《傷寒論》柴胡類方辨治癌性發熱探析?

陽國彬，劉松林，梅國強

(1. 湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬襄陽市中醫醫院，湖北 襄陽 441000)

柴胡類方是指以《傷寒論》小柴胡湯為基礎方加減化裁而來的一組方劑，包括小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡加芒硝湯等。這類方劑都具有宣達樞機、和解少陽、調暢氣血等功效，臨床運用廣泛。筆者在臨證之余研習《傷寒論》，認真學習歷代醫家對小柴胡湯及其類方的應用經驗，臨證揣摩，學有所悟，并將柴胡類方辨證應用于癌性發熱的治療，常能收到良好的臨床療效，茲不揣淺陋，略述于下。

1 癌性發熱特點及中醫病因病機分析

癌性發熱又稱腫瘤相關性發熱，是中晚期癌癥患者的一種常見臨床癥狀。其主要形成原因是由于惡性腫瘤細胞的過度生長，或治療引起腫瘤細胞破壞，導致細胞組織缺血缺氧而引起腫瘤釋放大量的腫瘤壞死因子，從而被機體吸收后產生內源性致熱原，導致體溫調節中樞異常而引起的發熱[1]。臨床以持續低熱為主,常反復發作，纏綿難愈，也可見不規則的高熱，以午后或夜間多見。實驗室血常規檢查提示白細胞計數及中性粒細胞比值大多在正常范圍。臨床西藥抗感染治療無法控制體溫,需要應用解熱鎮痛藥及糖皮質激素才能暫時得以控制[2]。

中醫認為癌性發熱屬于內傷發熱范疇,其病因與惡性腫瘤本身密切相關。如外感六淫、內傷七情及外傷等因素長期作用于機體,從而產生痰濁凝聚,或瘀血阻滯,或毒瘀互結，“痰毒瘀”蘊結體內，日久引發癌癥。惡性腫瘤為有形之邪,阻礙氣血的運行,進而使氣機郁滯而化熱。惡性腫瘤在人體內生長,“邪之所湊，其氣必虛”，腫瘤損傷機體正氣,導致人體氣血虛衰,陰陽失調，從而引起機體氣血虛弱而發熱?，F代醫學所采用的放療、化療等治療手段在消滅癌細胞的同時，也損傷人體的正常細胞，因此可以說放化療既是一種治療手段，也是一種致病因素，且類似于中醫致病因素中的“火邪”[3]“毒邪”“火毒之邪”或損傷陰血，或耗傷陽氣，或成痰(濕)熱，最終都會損傷人體正氣導致陰陽失調而發熱?？傊嗅t認為，癌性發熱與氣機郁滯、氣血虛弱、陰陽失調等因素密切相關。其基本病機在于癌毒內蘊，損傷機體正氣，導致氣血陰陽失調。因此，中醫治療癌性發熱當以調暢氣機、調暢氣血、調和陰陽為法。而《傷寒論》柴胡類方具有宣達樞機、和解少陽、調暢氣血的功效，二者在病機上可謂不謀而合，這為柴胡類方辨治癌性發熱提供了一定的理論基礎。

2 柴胡類方治療癌性發熱的中醫理論依據

現代醫學認為，癌性發熱是與腫瘤密切相關的一種非感染性發熱[2],是中晚期惡性腫瘤常見的臨床表現。腫瘤患者長期發熱會造成能量和體力的消耗, 如不積極干預與治療則會嚴重影響患者的生活質量和生存期。而現代醫學多應用非甾體類解熱鎮痛藥及糖皮質激素類藥物進行治療，但臨床療效并不理想，且易出現胃腸道不適、肝功能受損以及水鹽電解質代謝紊亂等諸多不良反應，大多數腫瘤患者難以接受。為此針對癌性發熱，腫瘤臨床醫生都在積極尋找一種無胃腸道等毒副反應、病人易接受的中醫治療方法。多年來，臨床醫家從眾多中醫治療外感內傷發熱的方法中積極探索，并將滋陰降火、甘溫除熱、清熱涼血、化瘀解毒等常用治療發熱的方法反復實踐，最終發現運用《傷寒論》中的柴胡類方或從少陽辨治或從少陽陽明辨治癌性發熱取得的臨床療效最為滿意[4]。

