年齡相關性黃斑變性的中西醫(yī)研究進展?

龔 雁，廖燕紅，郭曉紅，陳安穎，陳 侃，倪 瑤

(1. 寧波市眼科醫(yī)院，寧波 315040； 2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)又稱老年性黃斑變性，是一種與年齡相關的致盲性退行性視網(wǎng)膜病，已成為發(fā)達國家50歲以上老人視力喪失的主要原因，75歲以上患者超過 25%[1-2]。由于人們平均壽命的延長，在我國AMD發(fā)病率呈逐年增高之勢。AMD以玻璃體中的脈絡膜新生血管(choroidal neoveascularization，CNV)和視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層中的玻璃疣形成為特征[3]。本文主要對近年來年齡相關性黃斑變性的中西醫(yī)臨床研究進行研究討論，為診斷和治療提供新思路。

1 中醫(yī)對AMD的認識和治療進展

1.1 病因病機

年齡相關性黃斑變性中醫(yī)早有類似記載，屬于中醫(yī)學“視瞻有色”“視瞻昏渺”“視物異形”“青盲”“暴盲”“血灌瞳神”等內障眼病范疇。《證治準繩》認為本病“有神老、血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者”，老年人精虧血少、元氣虛弱等原因都會導致本病的發(fā)生?！短m室秘藏·眼耳鼻論》記載道：“脾者諸陰之首也；目者，血脈之宗也?！泵}為血之府，脾氣統(tǒng)攝血液在脈運行而不溢于脈外。若脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血則可造成黃斑區(qū)出血?！端貑枴酚涊d道：“肝受血而能視。”目為肝竅，肝腎同源，精血互生；脾運化水谷精微，與氣血津液的生成密切相關。黃斑區(qū)脈絡尤其豐富，受精血滋養(yǎng)，故肝血和腎精的盛衰與脾胃的運化直接影響著黃斑的功能。由此現(xiàn)代醫(yī)家們多認為本病與肝脾腎三臟密切相關。

1.2 辨證論治

白世淼[4]從肝、脾、腎三臟辨證論治，將本病分為肝腎不足型、陰虛火旺型、痰瘀互結型和脾虛濕困型，對癥給予滋補肝腎、滋陰降火、化痰軟堅和健脾利濕的中藥進行治療，療效顯著。李宗智[5]認為，該病以脾腎虧虛、精血不足、血分郁熱、心陽不振為本，瘀血、痰濁是其標，治療時干性AMD患者應從心脾腎論治，濕性AMD患者應從心肝脾腎論治，兼以化痰、祛瘀、軟堅。劉懷棟[6]根據(jù)玄府理論再結合臟腑辨證，認為本病辨證分為中虛濕阻、肝郁脾虛、腎虛肝郁，常用黃芪建中湯加減、經(jīng)驗方“清肝解郁滲濕湯”及滋陰養(yǎng)血和解湯治療本病。呂海江[7]認為，本病以脾氣虛弱為本，痰瘀互結為標，治療采用益氣健脾為本，利濕活血為標，治療時注重加強眼與五臟六腑的脈絡聯(lián)系，以恢復黃斑功能。

1.3 專方專藥

汪浩[8]將AMD患者共50例按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各25例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組給予健脾化瘀湯加減治療，用藥組成：炙黃芪30 g，白術15 g，茯苓20 g，熟地20 g、丹參20 g，全當歸lOg，葛根30 g，五味子6 g，菟絲子10 g，枸杞子20 g，昆布15 g，海藻15 g。連續(xù)治療3個療程，每個療程20 d，2組比較結果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。張欣桐等[9]將肝腎陰虛型AMD患者120例按隨機數(shù)字表法分為杞黃顆粒治療組62例，維生素C對照組58例，治療后顯示杞黃顆粒治療組總有效率96.77%，維生素C組總有效率60.35%。治療組在治療前后視力及中醫(yī)證候的改善明顯好于對照組，2組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。蘇晶等[10]將82例干性AMD患者按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組39例給予維生素C合維生素E口服治療，治療組43例在對照組治療基礎上合用滋陰補腎片治療，療程均為3個月。治療組治療后比較，視力較本組治療前提高，中心視野缺損范圍縮小，Amsler表變形格數(shù)減少，中醫(yī)癥狀積分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.4 針刺治療

