現代中醫診斷理論辨證體系的變遷?

王慧如，劉 哲，王維廣，梁 艷，翟雙慶

(1. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029； 2. 湖北中醫藥大學基礎醫學院,武漢 430065；3. 北京中醫藥大學，北京 100029)

統編中醫診斷學教材是全國中醫專家，在系統挖掘、整理中醫典籍和現代各醫家學術思想后對中醫診斷理論體系形成的教育共識，是現代中醫診斷理論體系的代表。故本文著重通過全國統編1～9版中醫診斷學教材對現代中醫診斷理論進行討論。通過對統編1～9版中醫診斷學教材的梳理，發現其中辨證體系的變遷較為巨大。本文對1～9版統編教材進行比較，探討現代中醫診斷理論中辨證體系的變遷，以期為探究中醫診斷理論的發展特點提供依據，從而為更好地發展中醫診斷學提供幫助。

1 60年代前期中診教材發展概況

1913年民國時期出現的“教育系統漏列中醫藥案”，引發了中醫生存與傳承問題，如何傳承與推廣中醫迫在眉睫。為培養大批中醫專業人才，全國各地遂開始組織編寫相關統一教材，自此中醫診斷理論體系開始形成并逐步發展。民國時期即已出現中醫診斷理論相關教材。據《中醫古籍總錄》記載，1923年由紹興三三醫社編寫的《診斷學講義》即為最早的中醫診斷學理論書籍，由秦伯未編寫、秦氏同學會于1930年刊行的《診斷學講義》，是較早出現的包括診斷種類、方法以及對所出現的癥狀和體征進行講解的書籍。《中醫診斷學》作為書名首見于1937年葉勁秋所編，隨后其編寫教材日益增多。由姜春華所著、于1947年刊行的《中醫診斷學》，除包含診斷方法外還設以“病情觀”一章，將陰陽、表里、寒熱、虛實之特點加以總結，增加“三焦、營衛氣血”，以告知如何辨別疾病的性質。由時逸人所著、于1952年上海千頃堂書局刊行的《時氏診斷學》，包括四大診法的同時，在辨證方法中除表里、寒熱、虛實外，還加入邪正、標本辨別法。可見中醫診斷學從最初始的只看重四診，至后認識到診斷是以辨證為目的轉化，已過渡到中醫診斷理論應是以四診為基礎，運用辨證的理論與方法從而辨識疾病為重點并逐步趨于完善。隨著1960年全國統編的教材問世，標志著中醫診斷學理論體系的初步形成。

2 “辨證”章節的明確提出

全國統編版至9版中診教材的發展大致可分為4個階段，即四診、八綱、證候分類三足鼎立階段(1版[1]、2版[2]教材)、四診與辨證兩大體系形成階段(3版[3]、4版[4]教材)和過渡階段(5版[5]6版[6]教材)、四診與辨證兩大體系完善階段(7、8、9[7-9]版教材)。

“辨證”一章首次出現在三版教材中，并將八綱、氣血津液、臟腑、六經、衛氣營血、三焦辨證方法囊括其中。原因則在于它對“證”“癥”有了明確的規范，即“證”是證候的簡稱，是疾病發展階段中的病因、病機、病變部位、疾病性質、邪正力量對比等方面情況的概括，而“癥狀”則為疾病所反映的個別的、表面的現象。最后對辨證明確定義，即將四診所搜集的癥狀根據其內在聯系加以綜合、分析、歸納而作出診斷的過程。如此明確規定中醫診斷學的發展方向。

3 辨證體系的突出變化

辨證體系的變遷主要體現為舊有辨證方法地位改變、新辨證方法納入、新辨證體系框架的形成3個方面的內容。

3.1 舊有辨證方法地位改變

3.1.1 八綱地位降低 從地位上，各版教材均承認八綱在辨證中的綱領地位，但從各版教材編寫體例上看，八綱地位在降低。就目錄編排次序而言，一版二版教材中八綱均與四診、證候分類相并列；三版、四版教材較為特殊，由于文革時期提倡“學制要縮短，教育要革命”，尤其是1970年后廢除高考制度，工農兵進入高等教育以后學制縮短，使得《中醫基礎理論》與《中醫診斷學》合并為《中醫學基礎》，所屬內容較為混亂，對陰陽五行的論述也較為小心謹慎[10]。“八綱”轉變為“八綱辨證”屬于辨證章節，與氣血津液辨證(氣血辨證)、臟腑辨證、六經、衛氣營血、三焦辨證并列；五版教材又還原了八綱原有的位置，與診法、辨證相并列；自七版教材開始“八綱辨證”再次出現，層級關系隸屬于辨證章節，這種格局一直沿用至九版教材。由此可看出，八綱的地位從與四診、辨證相并列，降至辨證體系中的一個分支。

