胃癌中醫證型與基因、蛋白相關性研究現狀?

孫春霞，趙普輝，范煥芳，郭 娜，李德輝△，閆翠環

(1. 河北省中醫院，石家莊 050000； 2. 河北中醫學院，石家莊 050000)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤。根據全球腫瘤流行病統計數據(GOLOBO CAN)報道，2012年全球新發胃癌病例近1億人，占發病總數的9%，死亡率占總癌癥率的7%[1]；中國2015年胃癌發病率15.8%，死亡率17.6%，在所有癌癥中排第2位[2]。目前對于胃癌的現代醫學治療主要是化學藥物，但其所引起的不良反應以及高昂的藥費限制了其應用。中醫學的辨證論治理論在治療與預防胃癌中有其獨特的優勢。近年來，隨著分子生物學的發展，胃癌中醫證型與基因、蛋白相關性的研究成為當今的熱點。基于此，本文將對目前胃癌中醫證型與基因、蛋白相關性研究作一綜述。

1 中醫學對胃癌病因病機及辨證分型的認識

中醫學中并無“胃癌”病名，根據其臨床表現，屬于中醫學“胃脘痛”“噎膈”“積聚”“反胃”等范疇[3]。目前對于其病因的認識主要有正虛邪侵論、熱毒論、血瘀論、痰證論、情志論[4]等方面。如孫桂芝提出，胃癌的發生多由中焦陽氣受損，而致氣機不暢、升降失司、腐熟水谷功能下降、壅滯中焦所致[5]。周仲瑛認為[6]，癌毒是導致癌癥發生發展的關鍵，癌毒阻滯、病變乖戾，誘生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等多種病理因素并耗氣傷陰。

瘀毒內阻、脾胃氣虛、脾胃虛寒、氣血兩虛、肝胃不和、痰濕凝結、胃熱傷陰為胃癌的常見中醫證型[7]，且中醫證型因治療方式的干預而存在著動態變化[8]，提示臨床工作者應密切關注患者的臨床表現，正確辨證施治。

2 胃癌中醫證型與基因、蛋白相關性

2.1 基質金屬蛋白酶9(MMP-9)與組織基質金屬蛋白抑制劑2(TIMP-2)

MMP-9主要由間質細胞和腫瘤細胞分泌，在腫瘤組織中高表達，參與腫瘤細胞向周圍組織的浸潤和轉移[9]；TIMP-2能有效抑制基質金屬蛋白酶2(MMP-2)的膠原分解活性，與腫瘤細胞的侵襲和轉移密切相關[10]。MMP-9和TIMP-2在不同中醫證型中表達有差異，可作為胃癌中醫辨證分型及療效評價的指標之一。如劉河等[11]將124例胃癌患者辨證分型為脾胃虛寒證、肝胃不和證、瘀毒內阻證、痰濕凝結證、胃熱傷陰證和氣血雙虧證6種證型，通過觀察胃癌病灶組織中MMP-9和TIMP-2陽性表達率發現，實證(瘀毒內阻證和痰濕凝結證)患者MMP-9和TIMP-2蛋白陽性表達率較高，而虛證患者較低，說明在胃癌的不同病變發展階段有著不同的中醫證型，MMP-9和TIMP-2可以在一定程度上反映胃癌的嚴重程度及預后情況。

2.2 核糖體蛋白23(RPL23)、鼠雙微體2(MDM2)與p53基因

RPL23是核糖體蛋白60S亞基的組成部分，可輔助核糖體功能的發揮；MDM2是維持細胞基本功能的必需物質，可在多種類型的腫瘤中過表達。MDM2、RPL23的表達與胃癌的發生發展具有密切相關性，針對兩者的信號通路可作為胃癌預后的標志和新型治療靶標[12]。p53是重要的抑癌基因，p53信號通路調控異常可直接導致胃癌的發生發展[13]。MDM2過表達可誘發p53基因通路異常，同時p53又可激活MDM2并形成負反饋環路，參與腫瘤的發生發展[14]。RPL23通過對MDM2-p53反饋環的影響，可抑制胃癌在體內外的增殖[15]。

