蔡連香治療宮腔黏連的思路與經驗

朱馥麗，關 煜，辛雪艷，蔡連香，黃欲曉

(中國中醫科學院西苑醫院婦科，北京 100091)

蔡連香教授多年來從事女性不孕不育及婦科疾病的診治工作，具有豐富的臨床經驗。她重視中西醫結合治療，對于IUA這一疑難病癥具有獨具特色的中醫認識與治療經驗，其用藥精準，效果顯著，現將其對IUA患者的治療經驗分享給大家，以饗同道。

宮腔黏連(intrauterine adhesions，IUA) 又稱Asherman 綜合征，其發病率占2%～22%。IUA是各種原因引起的子宮內膜基底層受到損傷，子宮內膜發生黏連或者纖維化而導致的宮腔部分或全部閉塞[1]。近年來，由于無痛人工流產、過期流產刮宮術等宮內操作的增加，造成IUA發病率呈上升趨勢。宮腔黏連尤其是重度IUA，往往表現為月經量減少、閉經，可造成繼發性不孕，嚴重危害女性的身心健康。隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡下宮腔黏連分離術是目前治療IUA的標準方法，可有效診斷和處理宮腔內的黏連[2-3]。為預防黏連復發，術后常給予大劑量雌孕激素治療及宮內放置節育環、球囊導尿管、透明質酸鈉凝膠、羊膜移植等宮內介質[4-7]。但術后仍有較高的復發率(3.1%～23.5%),特別是重度宮腔黏連者，術后子宮內膜修復困難，再黏連率高達20%～62.5%[8]。因此，如何防止術后再黏連及促進子宮內膜修復是目前IUA治療成敗的關鍵點和難點。

1 對 IUA 病因病機的認識

中醫學尚無宮腔黏連的病名，但根據臨床表現與特征，屬于中醫“閉經”“月經過少”“痛經”“不孕”等范疇。蔡連香非常重視“腎-天癸-沖任-胞宮”軸對女性經、帶、胎、產的調節作用，認為沖任二脈通暢，經血盈溢胞宮則月經可應時而下；該病是由于刮宮等宮腔手術、胞宮脈絡被金刃直接損傷，導致離經之血滯留于胞宮形成瘀血，并漸行積聚阻滯沖任，使經脈血行不暢導致IUA的發生，因此本病發生的基本病機是瘀血阻滯。“邪之所湊，其氣必虛”。一則宮腔手術等引起機體受創，耗傷正氣，致運血無力，造成氣血生化不足而致病；二則金刃損傷胞宮、胞脈的同時，可引起腎-天癸-沖任-胞宮的功能失調，使腎氣受損進一步致沖任氣血不足，不能滋養子宮內膜而發病。

因此蔡連香認為，IUA的基本病機為金刃損傷致氣虛而使瘀血阻滯。探求病因分虛實兩端，實者由瘀血阻滯胞宮胞脈而致，虛者因氣虛無以行血生血、精血乏源而致病，因此IUA為虛實夾雜之證，其中醫病因病機多為氣虛血瘀而致胞宮脈絡瘀滯不通而發病。

2 治療經驗

2.1 治則與治法

蔡連香認為，IUA是瘀血阻滯胞脈為主，兼氣血不足、虛實夾雜的婦科疑難病癥，臨證應以“虛則補之，實則瀉之”為理論指導，治療以扶正祛邪為基本治則。正如《金匱要略》中所說：“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也”[9]。因此，治療該病應以化瘀通絡、益氣養血為主要治法，以活血化瘀通絡為主要用藥，同時配合益氣養血、補腎健脾中藥。

2.2 “活血化瘀”為主要治則

蔡連香善于借助西醫診治方法發現疾病的本質，宮腔黏連患者子宮腔內局部瘀阻明顯，從全身的表現難以判定。因此她認為可以通過宮腔鏡檢查直接發現胞宮瘀阻的程度，治療可以結合宮腔鏡檢查及治療的結果，根據黏連的不同程度選擇活血化瘀方藥的強度和種類，同時采用不同的治療藥物分階段治療。

重度宮腔黏連者常表現為子宮腔內大量的纖維瘢痕組織形成，屬于中醫“癥瘕”范疇，因此初次宮腔鏡手術是其治療最關鍵的時期。在此階段蔡連香常以破血消癥、活血逐瘀為主要治則，善用抵擋湯加減治療。抵擋湯是《傷寒論》[10]《金匱要略》所載方劑，主要功效為破血逐瘀、軟堅散結。方中水蛭、虻蟲具有破血逐瘀的功效，桃仁活血化瘀，大黃瀉下祛瘀，4藥均為活血之品，是運用峻破瘀血法治療血瘀重證如閉經、瘢瘕等的經典方劑之一。蔡連香運用此方加減用于重度宮腔黏連術后的治療，注意中病即止，分階段治療，取得良好臨床療效。

