對其治療多采用通便，保持肛周清潔，經常用溫水坐浴，減少肛門部摩擦，防止發炎引起腫脹疼痛，如經常發炎影響工作和活動時，應及早手術切除。隨著吻合器痔上黏膜環切術在臨床上的逐步應用，臨床試驗也證實其治療環狀混合痔具有更大的價值，其懸吊固定作用可以使絕大部分外痔拉入肛內，而肛外殘留外痔或皮贅很小，只做縱形或橫形小塊的切除，再加修整縫合就可達到治療目的，這樣就盡可能地保留了肛管內的正常皮膚，使得肛管保存了足夠的伸展性和彈性，避免術后肛管瘢痕、肛管狹窄，有效增加了肛門美觀性和患者滿意度，更重要的是手術時肛管移行區得到了保護。目前其他常用的手術方式有內扎外切術，即Millian-Morgan法[14]，其實質是將痔在解剖學上予以切除，痔復發率較低。長期以來，結締組織型外痔一直是肛腸學科的治療關注點[15]，目前針對結締組織型外痔，切口采取完全敞開式還是完全閉鎖式，目前尚無定論。完全敞開式的傳統手術存在創面大、恢復時間長、術后多有創面、滲血且持續時間長的缺點，患者對此多覺不便，有所抱怨。而完全閉鎖式手術多采用連續縫合或間斷縫合，雖然愈合時間短，但存在傷口感染的風險，若形成膿腫，則需二次手術或導致傷口愈合不良。而采用近端間斷縫合+遠端開窗引流處理外痔切口，雖縮小創面，但亦保留引流，仍有一定的創面滲血，且引流處多有炎性增生[16]，患者滿意度并不高。因此，探索外痔的一期愈合仍是治療過程中的重點與難點。

本研究將結締組織型混合痔手術患者作為研究對象，先行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合加遠端開窗引流四種方法處理結締組織型外痔切口，觀察創面愈合情況及愈合時間。查閱相關文獻后發現，雖有部分手術方式的比較分析，但未查見將四種方法同時進行客觀比較分析的文獻報道。同時在手術過程中外痔切口的形狀和長短直接影響到術后肛門的疼痛、皮橋水腫和創口愈合。切口形狀應呈梭形向外放射狀，長短視剝離痔核大小而定，對較大的痔核，切口盡量向肛緣外延長，這樣不僅有利于創面引流，避免皮橋水腫，愈合后瘢痕呈縱形，不會形成環狀狹窄，因此在所有納入研究的患者中切口保持一致。

創面水腫、疼痛與出血是環狀混合痔術后常見的并發癥，嚴重影響著患者創面的愈合，中醫認為，混合痔術后疼痛緣自腸道受損后糞便通過染毒而濕熱蘊結，兼之術后脈絡損傷，濕熱滯留、氣滯血瘀的“不通則痛”，又兼手術耗傷氣，氣血運行不暢所致的“不榮則痛”。而術后肛門緣水腫、便血等并發癥則是因金刃所傷，經脈阻斷，或外感濕邪，凝滯經絡，濕熱下注，淤血阻絡所致。西醫則認為，其疼痛緣于肛管及肛周神經末梢非常豐富，水腫則源于炎性反應和血液、淋巴液回流障礙。其中，術后末梢神經纖維暴露易受刺激，以及切口創傷刺激后乙酰膽堿、兒茶酚胺、緩激肽等血管活性物質的大量釋放，可引起肛門括約肌收縮、毛細血管前括約肌痙攣、動靜脈吻合開放和血管通透性增加等改變[17]。上述因素所致術后肛緣水腫和疼痛相互影響，若是術后縫合不當會增加創面水腫、疼痛與出血等并發癥。環狀混合痔術后水腫、疼痛、出血以及感染等并發癥的防治以內服中西藥、中藥熏洗、中藥坐浴等方案為主，已取得較好的效果，而縫合技術用于混合痔手術效果尚少有報道[18]。在本研究中，應用創面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評分標準綜合評估患者術前術后并發癥情況，結果發現四種不同縫合方法對并發癥的影響無差異。其可能原因是目前應用的內扎外切術可避免切口間黏膜組織損傷過多，減少大面積組織創面及滲出，最大限度地保留肛管齒線區域皮膚黏膜，降低術后肛門狹窄和滲液的發生率，利于術后快速恢復[19]。同時本研究發現在四組中，其圍手術期出血的比例無差異，其可能原因是與目前采用的手術方式有關，減少了血管內皮功能的損傷。在本研究中，筆者應用白細胞計數、中性粒細胞百分比以及高敏C反應蛋白等客觀指標評估四種不同縫合技術對炎癥的影響，結果顯示這四種不同縫合技術對炎癥指標的影響不存在差異性。白細胞、中性粒細胞以及高敏C反應蛋白能明顯地反應體內炎癥因子對受損以及炎癥組織的趨化作用[20]，同時也驗證了評分系統在結締組織型外痔的應用價值。本研究結果發現，四組患者無論是住院時間、費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在隨訪結果顯示，四組患者中沒有出現疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術后并發癥，所有患者均未發生肛門潮濕、術后出血、局部硬塊、感染潰瘍等并發癥。

本研究結果顯示，開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠端開窗引流等四種不同的縫合方法處理結締組織型外痔創面對于疼痛、水腫、滲血、肛門感染、裂開、直腸狹窄等術后并發癥均無影響。

本研究將結締組織型混合痔手術患者作為研究對象，先行梭形小切口修切，然后分別采用開窗引流、連續縫合、間斷縫合、近端間斷縫合+遠端開窗引流四種縫合方法處理結締組織型外痔創面，觀察創面愈合情況及愈合時間。并結合患者主觀感受，將舒適度、滿意度納入評估標準，同時應用白細胞、中性粒細胞以及hs-CRP等指標評價體內炎癥因子的水平，綜合分析評估了這四種方法的優勢和不良，結果發現未存在差異。但是由于本研究納入研究的樣本量過小，其臨床療效和安全性的比較還有待于大樣本量的研究進一步驗證，同時隨訪時間過短。

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（收稿日期：2017-08-15） （本文編輯：程旭然）endprint