經尿道輸尿管鏡手術的并發癥分析及處理

林寅生 陳川聰 謝智明 余 兵

（福建省漳州市第三醫院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年來，隨著腔內泌尿外科的發展，經尿道輸尿管鏡手術已被廣泛應用于上尿路疾病的診療，尤其是輸尿管結石的治療，幾乎取代了傳統的開放性手術，其優點是創傷小、手術時間短、術后恢復快等，但經尿道輸尿管鏡手術也存在一定的危險，如果手術者的操作經驗不足、操作粗暴不當以及病變輸尿管炎癥水腫、遠端輸尿管扭曲、狹窄等原因導致手術進鏡困難，往往容易出現一系列并發癥。我院2011年7月至2015年9月，在1324例經尿道輸尿管鏡手術患者中，發生并發癥112例，現將我院經尿道輸尿管鏡手術并發癥的發生情況及處理措施體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組1324例，男746例，女578例；年齡16～75歲，平均46歲；雙側輸尿管結石13例，單側1311例（其中左側567例，右側744例）。結石位于輸尿管上段11例（其中女性8例，男性3例），中段589例，下段724例，其中單側輸尿管多發性結石15例，結石長徑0.6～2.5 cm。所有患側腎臟均有不同程度積水，術前均有彩超和（或）CT確診。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：對輸尿管結石合并有高熱寒戰、尿路感染，尤其尿液中白細胞數明顯升高的患者首先給予有效的抗菌藥物進行治療，對抗感染治療后發熱持續不退的患者先予留置輸尿管內支架管或經皮腎造瘺，二期再碎石取石。

1.2.2 手術方法：采用腰麻或靜脈全麻，取膀胱截石位，采用德國狼牌8/9.8或6/7.5硬性輸尿管鏡，國產捷邁灌注泵，瑞士EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石機和碎石手柄或美國科醫人60 W鈥激光治療機。直視下將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱，觀察兩側輸尿管開口，向患側輸尿管開口插入斑馬導絲或F3輸尿管導管，通過液體灌注泵或筋膜擴張器擴張輸尿管口后采用旋轉套入法或下壓上挑法進入輸尿管內，沿斑馬導絲或輸尿管導管緩慢進鏡，在保證視野清晰的情況下，盡量調小或暫時關閉灌注液，保證腎盂內低壓，觀察遠端輸尿管有無扭曲、狹窄、息肉等情況，見到結石后，對輸尿管中、下段結石或體積較大的結石采用EMS氣壓彈道碎石，而對輸尿管上段結石或體積較小結石先用萊凱套石網籃套住結石，再用鈥激光碎石取石；對結石合并息肉，在不影響碎石情況下不予處理；對結石合并遠端輸尿管狹窄，先將導絲插過狹窄部位，換用WOLF6/7.5硬性輸尿管鏡，通過輸尿管鏡體直接擴張，如無法通過狹窄部位，則留置F5雙J管2～3周再二期碎石；碎石后較大碎石塊采用取石鉗鉗夾出或萊凱套石網籃取石，常規留置F5或F7雙J管3～4周。術后留置導尿3～4 d，常規靜脈滴注抗生素3 d，出院前常規行KUB了解雙J管的位置情況。

2 結 果

本組1324例輸尿管鏡碎石術，共發生并發癥112例，發生率8.46%，其中輸尿管黏膜撕脫2例，輸尿管穿孔8 例，輸尿管黏膜下假道及損傷25例（其中黏膜下假道13例），結石移位16例，術后嚴重血尿14 例，腎周積液1例，腎破裂1例，發熱（體溫＞38 ℃）18例，腰部酸痛27例。輸尿管黏膜撕脫2例，均合并有輸尿管狹窄，經鏡體直接擴張后上鏡，其中1例退鏡過程中因經驗不足，導絲滑出導致丟失輸尿管正道后急診行腎造瘺，術后2周經腎造瘺管順行造影顯示輸尿管通道連續，無對比劑外溢，經腎造瘺通道順行置入斑馬導絲達膀胱內，順行留置5F雙J管3個月，1例直接逆行留置5F雙J管3個月。輸尿管穿孔8例，全部順利放入導絲到正道，成功留置雙J管8周后愈合。輸尿管黏膜下假道及損傷25例，其中24例通過插入斑馬導絲或超滑導絲到輸尿管正道后成功留置雙J管6周后痊愈，1例輸尿管口黏膜下假道因迷失輸尿管正道后放棄手術。結石上移和殘留16例，均上移至腎盂內，予留置雙J后配合體外沖擊波碎石或改行經皮腎鏡碎石取石術。嚴重血尿14例，經止血、持續膀胱沖洗、預防感染及臥床休息等治療后血尿緩解，無不良后遺癥。嚴重腎周積液1例，于術后4周復診時發現，于彩超定位下經皮穿刺引流后治愈。腎破裂1例，該病患為患側重復腎輸尿管畸形，重復輸尿管下段均有結石，重復腎均中度積水，術后患側腰痛劇烈，且腰部局部隆起，急查雙腎CT確診重復腎下半腎破裂出血、腎周血腫，經絕對臥床休息、止血、預防感染等治療后痊愈。發熱18例經正確、合理的使用抗生素及對癥處理后，炎癥控制，發熱消退。腰部酸痛27例，其中2例術后復查KUB發現雙J管腎端回縮未置入腎盂內，予重新留置雙J管，其余復查KUB雙J管位置正常，經解痙對癥治療后好轉。

