基于文獻的骨質疏松癥中醫證候特征研究?

申 浩，丁品勝，魏 戌△，謝雁鳴

(1. 北京市豐臺區長辛店社區衛生服務中心，北京 100072； 2. 中國中醫科學院望京醫院，北京 100102； 3. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)分為原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥，是社區中老年人的常見病和多發病。現代醫學認為[1],OP的發生主要由機體骨代謝失衡導致骨吸收增多、骨合成減少、引起骨微結構退化所致。骨質疏松屬于中醫“骨痿”“骨痹”范疇[2]，目前針對OP的中醫證候研究尚無統一的標準。本文以“骨質疏松癥”“證候”或“證型”為關鍵詞，檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺的相關文獻，并進行系統分類、歸納，以期總結出OP中醫證候的分布特點，為臨床辨證論治與遣方用藥提供參考。

1 原發性骨質疏松癥中醫證候分布特點

原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)分為絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis)。通過文獻檢索發現，針對POP的研究，有學者將沒有繼發性疾病的“絕經后的女性”和“老年”POP患者合并為一類人群進行證候研究；也有分別針對“絕經后的女性”和“老年”OP患者進行的證候研究。在研究的形式上多借鑒臨床流行病學的理念，運用問卷調查方法，在社區或醫院開展流行病學的調查研究。

1.1 原發性骨質疏松癥證候以“腎精虧虛證”為主

腎主骨生髓，骨的健康與否與腎精的盛衰密切相關。腎精虧虛則不能濡養骨骼，進而出現骨質失養引發骨痿。《醫經精義·中卷》指出[3]：“腎藏精，精生髓，髓養骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”清·陳士鐸在《石室秘錄·痿病證治》指出[4]：“痿廢之證，乃陽明火證腎水不足以滋之,則骨空不能立……久臥床席,不能輒起……骨中空虛……無怪經年累月，愈治而愈憊也。”腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養而強健有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養而痿弱無力，進而發生“骨痿。”

謝雁鳴等[5]采用臨床流行病學方法，對來自北京和福建的520例POP患者進行中醫證候調查后發現，POP的主要證素為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀，常見證候為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證，提示POP是以腎、肝、脾三臟虛損為本，氣滯、濕濁、血瘀為標的本虛標實之證。黃宏興等[6]采用臨床流行病學調查方法，收集廣東省部分地區1440例POP患者的證候,經聚類分析得出“肝腎陰虛證”和“脾腎陽虛證”分別占總人群36.6%的33.2%。張麗梅等[7]通過對287例川北地區POP患者的中醫證型進行判定，發現男性主要以腎陽虛證為主，女性主要以腎陰虛證為主，其中50～59歲以腎陰虛和瘀血痹阻型為主，60～69歲以腎陽虛和腎陰虛型為主，70歲及以上以腎陰虛型為主。張亞軍等[8]從大量已公開發表的有關OP證候及辨證分型文獻進行統計總結發現，脾胃虛弱證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、腎陰虧虛證、腎陽虧虛證依次出現的頻率升高。

《中藥新藥治療原發性骨質疏松癥臨床研究技術指導原則(2015年)》[9]與《原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南》[10-11]將POP的中醫證候統一分為“腎陽虧虛證”“肝腎陰虛證”“脾腎兩虛證”“血瘀氣滯證”4個證候。中國老年學學會骨質疏松委員會中醫藥與骨病學科組組織骨質疏松的領域的專家編寫的《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015年)》[2]”將POP的證候分為“腎陽虛證”“肝腎陰虛證”“脾腎陽虛證”“腎虛血瘀證”“脾胃虛弱證”及“血瘀氣滯證”等6個證候。共識基于中醫“腎藏精”“腎主骨”理論，認為“腎精虧虛”是本病發生的基本病機，并與中醫肝脾等臟腑功能密切相關。

1.2 絕經后骨質疏松癥證候以“腎虛”為主，兼與年齡、骨密度相關

PMOP是POP的重要組成部分，主要見于絕經后的中年女性。現代研究已經證實，其發生原因主要由于[12]雌激素水平下降引起骨免疫功能增強，導致骨偶聯失衡，破骨細胞的骨吸收超過成骨細胞的骨形成，引發體內的正熵增加，從而影響機體的有序態。在中醫證候特點的表現也主要與女性的機體狀態明顯相關。《素問·陰陽應象大論》中記載；“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”；《素問·上古天真論》中記載：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”任脈乃“陰脈之海”，女子七七任脈虛，則腎精虧損，骨髓生長乏源，骨骼失養，則骨枯髓減，發為“骨痿。”