就內容表述而言，一版二版教材目錄中均以“八綱”一詞出現，并論述“八綱是辨證施治的理論基礎之一”“對病理、證候、診斷、治療等均有重要作用”。可見辨證施治是基于八綱而建立，八綱是一種理論和思維層面的認識，突出地反映了中醫的辯證法思想，其理論內涵非僅針對“證”而言，它的地位層級在辨證之上。

從三版教材開始“八綱辨證”正式作為目錄條目出現，并對其定義為“通過四診掌握材料之后，根據人體正氣的盈虧、病邪的性質及其盛衰、疾病所在部位深淺等情況進行綜合分析、歸納為八類證候”。五版教材又恢復了“八綱”一詞，且與四診、辨證相并列，從目錄角度恢復了八綱的地位。自五版教材以后“八綱”則一直被“八綱辨證”所取代。診斷學培養的重點是從搜集四診資料經過思維分析到證候歸納的過程，故這種從“八綱”向“八綱辨證”的轉換適應了診斷學的目的與要求。將“八綱”更名為“八綱辨證”，縮減了八綱本身的內涵意義和應用范圍，也正因為“八綱辨證”的出現，使得將八綱納入到辨證體系中成為可能。

3.1.2 臟腑辨證地位提升 臟腑辨證的雛形是“臟腑經絡病證”。“臟腑經絡病證”最早出現在一版中診教材“證候分類”一章中的第三節，此時臟腑與經絡同時出現，且以《內經》理論、張元素《臟腑經絡標本用藥式》為底本，論述十分簡略；待后在二版教材中不僅將其提前至該章的第二節，還修訂擴充“臟腑經絡病證”的內容，將臟腑經絡與寒熱虛實相結合，論述從生理向病理過渡，每個臟腑下列出該臟腑常見證型，明確列出臟腑經絡病證的具體指征；在第三四版教材中，臟腑辨證獨立成為一種辨證方法，與八綱、氣血津液辨證相并列，與經絡辨證相獨立，經絡辨證的內容在經絡一章提及。“盡管各種辨證方法，各有不同特點，但最后都落實在臟腑的病變上”。所以編者認為，臟腑辨證是分析疾病具體病理變化的方法，只有辨證具體才能使治療具有針對性，臟腑辨證是各種辨證的基礎即核心。同時教材承認此辨證方法紛繁復雜，故不可能盡說其要。書中強調，僅介紹其基本證候以為臨床各科辨證論治打基礎；五版教材臟腑辨證出現在辨證一章中；六版教材中臟腑辨證仍屬于辨證章節，但此時“八綱”改為“八綱辨證”，與臟腑辨證同屬于辨證章節，也就是說臟腑辨證與八綱辨證屬于同一層級；七版八版教材繼續沿用這一格局，待九版教材出現，辨證一章又分為八綱辨證、病性辨證、病位辨證，臟腑辨證從屬于病位辨證中。從第三版教材便可以看出，臟腑辨證已被提至一個新的高度，認為辨證的核心需要落實在病位，而病位的核心則在于臟腑，故臟腑辨證是各種辨證的基礎。

就其內容而言，臟腑辨證內容不斷增加，表現為每一臟腑的常見證型日益增多，這也可以反映其在辨證中地位的提升。以心之證候為例，二版教材中所出現的“心虛證”在三版中則增加為“心氣虛”“心陽虛”“心陰虛”“心血虛”4個證型，“痰擾心神”證變為“痰火擾心”“痰蒙心神”，還新加入了“心血瘀阻”這一證型；五版教材“心血瘀阻”更名為“心脈痹阻”；六版教材中加入“心陽虛脫”“瘀阻腦絡”。至此心的證候由最初的4個增加為10個，一直沿用至九版教材。

