交通事故顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

吳國華 李 典 龍云椿

貴州警察學(xué)院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005

一、案例

(一)簡要案情

張某，男性，32歲，某年9月25日駕駛二輪摩托車在鄉(xiāng)村道路上與一輕型貨車發(fā)生碰撞受傷，傷后即昏迷，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治，訴訟至法院后，委托對傷病關(guān)系進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要

入院時BP120/80mmHg，神志中度昏迷，查體不合作，問答不能，右側(cè)顳頂部見范圍約3×3.5×2.0cm頭皮挫傷，雙側(cè)瞳孔圓形等大，左：右=3：3mm，對光反射遲鈍，頸亢3橫指，腦膜刺激征陽性，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，右肘關(guān)節(jié)外側(cè)緣、右腰部外側(cè)緣見局部皮膚擦傷，四肢查體不合作，四肢肌張力不高，左側(cè)病理反射陽性，GCS評分：4分。行頭顱CT檢查示：右側(cè)額頂部腦出血，量約60ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室受壓，腦中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移，急診行“右側(cè)額頂顳部去骨瓣減壓+腦內(nèi)血腫清除+畸形血管團(tuán)切除+腦膜修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見：右側(cè)額頂部硬腦膜張力高，剪開硬腦膜，腦組織向外膨出，腦搏欠佳，見蛛網(wǎng)膜下腔出血，電凝右側(cè)額頂部部分皮質(zhì)，腦探針沿血腫方向探入腦實質(zhì)約2cm見暗紅色不凝血流出，證實血腫腔位置，切開部分皮質(zhì)，腦壓板保護(hù)下鈍性分開腦組織進(jìn)入血腫腔，見大量暗紅色血凝塊附著伴活動性出血，血腫位于功能區(qū)，清除血腫腔內(nèi)凝血塊量共約60克，探查近大腦鐮部見畸形血管團(tuán)，范圍約2×1.5cm，形態(tài)不規(guī)則，基底見活動性出血，予局部電凝并切除畸形血管團(tuán)，術(shù)畢。術(shù)后對癥治療出院。神經(jīng)電生理檢測中心肌電圖檢查提示：中樞神經(jīng)(顱腦)功能創(chuàng)傷后左側(cè)上下肢外周神經(jīng)、肌肉功能不同程度損害電生理表現(xiàn)；左側(cè)上下肢末梢(感覺)神經(jīng)功能不同程度損害表現(xiàn)。出院診斷為：中樞性呼吸功能不全；重型顱腦損傷：右側(cè)額頂葉腦內(nèi)血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳頂部頭皮挫傷，右側(cè)額頂部顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血。

(三)法醫(yī)學(xué)檢驗

法醫(yī)學(xué)檢驗：神清，發(fā)育正常，右側(cè)顳頂部見“馬蹄形”手術(shù)瘢痕，局部顱骨部分缺如，雙瞳孔圓形等大，對光反射靈敏，口角無歪斜，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，鼓腮不漏氣。左側(cè)上下肢不全癱(左上肢肌力Ⅲ級，肌張力適中，左下肢肌張力稍增高，左下肢感覺存在，較對側(cè)減弱，左下肢巴氏征陽性)。頭顱CT片示：右側(cè)顳頂部頭皮未見明顯腫脹，右側(cè)額頂部見團(tuán)狀高密度影，邊界清晰、規(guī)整，出血量約60ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室受壓，腦中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移，顱骨完整。

(四)鑒定意見

被鑒定人張某右側(cè)額頂葉腦內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及右側(cè)額頂部顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血與本次交通事故之間存在因果關(guān)系，交通事故外力為同等因素。

二、討論

腦動靜脈畸形(arteriovenousmalformation，AVM)是腦血管發(fā)育異常所致畸形中最常見的一種，占腦血管畸形90%以上。畸形血管是由動脈與靜脈構(gòu)成，有的包含動脈瘤與靜脈瘤，腦動靜脈畸形有供血動脈與引流靜脈，大小與形態(tài)多種多樣。本病可發(fā)生于腦的任何部位，病灶左右側(cè)分布基本相等。出血機(jī)制是在原有病變的基礎(chǔ)上因某些因素如頭部外傷、天氣驟冷、運動、緊張、激動、大量飲酒、血壓升高等刺激誘發(fā)破裂出血。破裂因素中病變是內(nèi)因，外因是條件，在鑒定時，需結(jié)合案情、損傷判斷原因力作用力大小，以及自身血管畸形病變程度，結(jié)合年齡等因素作出綜合判斷，正常情況下輕微外傷不容易引起腦血管破裂出血。對自身患有腦血管畸形者，頭部外傷輕微時，結(jié)合病變程度和外力大小，可綜合判斷外力與出血為共同因果關(guān)系或間接因果關(guān)系。

張某在遭受外傷后，經(jīng)臨床手術(shù)證實自身存在腦血管畸形，且出血在畸形處，出血部位與病變部位一致。但頭部僅右側(cè)顳頂部小范圍皮膚挫傷，未見骨折等，說明外力較小，結(jié)合患者年齡輕，無高血壓病史，外傷后即出現(xiàn)腦出血的臨床表現(xiàn)。綜合分析認(rèn)為被鑒定人系因自身存在腦血管畸形病變的基礎(chǔ)上遭受交通事故外力作用，導(dǎo)致血管畸形處破裂出血，外傷與腦出血之間為共同因果關(guān)系。