微型癥瘕與器官纖維化?

許勝杰，潘 志

(長春中醫藥大學，長春 130000)

器官纖維化是指感染、自身免疫反應、機械損傷等急慢性刺激引起炎癥所導致的器官實質細胞破壞，同時伴有組織內細胞外基質(extracellular matrix，ECM)異常增多和過度沉積的病理過程[1]。纖維化可發生于多種器官，如心臟、腎臟、肝臟、肺臟等，引起器官纖維結締組織增多，實質細胞減少，持續進展可導致器官結構破壞、功能減退乃至器官衰竭，嚴重影響人類健康[2]。

纖維化是現代醫學的一個病理學概念，傳統中醫理論中無“纖維化”一詞，但多種器官疾患進行性發展多表現為正虛邪實，變證由生。《醫宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。[3]”《丹溪手鏡·積聚》曰：“又因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛停留不散，日久積成塊。[4]” 器官纖維化形成的共同機制是細胞外基質的過度沉積。器官纖維化與“濕熱”“疫毒”“痰瘀”直接相關，多因正虛邪盛、邪正交爭、蘊結于臟腑經絡不暢，使癥瘕形成。

1 “微型癥瘕”溯源

1.1 古代醫學對“微型癥瘕”的認識

《靈樞·百病始生》中就已經有了關于癥瘕的描述：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”積聚是由于正氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁蘊結腹內導致的一類病證，主要表現為腹內結塊或脹或痛。中醫文獻中的“癥瘕”“痃癖”及“肥氣”“伏梁”“息賁”等皆屬積聚范疇。《難經·五十五難》有“故積者，五臟所生，聚者，六腑所成也。”隋·巢元方在《諸病源候論·癓瘕病諸候》中確立了癥瘕之名并加以區分：“癥瘕者，病不動者，直名為癥。若病雖有結瘕而可推移者，名為癓瘕，瘕者假也，謂虛假可動也。”后世的論述更為精辟：“聚者，聚也，聚散而無常也”“瘕者，假也，假物以成形也”“積者，積也，積久而成形也”“癥者，征也，有形而可征也”[5]。葉天士在《臨證指南醫案》中云：“經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡。[6]”《葉氏醫案存真·卷一》又云：“夫熱邪濕邪皆氣也，由募原分布三焦，營衛不主循環，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分，但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定之理也”，明確指出癥瘕由氣至血的發展過程。并說明病邪在氣結階段主要引起功能失調，即無形之邪，病積久延由氣病延及血絡則發展為臟器損害，亦即由無形之瘕聚到有形之癥結的病理過程[7]。古醫籍中并無“微型癥瘕”的具體記載，呂仁和在研究糖尿病腎病的腎臟病理改變中有所論述[8]，此為“微型癥瘕”的雛形。

1.2 現代醫學對“微型癥瘕”的認識

現代科學技術應用到醫學后，延伸了中醫“四診”范圍，使得傳統方法難以診查到的癥瘕變為有跡可循。人體在病理狀態下呈現的微觀組織形態改變，雖然具有“假物成形”“有形可征”的癥瘕特征，但肉眼難以見到，只有借助儀器才能觀察到，我們可稱之為“微型癥瘕”。早期的微型癥瘕或表現為臨床癥狀輕微，或隱匿未發，或未及時治療，或治不得法，致使瘕聚漸漸成癥。可以說微型癥瘕是疾病進展的關鍵病機，也是病變進一步發展的物質基礎。

2 微型癥瘕與器官纖維化

2.1 微型癥瘕與腎纖維化

腎纖維化的機制相當復雜，幾乎是所有慢性腎臟疾病(CKD)發展到終末期的共同通路，其中腎臟細胞外基質生成細胞(包括腎間質成纖維細胞、腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞) 發揮著重要作用。結合王清任、葉天士等對絡病治法的論述以及古人的癥瘕理論，以糖尿病腎病“微型癥瘕”理論為基礎,呂仁和提出了“腎絡微型癥瘕”理論。