RPL23、MDM2和p53在不同中醫證型中表達有差異，可作為胃癌中醫辨證分型及病情虛實的指標之一。蔣雨薇[16]發現，RPL23和MDM2分別在肝胃不和證(37.21%)和脾腎兩虛證(90.91%)患者中陽性表達率最高，表明RPL23表達升高可提示胃癌處于病變早期，MDM2的陽性表達增高提示患者為虛證。錢建華等[17]發現，痰濕凝結型(94.44%)、瘀毒內阻型(87.50)p53陽性表達率高于胃熱傷陰型(55.56%)、脾胃虛寒型(46.15)、氣血雙虧型(44.44%)與肝胃不和型(60.00%)。李國威[18]的研究結果也得出一致的結論，提示p53基因檢測可用于輔助診斷患者病證虛實。馬學元等[19]的研究結果則稍有不同，其研究結果顯示，脾胃虛寒證(57.6%)、氣滯血瘀證(53.3%)、痰濕阻胃型(52.6%)患者mtp53的陽性表達率高于肝胃不和型(16.7%)和胃陰虧虛型(36.4%)。

2.3 外周血血管內皮生長因子(VEGF)

VEGF可特異性地作用于血管內皮細胞，引起血管內皮細胞增殖，并在體內誘導血管生成，促進新生血管形成的活性。VEGF在惡性腫瘤組織中過量表達，參與腫瘤的轉移、預后及復發。國內外多項研究表明[20-22]，無論是癌組織還是血清中VEGF的表達水平，都可以作為胃癌患者發生、發展、轉移和預后的可靠臨床指標之一。VEGF在不同中醫證型中表達有差異，可作為胃癌中醫辨證分型及病情虛實的指標之一。

焦軍全[23]研究發現，不同證型胃癌患者外周血VEGF基因表達存在差異，瘀毒內阻證>胃熱傷陰證>氣血雙虧證>脾胃虛寒證>痰濕凝結證>肝胃不和證。李國威[18]的研究結果顯示，痰濕凝結型(93.75%)>氣滯血瘀型(88.89%)>氣血虧虛型(61.54%)>肝氣犯胃型(60.87%)>脾胃虛寒型(48.27%)>胃熱傷陰型(42.86%)，結論雖有不同，但均提示VEGF在實證患者中表達升高。此外，錢建華等[17]觀察到，瘀毒內阻型(91.67%)和痰濕凝結型(88.89%)胃癌患者VEGF基因表達高于肝胃不和型(64.00%)、氣血雙虧型(61.11%)、脾胃虛寒型(50.00%)和胃熱傷陰型(44.44%)。馬學元等[19]的研究結果顯示，虛證(脾胃虛寒證)患者VEGF含量明顯高于痰濕阻胃證和氣滯血瘀證患者。4位學者的不同研究結論，除與辨證分型不一致有關，亦無統一的研究方法，提示VEGF基因表達與胃癌中醫證型的關系需要進一步商榷。

Lan RF等[24]發現，血瘀證組患者胃癌組織VEGF陽性表達率(92.50%)明顯高于非血瘀證患者(57.50%)，提示VEGF可能為胃癌血瘀證患者的物質基礎之一，可作為胃癌血瘀證患者的一種輔助診斷指標。

2.4 人類表皮生長因子受體2(HER2)

HER2受到體內外某些因素作用后，結構或表達調控機制失常導致其激活，參與抑制細胞凋亡，上調血管內皮生長因子/血管通透性因子，促進腫瘤新生血管生成，維持或促進腫瘤細胞生長，增強腫瘤細胞的侵襲力，破壞機體組織抗侵襲屏障等活動，參與惡性腫瘤的復發和轉移[25-26]。HER2可作為判斷胃癌生物學行為和預后的參考指標[27-28]，其水平在胃癌不同中醫證型中表達有差異。焦軍全[23]研究發現，胃癌組患者術前HER2基因表達水平，痰濕凝結證>胃熱傷陰證>脾胃虛寒證>瘀毒內阻證>氣血雙虧證>肝胃不和證。錢建華等[17]發現，痰濕凝結型、瘀毒內阻型胃癌患者HER-2陽性表達率高于肝胃不和型、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型；劉河等[11]發現，痰濕凝結型(90.91%)、瘀毒內阻型(84.62%)患者HER-2陽性表達率最高，其次是氣血雙虧型(71.43%)、肝胃不和型(66.67%)、脾胃虛寒型(57.14%)和胃熱傷陰型(40.00%)。以上研究提示，HER-2實證患者陽性表達率升高，可用于輔助診斷患者病情虛實。