3 討 論

經尿道輸尿管鏡手術由于操作簡便、學習曲線短、上手快等特點，故在處理輸尿管結石時已被認為是首選的治療方法。但是由于手術者的操作經驗、輸尿管的炎性病變以及輸尿管行程長、管腔內徑細、生理性狹窄多等解剖因素，非常容易出現并發癥，Schuster等[1]認為輸尿管鏡碎石術并發癥的發生與操作者的經驗有關。目前多數學者認為經輸尿管鏡手術并發癥發生的主要原因包括：視野不清盲目進鏡、強行進退鏡、操作粗暴、鏡體擺動過大、麻醉不全等[2]。

3.1 輸尿管黏膜撕脫：輸尿管黏膜撕脫傷是經尿道輸尿管鏡手術最嚴重的并發癥，多發生于進、退鏡有較大阻力且管腔視野不清晰的情況下強行進退鏡，一旦發生，處理不當，可造成患側腎切除的嚴重后果；本組2例輸尿管黏膜撕脫均發生于術后退鏡過程中有“抱鏡感”，強行退鏡所致。因此輸尿管鏡手術操作時要時刻注意觀察監視器，注意保持輸尿管腔始終位于視野中間；一旦發現黏膜撕脫，不可再進退鏡，應在保證腎臟功能的基礎上盡快恢復腎、輸尿管、膀胱的連續性。王永傳、夏術階等[3]認為黏膜撕脫＜3 cm者可先試行保守治療，留置雙J管4～8周；黏膜撕脫＞3 cm需改開放手術恢復上尿路通路的連續性。本組輸尿管黏膜撕脫2例，均＜3 cm，1例先行腎造瘺，2周后經腎造瘺通道順行置入雙J管，1例直接逆行留置雙J管，均于3個月后拔管，未出現輸尿管狹窄、腎積水、腎萎縮等嚴重后果。

3.2 輸尿管穿孔：輸尿管穿孔是經尿道輸尿管鏡手術較為常見的并發癥，常發生于結石嵌頓處的遠端輸尿管扭曲成角或結石息肉包裹盲目碎石，輸尿管導管過硬強行插管或導絲過硬造成腎盂或輸尿管穿孔。因此輸尿管鏡手術操作時動作要輕柔，切忌粗暴，要耐心仔細調整角度，始終保持在導絲或導管的引導下進鏡，始終保持輸尿管管腔位于視野中間，碎石過程中要視野清楚，不可盲目碎石。輸尿管穿孔一旦發生，只要手術中及時發現，一般不會引起嚴重后果，處理方法一般常規留置輸尿管內支架管引流4周，如果輸尿管穿孔較大或內支架管留置失敗，要及時行手術修補及置管，避免術后出現尿外滲、腎周或腹膜后感染[4]。本組輸尿管穿孔8例，均予留置雙J管引流，全部治愈，未出現尿外滲、腹膜后感染等后果。

3.3 輸尿管黏膜下假道及損傷：輸尿管黏膜下假道及損傷是經尿道輸尿管鏡手術最常見的并發癥，常發生于輸尿管開口、輸尿管針孔樣狹窄及結石遠端0.5～1 cm處。正常輸尿管膀胱壁內段與下段輸尿管有一定的角度，如果二者角度過大，或者輸尿管壁內段有結石嵌頓，或者輸尿管膀胱壁內段走行方向與尿道角度過大，又或者前列腺中葉明顯增生突入膀胱推移輸尿管口等情況下，強行逆行插管時容易出現導管或導絲進入輸尿管黏膜下形成假道甚至通道丟失。如果發現通道丟失，此時應緩慢退鏡至正常黏膜處，然后循著正常黏膜并保持一定的灌注水壓，用導絲試探找到正常通道，找到輸尿管正道后可留置安全導絲，在視野清晰的情況下可繼續碎石，術中留置輸尿管內支架管6-8周。本組輸尿管黏膜下假道及損傷25例，其中24例通過插入導絲到輸尿管正道后成功留置雙J管6周后假道痊愈，1例輸尿管口黏膜下假道因丟失輸尿管正道后放棄手術。