李桂敏等[11]將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例，觀察組給予“餓馬搖鈴”針法，針刺翳明、攢竹穴留針30 min，再取肝俞、腎俞、脾俞不留針。對照組取穴同觀察組行常規(guī)針刺法治療，留針時間與觀察組相同，2組均連續(xù)治療3個月。結果顯示，觀察組在黃斑區(qū)療效、視力、黃斑視網(wǎng)膜結構均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄭佳等[12]治療37例濕性AMD患者，應用體針、梅花針叩刺、穴位注射和耳穴貼壓等針刺綜合療法，比較患者治療前后視力和生存質量量表得分，兩者治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后臨床總有效率77. 6%，Amsler方格表檢查總改善率79.2%。同時發(fā)現(xiàn)針刺綜合療法治療濕性AMD，患者年齡越小病程越短療效越好。

2 西醫(yī)對AMD的認識和治療進展

2.1 病因認識

AMD是多因素致病的復雜疾病，可能與年齡、種族、遺傳、環(huán)境、吸煙、飲食、光損傷、代謝障礙、營養(yǎng)失調、眼部原有疾病及心血管疾病和糖尿病等全身性疾病有關[13]。補體激活、炎癥和脈絡內皮細胞的喪失已成為AMD致病的關鍵因素。有研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP作為AMD的一個危險因素，在高危病變視網(wǎng)膜中的不同形式的表達對眼組織有直接的影響[14]。目前治療AMD的主要方法有物理療法及藥物療法等。

2.2 物理療法

2.2.1 激光治療 AMD患者視力喪失的主要原因是脈絡膜新生血管的增生，激光光凝治療能誘導玻璃疣的消退，其治療AMD的作用機制可能是直接光凝加速玻璃疣自發(fā)吸收的過程，從而誘導玻璃疣的消退[15]。但是激光光凝治療能夠破壞黃斑脈絡膜新生血管，同時也會損害周圍的正常組織。AMD患者經(jīng)過激光光凝治療后，2年內復發(fā)率高，有近50%的患者黃斑CNV可持續(xù)存在，導致視力顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)[16]，在2年的隨訪中，預防性激光治療并不能減少脈絡膜新生血管的生長，預防性激光治療可導致黃斑玻璃膜疣減少，但不會造成視力損失。

2.2.2 光動力療法 光動力療法是目前最為常用的方法之一，尤其是應用于典型的黃斑中心凹下的CNV。與激光光凝療法相比，光動力療法不會引起醫(yī)源性損傷，更不會損傷正常的視網(wǎng)膜組織，可顯著改善患者視力且副作用少[17-18]。AMD患者實施光動力療法治療后可出現(xiàn)血栓形成、黃斑CNV收縮或萎縮壞死，對黃斑CNV淺層以及周圍視網(wǎng)膜脈絡膜無不良影響，安全性高，可有效減少滲漏，阻止微小典型性黃斑CNV發(fā)展病變，維持患者視力，降低致盲率[19-20]。使用雷珠單抗和維替泊芬光動力療法的聯(lián)合治療，比單獨使用光動力療法更有效[21]，且光動力療法與貝伐單抗共同使用在多數(shù)情況下也是有效的[22-23]。

2.2.3 手術治療 黃斑移植手術可作為光動力療法及激光光凝術治療中心凹下CNV的替代療法，手術的基本原理是將中央凹的神經(jīng)纖維層從潛在的CNV重新定位到健康的視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜區(qū)域。但這些治療方法都涉及全玻璃體切除術后伴隨部分或全部視網(wǎng)膜脫落[24]。

2.3 藥物治療

2.3.1 皮質類固醇藥物 曲安奈德是由人工合成的一種含氟長效糖皮質激素。研究發(fā)現(xiàn)[25]，曲安奈德是治療AMD使用頻率最高的西藥，可通過降解細胞外基質等來抑制新生血管的形成，眼周注射曲安奈德可治療鞏膜炎、葡萄膜炎、黃斑囊樣水腫等，玻璃體內注射可抑制虹膜、視網(wǎng)膜前及CNV生成。但在治療濕性AMD可能會出現(xiàn)眼內壓升高、白內障、視網(wǎng)膜下及玻璃體積血、視網(wǎng)膜毒性、眼內炎等并發(fā)癥[26-27]。

