醫案3則有感

李曉蓮

(山西省隰縣婦幼保健計劃生育服務中心，山西 臨汾 041300)

1 梅核氣

患者，女，40歲，2016年12月5日就診。主訴：自覺咽干，咽中如有物咽之不下，咯之不出10余日。曾就診于某醫院，診斷為慢性咽炎，給予阿莫西林膠囊、清喉利咽顆粒口服4 d，無效。現飲食、睡眠皆可，舌尖略紅，苔淡白，脈弦滑。中醫診斷為梅核氣(屬郁證)，證屬氣滯痰郁。治療以疏肝理氣，化痰軟堅。方用半夏厚樸湯合柴胡疏肝散加減。處方：法半夏12 g，厚樸10 g，茯苓10 g，柴胡5 g，香附12 g，郁金10 g，陳皮10 g，瓜蔞10 g，桔梗10 g，夏枯草15 g，玄參10 g，3劑。水煎服，每日1劑，早晚各服1次。患者自訴服完第1劑即感咽部舒適，故服3劑后，按照原方又服2劑，服后即瘥。

體會：梅核氣大多病程較長，諸多同道言半夏厚樸湯治療梅核氣效果差，而此患者病程短，詢問患者近期生氣，故予半夏厚樸湯合柴胡疏肝散加減。半夏、厚樸、茯苓降逆化痰，柴胡、香附、郁金疏肝行氣解郁，陳皮理氣和中，瓜蔞寬胸理氣化痰，桔梗利咽祛痰、引藥上行，夏枯草、玄參清熱散結。全方用藥精專，故收效甚捷。

2 月經過少

患者，女，35歲，孕1產1，2014年4月10日就診。主訴：月經量少1年多，經期1 d，或點滴即凈，色暗紅，有血塊，伴乏力，腰膝酸軟，舌淡，脈細弱。詢問患者2年前月經正常，因備孕就診于某醫院調理身體，服20多劑湯劑，湯劑中含有大量阿膠，后又單服阿膠一段時間，患者隨后發現月經量逐漸減少，有時1 d或點滴即凈。中醫診斷為月經過少，證屬氣虛血瘀。治以補氣益腎，活血調經。方用補中益氣湯合血府逐瘀湯加減。處方：炙黃芪24 g，黨參片10 g，炒白術10 g，當歸10 g，陳皮10 g，川芎6 g，雞血藤18 g，香附10 g，川牛膝10 g，川續斷片10 g，炒山藥10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服，每于經前1周服藥。于2014年9月12日復診，自訴經前有時服3劑，有時服5劑，現經期3～5 d，經量正常，無任何不適，準備懷孕。詢問其丈夫精液常規正常，但工作壓力大，告知其丈夫口服五子衍宗丸。1年后，分娩一健康男嬰。

體會：筆者認為服阿膠應辨有無血瘀，月經量多少。阿膠養血止血，如無血瘀，且月經量多者可以服用。但現在的年輕人多缺乏鍛煉，生活不規律，又喜冷飲，大多數人月經有血瘀現象，服用阿膠后，會加重血瘀，導致經行不暢。此醫案即是此理。患者辨證為氣虛血瘀，方中炙黃芪、黨參、炒白術益氣健脾以資生化之源，當歸、雞血藤養血活血，川芎、香附理氣活血，牛膝、川續斷片、山藥有補腎之功，牛膝通利血脈、引血下行，陳皮和中，炙甘草調和諸藥。

3 不孕癥

患者，女，27歲，2013年9月3日就診。自訴婚后2年未避孕而未懷孕，月經周期40～60 d，經期5～6 d，色暗紅。丈夫精液常規正常。患者2年來常感疲勞乏力，腰酸，睡眠差，入睡困難，睡后易醒，飲冷不舒，舌淡苔白，脈沉弱。中醫診斷為原發性不孕、月經后期、不寐，證屬氣血不足兼腎虛。治以補氣養血溫腎。方用歸脾湯加減。處方：當歸10 g，炙黃芪30 g，炒白術10 g，黨參片10 g，茯苓10 g，炒酸棗仁(搗爛)18 g，遠志10 g，木香10 g，合歡皮10 g，炒山藥15 g，川續斷片10 g，杜仲10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大棗3枚為引。每日1劑，水煎服。二診：患者服上方10劑后，睡眠正常，故上方去炒酸棗仁、遠志、合歡皮、木香、山藥，加雞血藤15 g，香附10 g，炒小茴香8 g，菟絲子10 g，烏藥10 g。每日1劑，水煎服。每次于月經第25日開始服用，服用5劑。三診：服二診方15劑后，月經周期30～32 d，經期4～6 d，無其他不適，舌脈正常。2個月后成功懷孕。

體會：患者體形消瘦，長期飲食少。在母親去世后半年開始入睡困難，睡后易醒，持續1年余。證屬心脾兩虛，氣血不足兼腎虛，與不寐互為因果，形成惡性循環，繼而導致月經后期、不孕。所以首先治療不寐，給予歸脾湯加炒山藥、川續斷片、杜仲補腎，合歡皮安神解郁。睡眠正常后，再調經，加雞血藤行血補血，香附理氣調經，菟絲子、炒小茴香、烏藥溫腎祛寒理氣。全方藥證相合，標本兼治，故療效顯著。