梁文娜等[13]通過對100例PMOP患者的中醫證候要素分布特點臨床研究發現，絕經后骨質疏松癥“虛證”證素以陰虛、陽虛積分為主。秦見君等[14]采用橫斷面觀察方法對120例病例進行分析，采用聚類分析并結合專業知識，發現PMOP患者臨床常見類型是腎陰虛型、腎陽虛型、腎氣虛型及腎陰陽兩虛型，其中以腎陰虛型最為常見。楊洪彬等[15]對91例PMOP中醫證型分布特點研究發現，PMOP患者中以肝腎陰虛型所占比例最大，其次為腎陰虛型人群。許惠娟等[16]對751例PMOP患者癥狀、體征、舌象、脈象四診資料進行調查，以探討不同年齡段中醫證型分布特點，發現在45～54歲年齡段，肝虛、腎虛兩證所占比例較高；在55～64歲年齡段，肝虛、腎虛、心虛三證所占比例較高，提示女性圍絕經期證候表現形式復雜多樣，隨著年齡的增長證型變化趨于穩定，其證候表現以“腎虛”“肝虛”尤為突出。支英杰等[17]采用流行病學橫斷面調查方法，對245例女性骨量異常患者進行中醫證候分布特點調查后提示,在骨量減少人群中，患者以血瘀證居多；在骨質疏松人群中，患者以腎陽虛與血瘀證居多，腎陰虛證較少；在嚴重OP人群中，患者以腎陽虛證居多。

通過對以上文獻進行歸納可知，由于證候的復雜性、靈活性尚未形成針對POMP人群中醫證候的統一標準。另外，由于不同年齡階段和不同骨量情況的影響，PMOP人群的具體中醫證候亦會表現出一定的差異，因此PMOP中醫證候特點總以腎虛為主，但在具體辨證過程中與患者的年齡及骨密度等因素密切相關。

1.3 老年性骨質疏松癥以“腎虛血瘀”為主

老年人是骨質疏松癥及其合并骨折的高發人群，且其患病人數隨老齡人口的增多而增多。研究顯示[18-19]，骨質疏松癥患病率在老年男性中約為20%～30%，在女性中可達50%～60%。骨質疏松的出現極易導致老年人發生骨質疏松性骨折，70～79歲女性骨質疏松性椎體骨折率分別為25.42%和19.0%，80歲及以上老年人分別達39.28%和36.60%[20]。老年性骨質疏松癥是在增齡衰老過程中發生的一種骨組織生理性退變，其衰老退變的程度受多種因素影響，其發病機理主要與老年人骨重建功能衰退、骨充質干細胞減少和成骨細胞分化障礙、維生素D缺乏、抑制性免疫調節減弱有關。

老年人年老體弱，腎陽虧虛，則無力推動血液的運行而致血瘀。方朝暉等[21]對1000例老年性骨質疏松癥患者發現，近80%的患者證候表現為瘀血阻絡證、脾腎陽虛證。程盛等[22]通過對179例老年性骨質疏松癥患者的證候進行聚類分析發現，32.40%患者的證候是脾腎陽虛瘀血阻絡證，16.20%的患者為氣虛血瘀證，且證屬“脾腎陽虛瘀血阻絡證”的患者髖部發生骨折的概率明顯高于其他證候，因此老年性骨質疏松癥中醫證候以“腎虛血瘀”為主。

2 繼發性骨質疏松癥中醫證候分類特點研究

繼發性骨質疏松癥是由于疾病、藥物等原因所致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加和易于發生骨折的代謝性骨病。引起繼發性骨質疏松癥的病因很多，臨床上以內分泌代謝疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致者多見。基于目前研究的文獻，針對繼發性骨質疏松癥的中醫證候分布研究僅局限于糖尿病(Diabetes)、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性胃炎3個疾病，在證候方面主要突出原發疾病的證候。

2.1 糖尿病合并骨質疏松癥證候以“氣陰兩虛伴有血瘀證”為主

糖尿病合并骨質疏松癥(Diabetic metabolic osteopathy，DOP)，是因糖尿病引起的一種骨關節病，屬于糖尿病代謝性骨病。流行病學調查顯示[23,24]，與普通人群相比，糖尿病患者OP的發病率和脆性骨折的危險性明顯增加，導致患者致殘率增高，患者的生命質量下降。

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，主要由陰虛燥熱所致，久之可致脾腎兩虛、肝腎虧虛。脾主運化，肝主筋，腎主骨，脾肝腎不足筋骨失養，可出現腰膝酸軟，不能久立，甚則腰腿骨疼痛、步履艱難等類似于OP的表現。DOP發生發展的根本在于腎虛，涉及脾肝三臟之間相互影響。病理表現為精氣不足，骨髓空虛，骨質脆弱，其標在瘀血阻絡。