2.3.2 抗血管內皮生長因子藥物 目前，新生血管性AMD的首選治療方法為抗血管內皮生長因子藥物治療。研究顯示[28],VEGF的過度表達是AMD的主要因素，VEGF可造成血管內皮細胞損傷，引發(fā)黃斑水腫，引起視力下降。近年來，臨床上抗VEGF的5種常用藥物包括哌加他尼鈉、雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普、康柏西普。但由于VEGF在病理性新生血管形成過程及正常血管發(fā)育中同時存在，因此抗VEGF藥物也可影響其他正常生理功能，造成不良反應。有研究比較了阿柏西普、雷珠單抗和貝伐單抗注射的效果，認為貝伐單抗與阿柏西普相比具有成本效益，而阿柏西普相比雷珠單抗更具有成本效益[29-31]。

2.3.3 抗氧化性營養(yǎng)素 研究顯示[32-33]，抗氧化劑和其他營養(yǎng)素，包括類胡蘿卜素、維生素、礦物質補充劑、膳食脂肪酸以及膳食碳水化合物對AMD的易感性有部分影響，這些抗氧化劑和營養(yǎng)物質共同發(fā)揮保護作用延緩AMD的進展，尤其是對干性AMD效果顯著。其中，葉黃素和玉米黃質可降低26%晚期AMD的發(fā)生概率[34-35]，β-胡蘿卜素、ω-3脂肪酸和鋅則可以降低早期AMD的風險[36]。但某些營養(yǎng)素在AMD預防中的確切作用機制仍不清楚。

2.3.4 基因治療 雖然AMD是一種復雜的多因素疾病，但許多遺傳因素與AMD有關，迄今為止已發(fā)現(xiàn)19個基因位點[37]。基因治療現(xiàn)已成為國內外研究熱點，其治療機制是通過把遺傳物質作為基因藥物導入人的細胞去修正原有基因缺陷或者合成新的物質，通過校正基因錯序、修補遺傳錯誤或產(chǎn)生治療因子的方式，阻礙或促進特定蛋白質的表達，從而達到根本性治療的目的。有報道顯示，部分病毒載體用于眼部AMD基因治療的研究已進入臨床研究階段，但仍存在毒性大、誘發(fā)免疫反應等問題[38]。

3 總結與展望

由于人口老齡化趨勢日益嚴峻，全球AMD患者日益增多，其確切發(fā)病機制尚未完全明確。中醫(yī)藥治療AMD在提高患者視功能，減少復發(fā)以及改善患者全身癥狀等方面具有一定的優(yōu)勢，但仍存在一些不足，如有關針灸及中醫(yī)外治法的報道較少，缺乏充足的臨床研究依據(jù)和統(tǒng)一的治療方案等，今后需要不斷提高臨床實驗的規(guī)模與質量，為中醫(yī)藥治療AMD的臨床推廣提供更多的依據(jù)。西醫(yī)應用的一些治療方法，包括激光光凝治療、光動力學療法、手術治療、皮質激素類藥物、抗VEGF藥物、抗氧化性營養(yǎng)素及基因治療等，部分臨床療效確切，但其并發(fā)癥和副反應明顯，容易反復，只能改善臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，在消除形成CNV刺激因子方面效果仍不理想?？筕EGF藥物治療費用成為AMD患者的主要負擔，為解決患者治療依從性以及頻繁接受注射的問題，可通過研究開發(fā)緩釋療法和眼內給藥裝置等長效治療方案。目前對AMD的基因治療和營養(yǎng)素治療已有較深入的研究，但對基因-飲食相互作用的研究甚少，基因-飲食治療可能會成為治療AMD的重要治療方法?？傊?，探索AMD發(fā)病機制及中西醫(yī)結合治療仍有待進一步研究。