對于輕中度宮腔黏連或重度宮腔黏連術后1個月進行二次宮腔鏡探查的患者，蔡連香會根據宮腔鏡檢查及手術結果調整用藥。此階段，宮腔黏連較輕或宮腔黏連分解術后病灶明顯改善的患者，經宮腔鏡檢查宮腔形態如可恢復，內膜覆蓋較好，則以活血化瘀為主要治則，用藥選用化瘀力量相對較弱之品，常選用血府逐瘀湯加減進行治療。此方出自王清任的《醫林改錯》[11]，方中桃紅四物湯活血化瘀養血，可防化瘀傷正；四逆散疏肝理氣，氣行則血行；桔梗可引藥上達于胸中，牛膝引血下行，共奏氣血兼顧、攻補兼施的功效，可促進此類患者宮腔局部的組織修復。

2.3 注重“益氣養血”并貫穿其中

蔡連香在治療IUA的過程中，非常重視氣血在疾病發生發展中的相互影響及作用。“虛”或素來氣虛體弱，或邪氣內侵，瘀血內阻，耗傷正氣。氣虛則無力行血，氣血瘀結滯于胞宮沖任，致脈道不通；氣虛則無以抗邪，虛不抗邪由此皆可致病。同時氣虛則血少，氣虛日久化生不足則精血乏源，日益虧少，胞宮胞脈失養。因此治療宮腔黏連時，常從“扶正祛邪”入手，重視“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣旺則血充”，活血化瘀時重視以益氣為先，常選用黨參、黃芪、白術等益氣之品，益氣扶正，調和氣血，達到“養正積自除”的目的。其中喜用黃芪，認為黃芪為補氣之要藥，具有補氣固表、利水退腫、托毒排膿、生肌等功效，其有效成分黃芪苷等活性成分能夠降低血液黏稠度，調節機體免疫功能，改善內膜血液循環和營養狀況[12]。

2.4 重視補腎健脾促進子宮內膜修復

《傅青主女科》[13]中指出：“經水出諸腎。”《女科經綸》[14]引虞天氏之說云：“月水全賴腎水施化。”蔡連香認為子宮腔黏連因金刃損傷，導致“腎-天癸-沖任-胞宮”的生理功能失調，耗傷腎精，又因沖任、胞脈瘀滯，瘀血阻滯，同時耗傷腎之經血而致經水稀少。“調腎乃調經之本”，而子宮內膜的修復與月經恢復正常息息相關，只有內膜生長逐步恢復，月經方能恢復如初。現代研究[15-16]證明，補腎活血中藥可促進卵巢顆粒細胞分泌雌激素，增加顆粒細胞表面FSH受體的表達量，并提高子宮內膜雌孕激素受體含量，從而促進內膜增長。因此，她認為子宮腔黏連的治療在益氣養血、活血化瘀治療的基礎上，補腎是促進子宮內膜恢復的關鍵。

同時，脾為后天之本，氣血生化之源，脾若不能正常運化水谷之精微，則氣血生化之源不足，血海不盈，不能按期滿溢。《景岳全書·婦人規》[17]言: “故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”臨證中，蔡連香常采用補腎健脾為治則，以促進子宮內膜的生長及恢復，常選用菟絲子、覆盆子、川斷、枸杞子等藥物補腎填精，黃精、山藥補脾固精，黨參、黃芪、白術健脾益氣，生山楂健脾活血，雞內金化瘀消癥。

2.5 中西合參，靈活運用

臨床上她常根據患者病史及癥狀，結合陰道超聲的檢查結果，如懷疑宮腔黏連并有生育要求的患者，建議及時行宮腔鏡檢查，必要時行宮腔鏡下宮腔黏連分解術。術后常借鑒西醫治療方法，同時依據術中宮腔情況，辨病辨證相結合，靈活運用中藥分階段活血化瘀通絡進行調治，中西合用，最終達到促進子宮內膜修復及防治宮腔再次黏連的目的。