2.5 人類白細胞分化抗原151(CD151)

CD151是四跨膜蛋白家族中首先被發現與癌癥相關的蛋白，研究證實CD151蛋白在多種人類腫瘤細胞中呈過表達，且其表達水平與腫瘤的預后密切相關[24-29]，在胃癌不同中醫證型中CD151蛋白表達存在差異。李立平等[30]研究發現，痰瘀互結證患者CD151蛋白表達水平最高，與其他證型(脾虛痰濕、氣血虧虛、脾胃虛弱、脾虛濕熱、肝脾不和、氣陰兩虛、氣滯血瘀及脾腎虧虛)比較存在明顯統計學差異。間麥橋勛[31]發現，50例胃癌患者中，CD151表達水平在肝胃不和證、瘀阻胃絡證、痰濕凝滯證、胃熱傷陰證、氣血兩虛證與脾胃虛弱證中無明顯相關性，差異無統計學意義。

2.6 尾側同源框相關基因2(CDX2)

CDX2是一種特異的核轉錄因子，可調控成人組織的分化和調控[32]。研究表明，在正常胃黏膜中CDX2無表達，而在胃癌癌前病變中高表達，可作為判斷癌前病變的重要標志[32-33]。在胃癌不同中醫證型中CDX2表達不同。

張晶等[34]發現，CDX2在胃絡瘀阻證中陽性表達率最高(63.16%)，其次依次是陰虛郁熱證(52.17%)與脾虛氣滯證(16.67%)，組間比較差異有統計學意義。但也有研究表明，在胃癌不同中醫證型中CDX2表達無差異。如田君才等[35]研究發現，肝胃不和證(26.42%)、瘀毒內阻證(16.98%)和脾胃虛寒證(30.19%)3種證型在胃癌中CDX2的表達無明顯差異。

2.7 其他

除上述相關基因、蛋白與胃癌中醫證候關系的研究外，學者們對其他相關基因與蛋白亦進行了觀察探討。如李立平等[36]發現，胃癌患者中脾胃濕熱證患者微小分子核糖核酸(miR-449)表達量最低，氣血兩虛證表達量最高，認為濕熱之邪可能會抑制組織內miR-449的正常表達。洪思蔚等[37]發現，胃癌氣血兩虛證患者Livin蛋白陽性率最高，其次依次是脾胃濕熱證、脾胃虛寒證和氣滯血瘀證。王雨村等[38]觀察胃癌患者胃癌組織中，Rb蛋白在6種中醫證型中表達由弱到強，依次為氣血虧虛型<氣滯血瘀型<痰濕凝結型<肝氣犯胃型<脾胃虛寒型<胃熱傷陰型，差異有統計學意義。羅金艷等[39]通過檢測胃癌患者血清癌胚抗原(CEA)與胃癌抗原(CA724)水平發現，瘀毒內阻型患者CEA表達水平最高，CA724表達水平最高的是氣血雙虧證。趙玲[40]等通過觀察105胃癌患者血清中CA724水平得出一致結論，表達量最高的是氣血雙虧組，最低的是肝胃不和組。

3 結語

通過以上論述發現，隨著蛋白組學和基因組學的發展，學者們從極具中醫特色的辨證論治理論出發，結合現代醫學的發展，對胃癌的中醫證候與基因、蛋白的相關性進行了研究和探討，雖然得出的結論不盡一致，但在探索的路上邁出了重要一步。而研究過程中也存在著某些不足，首先是樣本量較少。當前的研究多為小樣本的臨床觀察研究，致使研究出現結論不一致的問題，且說服性較低。其次臨床辨證分型不統一。目前胃癌的中醫分型缺乏統一的標準，學者們執有不同的觀點，導致研究結論存在多樣性，研究結果可重復性差。三是目前研究多為單因素研究，而胃癌的致病因素具有多樣性，致使研究結論缺乏特異性和敏感性。因此，未來的研究應在統一胃癌的中醫辨證分型基礎上，采用大樣本、多因素的臨床研究，深入挖掘中醫證候與基因、蛋白之間的關系，為中醫證候的客觀化提供堅實的客觀依據。