“腎絡微型癥瘕”理論[9-10]是絡病理論與癥瘕理論的進一步發展,并提出腎臟疾病的根本病機為外感六淫、內傷七情、飲食不節、起居無常等因素造成人體正氣虧虛、毒阻血脈、氣虛血滯、久病入絡而形成微型癥瘕，又聚積于腎絡即形成腎絡微型癥瘕。王耀獻[11-12]等認為，腎絡癥瘕形成的病機是聚散消長，這與腎纖維化的發生極為相似。張史昭[13]等認為，腎絡瘀阻是腎纖維化的中醫主要本質之一,在一定程度上腎絡瘀阻程度可以反映腎纖維化的程度。總之，ECM大量聚集，細胞外基質堆積是微型癥瘕形成之病機，已逐漸為大家所公認。

2.2 微型癥瘕與肝纖維化

肝纖維化是臨床上較為常見的以纖維結締組織增生為特征的一類慢性肝病。肝纖維化屬于中醫學“癥瘕積聚”范疇，慢性肝病所致的肝損傷可分為邪實、正虛、虛實夾雜等不同的證候階段，肝纖維化階段可以定義為“癥瘕”的初始階段[14]。肝纖維化早期病位在氣分，郁而積滯，肝氣不舒，以肝郁氣滯為主要病機特點，無形之聚久而入絡，絡致氣郁而入血絡，氣郁而血滯，肝血運行不暢則生“微型癥瘕”。在肝纖維化的發生發展過程中，雖然有其不同的病機特征，如由于“濕熱毒邪”“疫毒”“蠱毒”“酒食”等濕熱毒邪侵襲，留而不去，久病入絡終致“肝氣不舒”“津液澀滲”則進入以“氣郁血滯”為主要特點的邪正交織的遷延期，經久不愈，后期則“痰瘀交阻”，以有形的積聚為主要臨床表現，“微型癥瘕”是各類慢性肝病纖維化的一個共同病理階段，“正氣不足，濕毒之邪留戀”“久病入絡”為其主要病機特點。此即各種慢性肝損傷所致肝纖維化階段[15]。

2.3 微型癥瘕與肺纖維化

肺纖維化的發生多表現為肺絡瘀滯、肺津凝聚、肺絡虛損為主要病理變化，多經歷由氣及血、從無形至有形、由功能病變到器質性損傷的病理過程，與中醫學“癥瘕”“積聚”“瘕屬氣聚，癥為血結”的病理機制相似。其發展規律是先聚為“瘕”，后積為“癥”，痰郁熱壅、瘀毒阻互結留滯絡脈而成“肺絡癥瘕”。有學者認為，癥瘕是絡病一定階段的病理產物，“肺絡癥瘕”是肺間質纖維化的基本病機[16]。首先，外邪犯肺，痹阻肺絡，變證叢生。其次，肺氣虧虛，痰瘀阻絡，結而為癥，聚而為瘕。在病理狀態下，無論是炎癥細胞浸潤、纖維蛋白滲出、膠原蛋白沉積還是血管增生、細胞外基質增生積聚，與中醫理論的痰濁、血瘀等產物從瘕聚逐漸發展為癥積的病理過程相似，最終導致肺絡受損，病勢纏綿，遷延難愈，終致肺絡不榮、肺泡萎陷、肺體皺縮不張，即肺纖維化，病情危篤[17]。

2.4 微型癥瘕與心肌纖維化

心肌纖維化(myocardial fibrosis) 是指心肌組織中膠原纖維過量沉積，各型膠原比例失調以及排列紊亂[18]。心肌長期供血不足,血管管徑縮小和管壁增厚，或高血壓、病毒性心肌炎等因素損傷心肌,導致部分心肌死亡,刺激機體產生免疫反應,修復損傷過度以致纖維組織增生,代替了正常的心肌組織，形成心肌纖維化，使心肌舒張功能受損，收縮功能障礙，最終發展成為心力衰竭[19]。中醫經典理論一般把心肌纖維化的病因病機歸為寒邪侵襲人體心脈，心痛痞滿，氣虛不足，更有瘀血積聚、痰濁氣滯等表現。王玉杰等通過大量臨床實踐，根據對《內經》深入挖掘，汲取絡病學思想，提出微型癥瘕的漸進性形成阻礙心絡，是心肌缺血并造成心肌纖維化的重要原因。