3.4 結石移位和殘留：多見于輸尿管上段結石，發生率為30%～60%[5]，與導絲插入過深、灌注水壓過高、碎石撞擊、進鏡緩慢、結石體積小等有關。輸尿管鏡進入輸尿管后盡量保持低壓灌注，保持視野清楚，且導絲不宜插入過深，一般不超過鏡鞘3 cm，并將患者體位改為頭高腳低，見到結石后可用套石網籃套住結石或于結石近端套石網籃固定防止結石上移，然后用200 μm的鈥激光光纖自結石邊緣“蟲噬樣”碎石[6]。本組結石上移和殘留16例，均上移至腎盂內，予留置雙J后配合體外沖擊波碎石或改行微通道經皮腎鏡碎石取石術。

3.5 嚴重血尿：經尿道輸尿管鏡手術后大多數患者會出現肉眼血尿，大多由于手術操作過程中損傷輸尿管黏膜導致輸尿管裂傷，或結石息肉包裹鉗夾息肉，或術后活動頻繁，內支架管與輸尿管及膀胱黏膜摩擦刺激出血，或輸尿管梗阻突然解除后，腎盂內壓力驟降，有可能造成腎小球濾過膜出血[7]等。多數患者術后尿液呈淡紅色，囑患者多飲水及臥床休息，一般2～3 d可自行緩解，如果出現嚴重血尿、血凝塊及排尿困難，需要絕對臥床休息，同時應用止血藥、抗感染及持續膀胱沖洗，一般均可緩解，如果1周后仍不能緩解，可提前拔除輸尿管內支架管。本組嚴重血尿14例，經止血、持續膀胱沖洗、預防感染及臥床休息等治療后血尿緩解，無不良后遺癥。

3.6 腎臟損傷：輸尿管鏡手術操作過程中，當腎盂內壓力突然明顯升高時，容易引起腎小管反流，從而導致灌注液體經腎間質滲出形成腎周積液或腎周圍炎；而如果術前存在腎實質變薄或其他病理性改變時，術中腎盂內壓力過高，有時會導致腎實質破裂形成腎周血腫[3]。本組2例患者術前分別有輕、中度積水，術中腎盂內壓力過高可能是導致腎周積液、患腎破裂的原因。腎周積液患者于彩超引導下行經皮穿刺引流后緩解，腎破裂患者經絕對臥床休息、止血、預防感染等治療后腎周血腫吸收，痊愈出院。

3.7 術后發熱：常發生于手術前合并有尿路感染、發熱，沒有經有效抗感染治療，或感染性結石碎石后細菌及毒素釋放，術中灌注水壓過高，導致細菌及毒素吸收，術后出現發熱，甚至膿毒血癥。此外，如果手術中沒有嚴格遵守無菌操作規范，或術后內支架管反流、引流不暢等也可引起手術后發熱。而對于術前合并有發熱或感染性結石患者，術中可給予靜脈推注地塞米松，減輕術后炎性反應及致熱源刺激，同時在保證視野清晰的情況下盡量調低灌注水壓，減少致熱源吸收，可有效防止手術后發熱的發生。本組18例術后發熱患者經合理的使用抗生素及對癥處理，其中2例拔除內支架管后，炎癥控制，發熱消退，無感染性休克發生。

3.8 腰部酸痛：常與術中腎盂內壓力過高導致腎小管反流形成腎周積液或腎周圍炎，術后雙J管刺激導致輸尿管痙攣，以及雙J管引流不暢等有關。本組術后腰部酸痛27例，其中3例術后復查KUB發現雙J管腎端回縮未置入腎盂內，予重新留置雙J管后癥狀緩解，其余復查KUB雙J管位置正常，經解痙止痛對癥治療后好轉。

總之，預防和減少輸尿管鏡手術并發癥發生的關鍵在于熟練的輸尿管鏡手術操作技巧、嚴格的掌握手術適應證、正確處理手術中遇到的困難情況以及對輸尿管鏡手術并發癥的深刻認知。Schuster等[1]認為手術者經驗不足與術后早期并發癥增加明顯相關，因此要特別加強對初學者的術前操作培訓，熟練掌握輸尿管鏡手術操作技巧，同時加強手術中的指導，警惕和防止輸尿管鏡手術并發癥的發生。

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[3] 王永傳,夏術階,孫曉文,等.逆行輸尿管鏡手術常見并發癥及防治策略[J].現代泌尿外科雜志,2011,16(1):18-20.

[4] 潘兆君,黃偉佳,黃興成,等.硬性輸尿管鏡術中入鏡困難的處理[J].嶺南現代臨床外科,2006,6(3):223-224.

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[6] 王大偉,魯軍,夏術階,等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療肉芽包裹輸尿管結石[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2)2:91-93.

[7] 舒向暉,龔百生,鄒建華,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發癥分析[J].現代泌尿外科雜志,2009,14(1):47-49.