蓋國忠察舌下辨治瘀滯驗案兩則?

栗 蕊，蓋美辰，蓋國忠△

(1. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2. 北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

舌診是中醫望診里的重要內容，是辨證施治的依據。臨床上舌的變化迅速而鮮明，是臟腑病變的一面鏡子，可以真實反映出臟腑的虛實、氣血的盛衰、疾病的發展和預后等。歷來醫家都非常重視舌在疾病中的變化，然而多數醫者只看舌面忽略舌下。中國中醫科學院蓋國忠教授在臨證中必看舌下，注重舌下絡脈的變化，治療疾病過程中善用活血化瘀藥物，效果頗佳。筆者有幸跟隨其臨證學習受益匪淺，茲舉驗案二則以饗讀者。

1 典型病案

案1：王某，女，22歲，2016年11月25日初診：患者自汗5年，自述曾用過很多中藥，大多以麻黃根、浮小麥、生牡蠣等斂汗藥物為主未緩解，也曾自服中成藥玉屏風散、當歸六黃湯、黃芪精口服液等亦不見效，遂就診于蓋國忠教授。癥見自汗、手汗尤重，常自覺手心黏膩不舒，汗出午后甚日久不愈，情志抑郁，性急易怒，常噯氣難以入睡，納可，大便可，面唇色暗，舌暗苔白舌下脈絡粗大色黑，脈澀動，診斷汗證，證屬氣滯血瘀，治宜活血化瘀、行氣止汗。處方：當歸20 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川牛膝20 g，桑葉30 g，7劑水煎服，每日1劑早晚分服。

2016年12月2日二診：服上方后汗出減少，手心黏膩感消失，失眠明顯緩解，納可，大便可，舌暗紅苔白，舌下絡脈粗大改善，色澤變淺，脈動。繼服上方，連服14劑以鞏固療效。

按：此汗證患者患病5年日久不愈，并伴有情志抑郁、性急易怒、噯氣等癥狀，其舌下絡脈粗大色黑，蓋國忠辨為氣滯血瘀，擬血府逐瘀湯加減治療，效果頗佳。汗證一般被認為是陰陽失調、腠理不固等原因導致汗液外泄，醫者常認為汗證屬虛者多(氣虛不固、陰虛內熱)，多用益氣養陰補血等法治療。本案患者曾用多種斂汗藥物常規治療無效，其突出體征為舌下脈絡瘀滯，并伴有氣滯癥狀，氣滯血停，血阻則氣不行，氣血瘀滯，汗血同源，瘀血內阻，迫津外泄，用活血化瘀法治療可謂切中病機要點，使瘀去津液得以正常運行。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花、赤芍活血祛瘀，牛膝活血通經與引血下行，生地及當歸養血活血益陰，枳殼寬胸理氣，柴胡疏肝解郁、升達清陽，甘草調和諸藥，再配桑葉斂汗之功，以達到活血化瘀，行氣止汗的目的。

案2：張某，女，52歲，2016年12月2日初診：患者失眠30年加重1年，曾在多家醫院就診，診斷為頑固性失眠，經各種養心安神、重鎮安神藥物治療效果不顯。自行服用七葉神安丸、棗仁安神膠囊、安心補腦液等中成藥，效果不佳。經患者自述也曾服用安定類藥物都未改善，遂就診于蓋國忠。癥見入睡困難，多夢，夜間易醒，甚至有時徹夜不眠，脫發，口黏，左脅不適，納可，大便略溏不暢，小便正常，舌暗苔白舌下脈絡粗大色黑，脈動澀，診斷不寐，證屬心血瘀阻，治宜養心安神、活血化瘀。處方：炒棗仁30 g，知母15 g，茯苓30 g，川芎10 g，炙甘草20 g，元胡20 g，夜交藤30 g，遠志15 g，三七塊10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2016年12月9日二診：服藥后入睡困難、夜間易醒減輕，仍多夢，睡眠質量不佳，晨醒后自覺疲累，左脅不適消失，納可，舌暗苔白舌下脈絡仍粗大色黑，脈動澀。上方減元胡、夜交藤、遠志、三七塊，加當歸10 g，生地10 g，桃仁15 g，紅花10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，柴胡5 g，桔梗10 g，牛膝10 g,7劑。

2016年12月16日三診：服藥后癥狀明顯改善，入睡困難基本消失，做夢明顯減少，晨起疲憊感消失，舌暗苔白，舌下絡脈粗大明顯改善、色澤變淺，脈動。繼服二診方連服14劑，以鞏固療效。

按：此失眠患者患病30年加重1年，嚴重影響工作和生活，為頑固性失眠。曾用多種養心安神方法無效，觀察其舌下絡脈粗大色黑，蓋國忠遂在初診擬酸棗仁湯加減治療的同時，加活血化瘀藥物三七塊效果良好。二診在一診的基礎上加大活血化瘀力量，擬酸棗仁湯合血府逐瘀湯效果頗佳。《醫林改錯》[1]曰：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，血府逐瘀湯方若神；夜睡夢多是血瘀，血府逐瘀湯方一兩付痊愈，外無良方。”方中炒棗仁、知母、茯苓、川芎、炙甘草養心安神，當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、牛膝活血化瘀，共奏安神化瘀之功。三診效不更方，連服14劑以鞏固療效。

2 體會

此二則驗案都是用常規方法治療無效，并伴有舌下絡脈瘀滯體征，蓋國忠用活血化瘀治法收到奇效。舌下絡脈是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈，通過觀察舌下絡脈能很好地了解人體氣血運行的狀況。據研究[2]，正常人的舌下絡脈應該是僅僅隱現與舌下而不粗張，顏色為淡紫色。《黃帝內經》中云：“舌為心之苗；脾脈連舌本散舌下，腎脈挾舌本，膀胱、三焦經并結舌本，肝脈絡舌本”，為舌下絡脈診法提供了理論依據。若體內經脈不通形成瘀滯，則出現氣血不和，尋經直接反映在舌及舌下絡脈的形態和顏色上，久病入絡，舌下絡脈的改變對臨床疾病診斷具有較高價值的診斷意義。在臨床中，遇到久治不愈或經過常規治療無效的疾病，伴有舌下絡脈增粗、紫暗改變者，可考慮用活血化瘀治法。

隨著生活質量的提高及生活節律的改變，現代人嗜食肥甘厚味、貪涼飲冷、熬夜、情緒抑郁等，導致體內濕阻、寒盛氣滯等都會影響到氣血的通暢，因此很多患者體內都存在瘀滯的狀況，從而使疾病久治不愈。蓋國忠在臨床善用桃仁、紅花、三棱、莪術等活血化瘀藥物，對于一些難治性疾病多能取效，故能在治療疾病過程中恰當地加入活血化瘀藥物，使療效大大增加。