2.5 微型癥瘕與類風濕關節炎

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節滑膜炎癥為特征，以慢性、多發性、對稱性關節腫痛為主要臨床表現的慢性全身性自身免疫性疾病，屬于中醫“痹癥”范疇。《雜病源流犀燭·諸痹源流》說“：痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經絡，氣血不行，不能隨時祛散，故久而為痹。[20]”指出氣血運行不暢、脈絡痹阻是痹癥的主要病理環節。此證久病入絡必挾瘀血，久痹肢節變形必兼痰凝，久痹正虛，內舍臟腑，傷其肝腎，外涉絡脈，損傷筋骨，出現虛實相兼、寒熱夾雜之痼疾，故治療頗為棘手。

中醫學很早認識到氣滯、痰濁和瘀血與痹癥進展的重要關系。西醫學研究也表明，血液系統的病變與RA發生的關系十分密切。初期外邪痹阻經脈，氣血運行不暢，進而正邪交爭，氣滯痰凝，病程遷延日久，損耗正氣而致氣血虧虛，無力推動血行，血行滯澀而瘀，久之則凝結于經絡形成“微型癥瘕”。因此，從“微型癥瘕”的角度來論治RA無論從中醫理論還是西醫學病理均有其運用的理論依據。

2.6 微型癥瘕與其他器官纖維化

血管纖維化表現為細胞外基質異常增多，過度沉積和基質重塑，導致血管管徑縮小和管壁增厚，是高血壓、糖尿病等的主要并發癥。在許多古代醫學經典中及其現代對血管纖維化的研究下，可以歸結為中醫的氣虛血滯、氣滯血凝。由于人體的氣不能正常地在體內運行，使得血液不能正常在血管中流通，導致血管中的血液會產生一定的堵塞積聚形成癥瘕，久而久之就會使血管壁的彈性降低，血行不暢形成纖維化，嚴重者變成血管硬化。

中醫學對皮膚瘢痕研究較早，有學者所云：“皮膚創傷，正氣虛弱，邪毒外入，邪毒與體內濁氣、瘀血、痰濕搏結于愈合之處”；邪氣內存，氣血瘀滯，破壞了臟氣的宣發、肅降、水道通調及氣機的升降疏泄，認為本病是素有濕毒內蘊或肺胃濕熱，傷及肌膚，氣滯血瘀，瘢痕增生，日久而成瘢痕。增生性瘢痕是以膠原纖維等細胞外基質過度產生和沉積為特征的皮膚纖維化疾病。筆者認為，皮膚形成瘢痕亦離不開微型癥瘕，結合“微型癥瘕”理論中的氣血瘀滯，在治療瘢痕上也可采用養陰益氣、養血潤燥法和活血化瘀、軟堅散結法，減少纖維細胞增生，對皮膚纖維化有一定的療效。

3 結語

通過大量的中醫理論以及臨床觀察研究認為，“微型癥瘕”是因外邪侵襲，體內正氣虛弱，導致邪阻經絡、氣血不通在體內形成積聚。綜上所述，器官纖維化之細胞外基質的沉積與微型癥瘕之氣血瘀滯形成的積聚病理基礎一致，且臨床中微型癥瘕對體內的胰腺、腹膜、骨髓等器官的纖維化病變都有一定影響。在今后的研究中，深入研究“微型癥瘕”對指導防治纖維化疾病具有較大意義(本文得到王穎航教授的幫助，特此鳴謝)。