蘇友新等[25]對42例DOP患者進行中醫辨證，結果顯示患者的主要證候表現為脾氣虛證、腎陰不足證、血瘀證、髓虧證。盛彤等[26]對62例DOP患者進行中醫證候評定，結果顯示腎精虧虛者及瘀血阻絡者所占比例較高。熊曼琪等[27]對62例DOP辨證結論提示氣陰兩虛型為最常見證型。徐楨瑩等[28]對上海市楊浦區延吉社區111例60～90歲DOP患者進行中醫證候調查,結果顯示該社區DOP人群虛證類證候要素主要表現為陰虛證、氣虛證，實證類證候要素主要表現為血瘀證和痰證，綜上，DOP患者中醫證候以“氣陰兩虛伴有血瘀證”為主。

2.2 慢性阻塞性肺病合并骨質疏松癥證候以“肺腎兩虛兼血瘀”為主

OP是慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要合并癥，由于在臨床上經常被忽視，易被漏診。OP的發生常提示患者健康狀況惡化和疾病進展,COPD患者大約有36%～60%的高危險性發展為OP, COPD合并OP可使死亡風險增加2～3倍[29]。COPD屬于中醫“肺脹”“喘病”范疇，是一種“本虛標實”證候。肺氣虛是COPD發病的主要原因,而肺、腎為金水母子之臟，咳嗽日久母病及子影響到腎，造成“腎虛”。腎虛不固，濁中之清外溢，泄而不藏，骨失充養，進而導致骨量的減少，因此“腎虛”是COPD繼發OP的關鍵與核心。

任馨君等[30]通過研究COPD合并OP與中醫腎虛證的相關性研究，提示COPD合并OP與腎虛證呈現高度的相關性。劉振峰等[31]通過對110例新疆COPD繼發OP患者進行中醫證候研究發現，110例男性COPD繼發OP患者證型屬腎虛血瘀證所占比例最高，提示COPD繼發OP患者的中醫證候以腎虛血瘀證為主。由于COPD患者“肺氣虛”是其基本的表現形式，COPD合并OP患者的中醫證候以“肺腎兩虛兼有血瘀”為主。

2.3 慢性萎縮性胃炎合并骨質疏松癥證候以“脾腎虧虛”為主

脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾胃傷則百病生。脾胃疾病與骨質疏松癥之間有著密切關系，如慢性萎縮性胃炎引起的骨質疏松癥等。究其原因[32]，在于慢性胃炎患者胃黏膜充血水腫，炎癥細胞浸潤黏膜間質，局部胃黏膜糜爛潰瘍，引起腹脹、厭食、惡心、嘔吐、噯氣等消化不良癥狀，影響維持骨代謝的重要元素鈣、維生素D及與骨代謝有關的諸多微量元素攝入，進而造成骨基質的合成障礙，骨礦化發生異常，最終導致骨量減少發生OP。中醫對該類患者骨質異常早有論述，《素問·五臟生成》曰：“腎之合骨也……其主脾也。”《脾胃論· 脾胃勝衰論》指出[33]：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”

鄭艷等[34]通過對127例慢性萎縮性胃炎伴骨質疏松癥患者中醫癥狀、中醫證型和證素分類特點進行回顧性分析，認為慢性萎縮性胃炎伴OP主要中醫證候表現依次為氣陰兩虧證、脾腎陽虛證、氣虛血瘀證，中醫證素分布為氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣郁、濕熱，提示慢性萎縮性胃炎伴骨質疏松癥主要涉及的病位在脾腎兩臟，其基本證候表現為脾腎虧虛。

3 展望

綜上所述，無論原發還是繼發性的骨質疏松癥，OP的中醫證候分布特點總以腎虛為主，多涉及肝脾二臟，同時兼有血瘀之證。然而由于證候是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，是相對宏觀、動態變化和不穩定的，因此針對OP中醫證候的分類容易受觀察者主觀因素的影響，易導致硏究結果出現偏差。同時針對繼發性OP中醫證候的研究，由于目前所涉及的文獻較少，涉及的病種也相對局限，引起繼發性OP常見的原發病，如甲狀腺功能亢進、慢性腎病、風濕性關節炎等疾病的中醫證候研究尚未涉及，仍需后續進一步的研究。

基于對目前的所發表的相關文獻進行歸納，骨質疏松癥主要涉及的臟腑有腎、肝、脾。在證候分類表現形式上，POP的證候分布以“腎精虧虛證”為主，其中PMOP中醫證候總以“腎虛”為主，但在具體辨證的過程中與患者的年齡、骨量狀態密切相關；老年性OP的中醫證候以“腎虛血瘀”為主，繼發性OP的證候表現主要突出原發疾病的證候。臨床治療OP時應以補腎為主，同時兼顧活血化瘀、健脾益氣。