3．2 新辨證方法納入

3.2.1 病因辨證 早在一版教材附錄中就出現“病因分證”一章，二版教材病因分證出現在證候分類一章中，列于臟腑經絡分證之前，三版教材在四診之前有“病因、病理”一章，四版教材有“病因”一章，介紹人體的發病、病因、病理即各種治病因素，包括六淫、疫癘、七情、飲食、外傷的性質和致病特點，從而分析證候。教材認為，掌握各種不同病因所致病證的臨床表現是教學重點。嚴格意義上說，這一部分內容是屬于診斷學的基本精神——“辨證求因”的范疇，所以“病因辨證”首次出現在五版教材，把病因內容以“病因辨證”的形式被納入到中醫辨證體系之中。六版教材認為病因辨證“實際上也是對證候的性質進行判斷”；至七版教材，隨著病性辨證概念的提出，病因辨證的名詞取消，而是將辨六淫、陰陽虛損、氣血津液、情志證候同氣血津液辨證一起歸入病性辨證，與八綱辨證、臟腑辨證相并列，隨后一直沿用到九版教材。可見病因辨證涵蓋范圍較廣，不僅包括疾病發生的直接病因(病源),還涵蓋人體在受到各種因素作用后疾病發生的客觀規律或特定趨勢，是在病性層次拓寬和完善了中醫臨床辨證思路的有效方法。

3.2.2 氣血津液辨證 氣血津液辨證是運用臟腑學說中氣血津液的理論而形成的辨證方法。三版教材中首次出現氣血津液辨證，認為氣血津液是人體的物質基礎，一切組織和臟腑均靠氣的推動、血的營養、津液的濡潤才能進行正常的生理活動，同時氣血津液的產生與發揮作用又必須依賴臟腑的正常功能。但不同臟腑中氣血津液的病變表現基本一致，所以對此病變所發生的各種證候予以歸納，從而為此后的辨證打基礎。這一點在后文的臟腑辨證中得到充分印證。自此版開始，臟腑辨證中的證型均據此而得以擴充，從三版教材開始氣血津液辨證被列在八綱辨證之后，其地位被列為八綱辨證之后其他辨證法之前的辨證基礎，這也是辨證體系變遷的一個巨大的轉折點。四版教材為氣血辨證。七版教材開始其被納入到病性辨證，一直延續至九版教材。由此可以看出，氣血津液辨證具有與臟腑辨證緊密聯系、不可分割的特性，是使得臟腑辨證日益完善的前提條件。

3.3 新辨證體系框架形成——病性、病位辨證

病性辨證、病位辨證的思想早在1979年方藥中的《辨證論治七講》中就已提出[11]，它不是一個新的辨證方法，而是對所有辨證方法歸納性的提煉。病性辨證正式在七版教材中出現，六版教材雖然沒有明確提出“病性辨證”，但已論述病因與氣血津液辨證是“確定疾病當前證候的原因及性質，即辨別病因與病性”，這為七版教材明確提出“病性辨證”打下基礎。七版教材把“病性”解釋為“病理變化的本質”，即導致疾病當前證候的本質性原因，病性辨證定義為“在中醫理論指導下，對病人所表現的各種癥狀、體征等進行分析、綜合從而確定疾病當前證候性質”，所以將病因也包括在其內。

病位辨證首次出現在九版教材，病位辨證顧名思義是指辨別當前病證部位的辨證方法，同時為形成完整的證名診斷，辨病位與辨病性必須互相依存、互相結合，由此病性、病位辨證這個新的辨證體系框架形成。學術界普遍認為，此辨證體系形成十分關鍵，由于中醫辨證方法繁雜，證候命名不統一不規范，此二者結合是對中醫傳統8種辨證方法的高度整合和升華，起到了刪繁就簡、提綱挈領的效果，對提高中醫辨證水平的準確性、規范性具有重大意義[12]。

4 辨證體系變遷的思考

現代辨證體系主要變遷包括以下幾個重要轉折點，第一是八綱從高于辨證的層級，隨著八綱向八綱辨證的轉化被納入到辨證層級；二是氣血津液辨證出現，并被納入到八綱之后、其他辨證方法之前的位置；三是病性、病位辨證出現以及病性、病位辨證思維方式的提出。