柴胡類方出自《傷寒論》，臨床廣泛應用于內外婦兒等各科疾患和各種發熱性疾病?！秱摗分杏涊d有關發熱的類型有多種，包括往來寒熱、身熱惡風、嘔而發熱、微熱及潮熱等。臨床觀察發現，癌性發熱臨床主要以低熱為主，表現出“往來寒熱”的特點。一般為下午體溫逐漸上升，至半夜或次日早晨體溫逐漸下降，表現為“潮熱”“發作有時”的特點。且患者多伴有“口苦、咽干”等癥狀，其“往來寒熱”“潮熱”“發作有時”的臨床特點與柴胡證相類似[5-6]，根據其臨床兼證均可選擇柴胡類方辨證施治，這些都在中醫理論上為柴胡類方治療癌性發熱提供了一定的理論依據。也就是說，柴胡類方治療癌性發熱適應證較廣，不局限于寒熱往來一種類型，只要臨床見到柴胡證存在，就可以辨證選擇柴胡類方治療。正如《傷寒論》101條云：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?/p>

《傷寒論》柴胡類方是以小柴胡湯為基礎加減化裁而來的一組方劑,這一類方劑中都包含有柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方中的核心藥物，在柴胡類方中發揮著和解少陽的主導作用。柴胡苦平質輕，黃芩苦寒質重，二藥相伍統率方中諸藥以和解少陽，通調三焦，運轉樞機，調達上下，宣通內外。《醫方考》言：“柴胡、黃芩能和解少陽經之邪”，可見柴芩藥對在方中起和解少陽、運轉樞機的主導作用?！渡褶r本草經》載：“柴胡味苦、平，主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，為“少陽、厥陰行經本經藥也”。《藥性賦》言：“其用有四：左右兩旁脅下痛，日晡潮熱往來生；在臟調經內主血，在肌主氣上行經”，能透解少陽之邪，疏理氣機之滯，為治少陽病之主藥?！渡褶r本草經》云：“黃芩味苦、平，主治諸熱，黃疸?！薄侗静輦湟吩疲骸包S芩瀉火、除濕，治寒熱往來，邪在少陽，得柴胡退寒熱?！睆堝a純稱黃芩“又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來”，可清少陽半里之熱而為疏利少陽之臣藥。《本草求真》云： “黃芩得柴胡以治寒熱往來。”《藥對》指出：“黃芩配柴胡，通調表里，和解少陽。”《本草綱目》言：“柴胡行手、足少陽，黃芩為佐?！薄端幤坊x》曰：“所謂內熱用黃芩，外熱用柴胡，為和解要劑?！笨梢姴褴撕嫌猛馔赴氡碇?，內清半里之熱，清泄并施，使少陽之邪內外分消，肝膽調和，三焦通暢，樞機升降有序。

現代藥理證實，柴胡、黃芩的化學成分均有抗病毒、增強免疫、抗氧化、抗腫瘤的功效，尤以黃芩抗病毒作用顯著，二者配伍應用效果理想[7]。藥理研究發現，黃芩抗菌譜較廣， 其有效成分黃芩苷能明顯影響血液白細胞的功能。黃芩苷具有顯著的抗炎作用，與柴胡配伍應用時，黃芩的這種解熱、抗炎作用顯著增強[8]。

3 典型病案

案1：姜某某,男,64歲,2013年8月14日初診?；颊咭颉按_診原發性肝癌并肝內轉移半年，發熱2月余”就診?；颊呒韧小耙腋巍辈∈?，2013年2月因兩側脅肋部疼痛在某綜合醫院就診，經腹部彩超、MRI等檢查發現，肝臟右葉多發占位，最大約8.1 cm×9.2 cm，實驗室腫瘤標志物檢查提示甲胎蛋白(AFP)> 3000μg/L，癌胚抗原(CEA) 124μg/L，進一步經肝穿刺活檢診斷為原發性肝癌并肝內多發轉移，先后行肝癌肝動脈介入治療2次。2013年6月出現發熱，最高體溫38.8 ℃，以午后3～4時為甚，經西醫靜滴抗生素治療20余天發熱不退，主治醫師遂以地塞米松針靜滴、吲哚美辛片口服控制體溫，但藥效一過患者發熱如故。如此反復2月余，患者苦不堪言，尋求中醫治療。癥見發熱，無明顯惡寒，右上腹部疼痛，腹脹，食欲不振，惡心時有反酸，乏力，大便干，小便黃，舌質紅絳，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，中醫診斷內傷發熱，辨證屬少陽樞機不利，治當和解少陽、通利樞機。方用小柴胡湯加減：柴胡30 g，姜半夏15 g，黃芩12 g，紅參12 g，炙甘草10 g，天花粉20 g，生姜10 g(自備)，大棗3枚，5劑水煎服，并囑患者停服一切退熱西藥。8月19日二診：患者訴服藥后體溫有所下降，最高未超過38.0 ℃，仍覺身體乏力，納食不香，反酸，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。患者癥狀改善，藥證合拍，遂于上方加白術15 g，茯苓12 g，淡竹葉10 g，神曲15 g，荷葉10 g，蘆根10 g，7劑水煎服。8月26日三診：患者體溫恢復正常，已無明顯乏力癥狀，納食增加，二便基本正常，效不更方，囑患者再服上方5付鞏固療效。

