重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征與方式選擇

于 松

（鳳城市中心醫(yī)院外五科，遼寧 鳳城 118100）

急性胰腺炎是由膽道疾病、酒精、高脂血癥等多種原因引起胰酶激活而發(fā)生的急性炎癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常伴其他器官功能性病變，特別是重癥急性胰腺炎病情更為兇險(xiǎn)，預(yù)后更差。資料顯示，急性胰腺炎的總體病死率為5%～10%，而重癥急性胰腺炎的病死率則達(dá)到36%～50%[1]。本研究旨在探討重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征與方式選擇，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年6月82例重癥急性胰腺炎患者，均根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》診斷幫助結(jié)合問診、影像學(xué)診斷及血尿淀粉酶檢查等證實(shí)，其中男43例，女39例，年齡22～75歲，平均年齡（45.94±7.93）歲，病因：酒精性37例，膽道性21例，高脂血癥11例，原因不明13例。所有患者均行外科手術(shù)治療。

1.2 方法：手術(shù)指征、時(shí)機(jī)及方式：①早期重癥胰腺炎伴隨腹腔間隔室綜合征的患者，經(jīng)積極保守治療無(wú)效，腹腔內(nèi)壓仍超過2.45 kPa，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。②膽源性重癥急性胰腺炎合并膽道梗阻的患者行ERCP+EST+鼻膽管引流；③感染性胰腺及胰周組織壞死并伴發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者，并發(fā)、假性囊腫、包裹性胰腺壞死或急性壞死后胰腺及胰周液體積聚，合并感染的患者，一般在發(fā)病4周后行外科介入，行開腹手術(shù)清除壞死胰腺、穿刺引流、假性囊腫內(nèi)引流等處理。

2 結(jié) 果

本組成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），其中3例死于術(shù)前感染并發(fā)多器官功能衰竭，5例死于術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)多器官功能衰竭，1例死于感染性包裹性胰腺壞死，家屬拒絕手術(shù)。存活的患者中9例并發(fā)非感染性假性囊腫，予以保守支持治療后治愈；13例并發(fā)感染性包裹性胰腺壞死，6例經(jīng)穿刺引流治愈，7例引流效果欠佳，行開腹手術(shù)治愈。本組住院時(shí)間25～74 d，平均（42.73±5.39）d。

3 討 論

重癥急性胰腺炎為消化科常見急癥，病因多，并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后差，對(duì)患者的生命安全危害很大。目前，業(yè)內(nèi)基本主張個(gè)體化的綜合治療理念，而外科干預(yù)作為綜合治療中的一部分，對(duì)于指征與方式的選擇仍是人們爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。通常當(dāng)患者存在以下情況時(shí)需進(jìn)行外科干預(yù)，包括：①膽源性重癥胰腺炎合并膽道梗阻；②保守治療時(shí)出現(xiàn)胰腺、胰周組織壞死并繼發(fā)感染；③經(jīng)規(guī)范的保守治療后，病情持續(xù)惡化，或多器官功能衰竭加重；④暴發(fā)性胰腺炎，臟器功能進(jìn)行性損害，合并腹腔間隔室綜合征與腹內(nèi)壓增高；⑤胰腺無(wú)菌性壞死或假性囊腫，繼發(fā)感染，消化道壓迫癥狀或其他局部并發(fā)癥；⑤不能排除存在其他急腹癥。

重癥急性胰腺炎的第1個(gè)死亡高峰期為發(fā)病早期，第2個(gè)死亡高峰期為中后期，ICU綜合治療能夠幫助患者度過因全身炎性反應(yīng)綜合征帶來(lái)的第1個(gè)死亡高峰，而因全身感染期與殘余感染期帶來(lái)的第2個(gè)死亡高峰期的度過則有賴于外科干預(yù)[2,3]。

重癥急性胰腺炎的外科干預(yù)方式較為豐富，除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，還有近年日益成熟的微創(chuàng)技術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的目的是清除壞死組織，引流出有毒物質(zhì)，降低腹內(nèi)壓，將膽源性胰腺炎病因予以解除，基本原則是簡(jiǎn)化手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)包括B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡治療，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷大大減小，安全性明顯提高。其中內(nèi)鏡技術(shù)被認(rèn)為是早期膽源性胰腺炎的首選[4]。B超引導(dǎo)穿刺引流可快速將積膿引出，可減少開放性手術(shù)的實(shí)施。腹腔鏡技術(shù)可幫助人們進(jìn)行腹腔減壓、留置引流、清除壞死組織等，對(duì)早期重癥急性胰腺炎有重要意義。但無(wú)論是那種方法都存在一定的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，在胰腺炎綜合治療理念迅猛發(fā)展的當(dāng)下，完善外科干預(yù)治療是不可忽視的一項(xiàng)重要課題，在制定治療方案時(shí)應(yīng)杜絕一概而論、一個(gè)模式、一蹴而就。近來(lái)來(lái)，“漸進(jìn)式手術(shù)”得到提倡，即首先選擇創(chuàng)傷小而簡(jiǎn)單的方法，逐步過渡到創(chuàng)傷較大的方法[5]。

本研究結(jié)構(gòu)顯示，本組82例成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），死因包括多器官功能衰竭、感染性包裹性胰腺壞死。本組住院時(shí)間25～74 d，平均（42.73±5.39）d。提示，外科干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎的作用是不容忽視的，把握手術(shù)指征，選擇個(gè)體化的手術(shù)方式，可有效改善患者的預(yù)后。