4.1 臟腑辨證是現代中醫診斷辨證體系的核心內容

表面以上三個轉折點與臟腑辨證看似毫無聯系，但實際上臟腑辨證在這條主線上不斷進行演變，這三個轉折點是明線，臟腑辨證的變化是暗線。首先因為現代學術界認為八綱辨證較為泛化，沒有明確具體的內容以及直接切實的辨證意義，有進一步深入、分解的余地[13]，使得八綱地位被降低，同時三焦、衛氣營血、六經、經絡辨證使用的局限性，且因其實體組織的不確定性而較難把握，使得臟腑辨證的地位得以突出；其次氣血津液辨證被納入，其主要目的是為其他辨證(主要是臟腑辨證)打基礎，使得臟腑辨證內容得以極大的完善；其三病性辨證的出現進一步完善了臟腑辨證的內容，同時臟腑辨證是病位辨證提出基于的主要靶點，所以臟腑辨證是現代中醫診斷辨證體系的核心內容。辨證的要求是對病性和病位的確切診斷，其基本內容都在臟腑辨證這一層次得到落實，服務于臟腑辨證的辨證方法，如氣血津液辨證得以凸顯。

4.2 臨床運用的需求推動辨證體系變化

我們可將所有辨證方法劃分為三個層級，八綱辨證為一級，它代表辨證的綱領；新出現的氣血津液辨證、病因辨證內容屬于二級，是重要的中間環節，是溝通一級與三級辨證的橋梁；臟腑辨證、三焦辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證是最為具體的辨證方法，包括病位、病性兩大要素，是辨證最后落實之處。所以可以看出，新納入的辨證方法為三級辨證豐富與完善提供幫助。而三級辨證的豐富與完善的動力則源于原有辨證體系無法滿足臨床需求，即對于目前的中醫臨床現狀，利用原有的辨證內容解決實際問題仍有一定差距，所以需要豐富與完善。

另一方面，病性、病位辨證出現以及病性、病位辨證思維方式的提出，使得辨證論治思維的程序化、標準化、規范化得以實現，使得舊有的中醫形象、領悟思維[14]得以部分展現，降低了學習和運用的難度，所以不能滿足臨床運用的需求是辨證體系變化的源動力。

4.3 現代中診辨證體系逐漸向西醫的“實體化”靠近

“向西醫的‘實體化’靠近”的具體含義包括辨證內容趨于具體化和實物化兩個方面。八綱辨證地位降低是因其抽象和寬泛的性質，其決定了辨證體系的基本框架，是中醫辨證體系中的邏輯思維方法論，屬于哲學范疇，非等同于其他具體辨證方法的具體范疇[15]；三焦、六經、衛氣營血、經絡辨證內容無較大發展甚至縮減，也與其所對應實體病位的抽象不確定性有關；因為每個臟腑辨證內容都有其相應的具體治法、藥物或方劑得以對應，所以通過病因辨證、氣血津液辨證而日益豐富完善的臟腑辨證，使得以病性病位明確診斷為目的的辨證要求得以落實；病性、病位辨證結合體系的提出雖將諸多辨證方法之要歸納于一身，但其提出的主要思路是與臟腑辨證的理念一脈相承。“實體化”的方向使得中醫辨證更易被現代教育背景下的現代人所接受與掌握，體現了其隨著時代而不斷變化的特性。

隨著現代科學技術的飛速發展，中醫類教材是現代中醫理論體系的代表，其編寫也肩負著傳承與創新的艱巨任務，但不可否認教材編寫需要捍衛傳統的中醫特色。中醫學是在陰陽五行、精氣學說指導下形成的完善的理論體系，陰陽五行、精氣學說不僅屬于理論范疇，更應貫穿于其診斷、辨證、治療等中醫實踐體系的各個環節，這才是其在中醫理論體系中坐擁無法撼動地位的原因所在。陰陽理論不僅包含其性質，五行理論也不僅僅包含木火土金水與五臟及形、竅、志、液、時的關系，更包含著陰陽之間互生互化互分互合互根互離的關系，以及五行間乃至臟腑間生克制化的動態平衡關系，其飽含著一種動態演變態勢，并且構架了人這個整體間以及人與自然界整體的橋梁[16]。現今中醫診斷理論辨證體系仍應將此思想貫穿其中，突出中醫的傳統思維，如此才能謹守中醫之本旨，真正做到傳承與創新。