按：西醫學認為，癌性發熱是由于惡性腫瘤細胞的過度生長，導致細胞組織缺血缺氧而引起腫瘤細胞壞死或液化，分泌一些如5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質，釋放出腫瘤壞死因子，被機體吸收后產生內源性致熱原，導致體溫調節中樞異常而引起的發熱[9]。本例癌性發熱繼發于肝癌晚期肝動脈介入術后，持續2月有余，癌毒內蘊日久，機體正氣漸虛，午后發熱定時而作，且患者有腹痛、腹脹、食欲不振、惡心等不適。聯系《傷寒論》96條：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”故初診即選擇小柴胡湯加減治療。方中柴胡為君，升發陽氣、祛散外邪，清內蘊之火熱，平少陽之邪熱；柴胡配伍黃芩又可清少陽之郁熱。半夏下逆氣、發表開郁，半夏配伍生姜又可調理脾胃、降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣補中，中氣健旺則三焦通利、樞機調暢，少陽熱邪得以祛除，并加天花粉以清熱生津。

盡管小柴胡湯屬于和解劑，但在臨床應用時需根據患者的體質特點合理加減化裁。考慮本例患者為原發性肝癌晚期，經西醫反復治療半年有余，病情遷延且發熱持續達2月之久，患者體質虛弱，服小柴胡湯后汗出較多，中醫謂“汗血同源”，汗出過多勢必傷及氣血，造成氣血兩虛。且患者長期使用地塞米松、吲哚美辛等藥物損傷脾胃，進而出現氣短乏力、納差反酸等一派脾胃虛弱癥狀，故在二診時加入白術、茯苓、神曲等藥物以健脾和胃益氣，加入淡竹葉、荷葉、蘆根等藥物以加強清熱生津之力，諸藥相協，切中病機，因而取得較好的臨床效果。

4 結語

癌性發熱是繼發于惡性腫瘤的一種全身性疾病，臨床病理改變以虛、痰、毒、瘀互見。腫瘤患者病程遷延日久正氣虧虛導致邪實，邪氣亢盛日久又致使正氣進一步虧虛，最終出現虛證與實證相互交錯、寒證與熱證相互夾雜的局面，進一步使癌性發熱的臨床證型復雜化，治療也顯得尤為棘手。但是，《傷寒論》柴胡類方或治從少陽，或少陽陽明同治，為辨治癌性發熱提供了可行的治療思路和方法。在具體的遣方用藥上，則可以參考梅國強擴大經方臨床運用途徑“突出主證，參以病機”的方法[10]。如對于放化療“火邪”“毒邪”所致的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、大便溏、口苦等癥狀，就可選用柴胡桂枝干姜湯治療。對于邪盛而正氣未虛的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、心下或腹部拒按、大便秘結等癥狀，就可選用大柴胡湯治療。對于晚期體質虛弱正氣不足的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、胸脅苦滿、頭暈或頭角部疼痛、口苦、嘔吐、舌白、脈浮弦等癥狀，就可選用小柴胡湯治療。對于晚期癌癥患者因長期服用阿片類鎮痛藥出現“大便不通、發潮熱”的癌性發熱患者，則可以選用柴胡加芒硝湯治療。對于癌癥晚期出現骨轉移的癌性發熱患者，并發骨節疼痛、胸脅滿悶、口苦、脈弱等癥狀的，都可以選用柴胡桂枝湯治療。針對合并肝性腦病出現神志異常的癌性發熱患者，臨床見到腹滿譫語、大便秘結、小便不利等癥狀的皆可選用柴胡加龍骨牡蠣湯治療?？傊?，面對復雜多變的癌性發熱患者，臨床只要把握癌性發熱的特點，明辨細微，仔細斟酌，“突出主證，參以病機”[10]，辨證選擇柴胡類方，必能取得很好的臨床療效。