3 典型病案

劉某某，女, 28歲，主因“清宮術后月經量少減少2年”于2017年8月22日入院。 2014年曾行宮外孕腹腔鏡輸卵管開窗術，2016年前因“胚胎停育”于孕3個月時清宮，因殘留行第2次清宮。清宮術后即出現月經后錯伴月經量減少，月經3～5/30～60 d，量少，護墊即可，伴痛經。2017年曾因“宮腔黏連”于外院行2次宮腔黏連松解術，術后口服補佳樂+黃體酮周期治療效果欠佳，月經量無明顯改善且仍痛經。B超示子宮內膜薄4 mm，給予補佳樂2 mg tid 口服1個月，內膜無明顯增厚。患者舌暗紅，苔薄白，脈細，中醫診斷月經過少，西醫診斷宮腔黏連(重度)，證屬氣虛血瘀。2017年8月24日行宮腔鏡檢查+宮腔黏連分解術，術中示宮腔黏連(重度，AFS 10分)。自宮頸內口即開始纖維條索的黏連，宮腔幾乎完全閉鎖，僅左側宮角殘余少許內膜，行宮腔黏連分離術，術后放置子宮內球囊裝置，戊酸雌二醇2 mg tid po，阿司匹林、VitE口服。方藥: 抵擋湯+生黃芪30 g，當歸10 g，威靈仙12 g，莪術12 g，丹參12 g，桂枝6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，丹皮10 g，柴胡6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，共服28劑。2017年9月25日行二次宮腔鏡探查，已有宮腔形態，宮腔內膜較菲薄，右側宮角處少許黏連，輸卵管開口不可見，分離局部黏連。術后西醫治療方案同前。此時患者舌淡，舌體大，苔薄白，脈弦細，仍為氣虛血瘀，治宜益氣養血、化瘀通絡。方藥血府逐瘀湯加減：路路通10 g，當歸10 g，皂角刺6 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，柴胡6 g，桃仁6 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，威靈仙12 g，黨參12 g，川芎6 g，熟地12 g，麥冬12 g，生山楂6 g，生黃芪30 g，水煎服30劑。2017年10月25日行第三次宮腔鏡探查，宮腔形態基本恢復，雙側輸卵管開口均可見。宮腔內膜較薄，雙側宮角部內膜較厚。患者腰骶部酸痛，舌暗紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑，辨證屬氣虛血瘀，治宜益氣活血化瘀。繼續服用血府逐瘀湯加減：桃仁6 g，紅花6 g，川芎6 g，赤芍12 g，當歸10 g，牛膝10 g，枳殼6 g，生蒲黃10 g，川斷12 g，劉寄奴6 g，益母草15 g，皂角刺6 g，柴胡6 g，熟地12 g，炙甘草6 g，黨參10 g，水煎服28劑。術后患者改為周期性口服雌孕激素5個療程，并繼續口服益氣活血化瘀方藥。術后患者月經能如期而至，月經量仍偏少但無痛經。2018年3月27日B超示宮腔線尚清晰，內膜邊界規整，內膜厚0.62 cm。停雌孕激素治療后，月經仍能如期而至且無痛經，經量較前無明顯變化。

按：本案患者有多次宮腔操作史，伴月經量減少，具有重度宮腔黏連病因，曾行2次宮腔鏡下宮腔黏連分解均以失敗告終。此次宮腔鏡確診為重度宮腔黏連(AFS 10分)，術中僅可見零星內膜組織，因此術后再次黏連形成幾率大。術后蔡連香積極采取中西醫結合方法進行治療，中藥采用活血化瘀、益氣養血、補腎健脾中藥分階段辨證施治。

首次宮腔鏡下宮腔黏連分解術后，宮腔黏連嚴重，蔡連香認為此時沖任胞宮瘀阻明顯，如瘀血不去新血不生，故采用破血逐瘀消癥力強的血肉有情之品，如水蛭、地鱉蟲以破血消癥、活血逐瘀，選用抵擋湯+丹參、莪術攻逐下焦瘀血，在峻下逐瘀的同時重用黃芪以益氣扶正。2次宮腔鏡術后，患者宮腔形態有所恢復，內膜開始生長，表明局部沖任胞宮瘀阻減輕。因此治療上調整活血化瘀藥，中病即止，此時改抵擋湯為血府逐瘀湯加減，體現了《內經》[18]“大積大聚，衰其大半而止”的用藥原則。方中重用桃仁、皂角刺、路路通攻逐下焦破血瘀血，川牛膝導瘀血下行，柴胡、赤芍、威靈仙疏肝理氣，使氣行則血行，因此采用血府逐瘀湯加減進行治療。3次宮腔鏡術后，患者宮腔形態基本恢復，內膜生長較前一次明顯好轉；此時在益氣化瘀治療的同時，注重補腎健脾、調經助子宮內膜進一步恢復。在血府逐瘀湯的基礎上，加用川斷補腎、黨參健脾，諸藥合用使瘀血得解、腎虛得養，意在達到氣血兼顧、脾腎同調之效，最終促進子宮內膜生長，使經血有源。

4 結語

近年來，隨著育齡婦女人工流產術、不規范手術操作及生殖道感染增多等多方面原因，宮腔黏連的患病率有逐年上升的趨勢[19]。宮腔鏡檢查和治療是目前診斷治療的“金標準”，但治療上仍存在較大的難度，已成為婦科領域研究的熱點和難點。蔡連香治療本病經驗獨到，將益氣化瘀貫穿于本病治療的始終，認為本病以“氣虛”為本、 “血瘀”為標，以“益氣養血、活血化瘀”為治療大法，在此基礎上分階段辨證論治，并根據病程治療的不同階段補腎健脾。同時注重中西結合，博采眾長，故取得較好的臨床療效。